糖尿病診斷和圍手術(shù)期處理課件

糖尿?。―M）診斷

和圍手術(shù)期處理祝根飛2022/12/3糖尿?。―M）診斷

1參考資料1.BYRONJ.HOOGWERF.Perioperativemanagementofdiabetesmellitus:Howshouldweactonthelimitedevidence?ClevelandClinicJournalofMrdicine73:S95-S99,2006.2.MiraLoh-Trivedi,DavidMRothenberg.PerioperativeManagementoftheDiabeticPatient.,Jul15,2009.3.NozariN,NozariN.ClinicalGuidelinesforPerioperativeManagementofDiabeticPatients.ShirazE-MedicalJournal,Vol.12,No.1,January2011.4.1999年WHO標準5.2010.11.20中國2型糖尿病防治指南6.2011.1.1美國糖尿病協(xié)會（ADA）糖尿病診療標準2022/12/3參考資料1.BYRONJ.HOOGWERF.Perio2一、糖尿病診斷分型二、糖尿病人圍手術(shù)期處理2022/12/3一、糖尿病診斷分型2022/12/13一、糖尿病診斷與分型1.世界衛(wèi)生組織（WHO)1999年標準2.中國2型糖尿病防治指南（2010.11.20蘇州）3、美國糖尿病學會（ADA）2011年標準2022/12/3一、糖尿病診斷與分型1.世界衛(wèi)生組織（WHO)1999年標準4什么人容易得糖尿病—高危人群糖尿病家族史年齡40歲以上肥胖，特別是腰圍或WHR增加者缺少運動多次妊娠及分娩，曾生產(chǎn)巨大胎兒有妊娠糖尿病史IGT及IFG者有高血壓、脂代謝紊亂或冠心病及其家族史2022/12/3什么人容易得糖尿病—高危人群糖尿病家族史2022/12/15一、糖尿病癥狀（典型：多飲、多尿和不明原因的體重下降）+三者之一1.任意時間靜脈BG≥11.1mmol/l2.空腹（至少8小時未進食熱量）BG≥7.0mmol/l3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），2hPG水平≥11.1mmol/l二、無糖尿病癥狀另日重測BG≥11.1mmol/l2022/12/3診斷2022/12/1診斷62022/12/32022/12/17分型一、臨床階段2022/12/3（mmol/L）空腹OGTT2小時正常血糖<6.1<7.8空腹血糖受損6.1≤<7.0<7.8糖耐量減退<7.07.8≤<11.1糖尿病≥7.0≥11.1二、病因分型1型糖尿病：免疫介導、特發(fā)性2型糖尿病其他特殊類型(8種)：B細胞功能遺傳性缺陷、胰島素作用遺傳性缺陷…….妊娠期糖尿病分型一、臨床階段2022/12/1（mmol/L）空腹OGT8二、糖尿病人圍手術(shù)期處理1、流行病學2、糖尿病與外科2、圍手術(shù)期處理2022/12/3二、糖尿病人圍手術(shù)期處理1、流行病學2022/12/19流行病學（1）美國：8%為DM，其中25%(2%)直到出現(xiàn)并發(fā)癥才去就診；住院患者12-25%為DM。（2）中國20歲以上DM為9.7%，糖尿病前期為15.5%，60.7%DM未被診斷；DM90%為2型，5%為1型，其他5%。2022/12/3流行病學（1）美國：2022/12/110糖尿病與外科一、相關(guān)率：15-20%外科病人為DM.糖尿病的一些并發(fā)癥需要外科某些疾病或手術(shù)可能誘發(fā)糖尿?。骸毙孕募」Ｋ馈⒛X血管意外、嚴重外傷、大手術(shù)2022/12/3糖尿病與外科一、相關(guān)率：2022/12/1112、麻醉和手術(shù)對糖尿病的影響大手術(shù)可使非糖尿病病人血糖增高麻醉和手術(shù)可使原有代謝紊亂惡化麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重手術(shù)復(fù)雜性增加住院期延長、死亡率高2022/12/32、麻醉和手術(shù)對糖尿病的影響大手術(shù)可使非糖尿病病人血糖增高2123、糖尿病對手術(shù)的影響(1)糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒--腹痛、血WBC、N升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療(2)糖尿病增加手術(shù)死亡率手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍,尤其在老年、病程長、血糖控制不佳者麻醉意外增加組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）

——白細胞吞噬功能降低2022/12/33、糖尿病對手術(shù)的影響(1)糖尿病增加誤診2022/12/113（3）微血管病變腎臟病變→腎功能不全神經(jīng)病變→胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等（4）大血管病變心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心性猝死等腦血管病變→暫時性腦缺血、腦梗死、腦出血等周圍血管病變→動脈栓塞、深部靜脈栓塞等（5）營養(yǎng)代謝失衡應(yīng)激時代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。——糖尿病患者缺乏糖原儲備，易導致能量供給不足2022/12/3（3）微血管病變2022/12/114圍手術(shù)期處理一、術(shù)前二、術(shù)中三、術(shù)后2022/12/3圍手術(shù)期處理一、術(shù)前2022/12/115一、術(shù)前1、風險評估（1）心血管糖尿病性心臟病的臨床表現(xiàn)不典型，約1/3以上的病人發(fā)生無痛性心?！聊墓谛牟?/p>

風險因素：脂質(zhì)代謝異常、高血壓沉默的心肌病——在無明顯冠狀血管病時發(fā)生充血性心力衰竭

可疑癥狀：自主神經(jīng)病變（神經(jīng)病變、低血壓、胃癱）2022/12/3一、術(shù)前1、風險評估2022/12/116（2）高血壓糖尿病患者高血壓患病率為20~40%伴高血壓增加麻醉風險增加發(fā)生術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風險增加處理難度（3）腎病糖尿病腎病發(fā)生率高：Ⅰ型約為35%～50%，Ⅱ型約20%左右增加麻醉風險增加術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風險增加處理難度檢查尿蛋白,腎功能2022/12/3（2）高血壓2022/12/117（4）自主神經(jīng)病變自主病變涉及各系統(tǒng)容易漏診和誤診可致猝死增加麻醉風險增加發(fā)生術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風險（5）感染潛在嚴重感染術(shù)后容易發(fā)生感染術(shù)前積極處理已知的感染（6）創(chuàng)傷不愈血糖控制差,營養(yǎng)不良者,肥胖者2022/12/3（4）自主神經(jīng)病變2022/12/1182、飲食（1）總能量：

消瘦(BMI<18.5):30*4.18kJ/kg;正常(BMI為18．5-23.9):20～25*4.18kJ/kg;肥胖(BMI≥24):15*4.18kJ/kg（2）脂肪：

供能≤總能量30%37.66kJ/g脂肪

飽和脂肪酸/反式脂肪酸(動物脂肪:豬牛羊油、奶油):≤總能量10%

不飽和脂肪酸(降低膽固醇)(植物油脂:芝麻、花生、菜籽油):≤總能量20%

膽固醇(蛋黃,動物腦,墨斗魚(烏賊),蟹黃,蟹膏,肝腎等):＜300mg/天2022/12/32、飲食（1）總能量：2022/12/119(3)碳水化合物供能：占總能量50-60%;16.74kJ/g糖

低血糖指數(shù)食物：面條、通心粉、黑米粥、大麥粥、玉米面粥、玉米糝粥、粉條、藕粉、魔芋、豆腐及豆類食物、牛奶及奶制品適量攝入糖醇（將糖分子上的醛基或酮基還原成羥基而成糖醇）和非營養(yǎng)性甜味劑(NutraSweet(阿斯巴特)、SweetOne(AK糖)、Splenda(蔗糖素)和Sweet’NLow(糖精))三餐定時(4)蛋白質(zhì)供能：10-15%16.74kJ/g蛋白增加胰島素分泌反應(yīng)2022/12/3中大型手術(shù)進行術(shù)前禁食(3)碳水化合物2022/12/1中大型手術(shù)進行術(shù)前禁食203、血糖控制（1）監(jiān)測方法：測四點血糖和測七點血糖（2）手術(shù)類別小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.5～1小時完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術(shù)中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù)（3）血糖控制水平擇期手術(shù)：空腹6～8mmol/L，空腹8～11mmol/L急診手術(shù)：有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生命體征穩(wěn)定最好控制在14mmol/L以下再施行手術(shù)誘因不能去除致血糖難以控制者，于術(shù)中應(yīng)用胰島素和密切監(jiān)測血糖直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能）更需密切監(jiān)測血糖2022/12/33、血糖控制（1）監(jiān)測方法：測四點血糖和測七點血糖2022/21（3）藥物使用原口服降糖藥不需變更者2型糖尿病病人病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在8.3mmol/L以下手術(shù)類別為小型手術(shù)*處理a.術(shù)前3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲）b.改用短效或中效的口服降糖藥c.術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量2022/12/3（3）藥物使用2022/12/12223GlucoseAdiposetissueIntestinesLiverSulphonylureasandmeglitinides1Metformin1MusclePancreasInsulina-glucosidaseinhibitors1Thiazolidinediones4DPP-4inhibitors2DPP-4GLP-1GLP-1agonists31AdaptedfromKrentzAandBaileyC.Drugs2005;65:358–411.2AhrenB.ExpertOpinEmergDrugs2008;3:593–607.3ToddJF,

etal.

DiabetMed2007;24:223–232.4NattrassM,etal.

BaillieresBestPractResClinEndocrinolMetab1999;13:309–329.5JabbourSandGoldsteinB.IntJClinPract2008;62:1279–1284.

Primarysitesofactionofanti-diabeticagentsSodiumglucosetransporter-2inhibitors5

dapagliflozin,sergliflozinKidney23GlucoseAdiposetissueIntesti23需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病，病程長，病情重，有急、慢性并發(fā)癥空腹血糖在8.3mmol/L以上手術(shù)類別為中、大型手術(shù)*處理原口服降糖藥者?？诜堤撬幐囊葝u素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療a．胰島素泵b．短效胰島素三餐前，中效胰島素睡前c．根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量2022/12/3需要用胰島素者2022/12/124附：胰島素一、分類1.短效：胰島素(豬)、單峰中性胰島素(豬)、諾和靈R(人)、優(yōu)必林-常規(guī)(人)(R)2.中效：中性精蛋白鋅胰島素(豬或牛)(NPH)、諾和靈N(人)、單峰中效胰島素(豬)、優(yōu)必林-中效(人)3.長效：精蛋白鋅胰島素(豬)(PZI)、特慢胰島素鋅懸液(豬或牛)、單峰PZI(豬)、諾和靈UL(人)4.預(yù)混：短效占30%(諾和靈30R、優(yōu)必林70/30)、短效占50%(諾和靈50R)2022/12/3附：胰島素一、分類2022/12/1252022/12/3開始高峰持續(xù)給藥時間諾和靈R0.5h1-3h6-8h餐前30min諾和靈N1.5h4-12h18-24h睡前用法：0.2U/kg/次早餐前>晚餐前>午餐前

每次調(diào)整1-4U2022/12/1開始高峰持續(xù)給藥時間諾和靈R0.5h1-326二、術(shù)中（一）原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥，術(shù)后監(jiān)測血糖（二）需要用胰島素者小型手術(shù)：當日術(shù)前短效胰島素1/3~2/3劑量(皮下注射)中、大型手術(shù)：a.根據(jù)血糖情況：葡萄糖ivgtt，并靜脈給短效胰島素b.血糖宜控制在7～11mmol/L，不宜<3.0或>14.0mmol/Lc.胰島素泵（有條件可應(yīng)用），僅給基礎(chǔ)量，但需根據(jù)血糖監(jiān)測臨時追加d.術(shù)中血糖監(jiān)測每2小時1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等每小時一次2022/12/3二、術(shù)中（一）原口服降糖藥不需變更者2022/12/127三、術(shù)后處理（一）小型手術(shù)監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小時血糖8～11mmol/L調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素2022/12/3三、術(shù)后處理（一）小型手術(shù)2022/12/128（二）中、大型手術(shù)1．監(jiān)測指標血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當天約每2～4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護血糖控制（后述）2．糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）2022/12/3（二）中、大型手術(shù)2022/12/129全腸外營養(yǎng)（TPN）血糖控制在7-11mmol/L，按照4g糖∶1U胰島素每3～4小時監(jiān)測血糖1次，根據(jù)結(jié)果調(diào)整葡萄糖輸注速率為3.5—4.5g／(kg·d)，蛋白質(zhì)0.8-1.2g/(kg·d)，脂肪0.6-1.08/(kg·d)，相當于70kg病人每天攝人葡萄糖250-300g,蛋白質(zhì)56-84g及脂肪42-76g。進食后：改為皮下注射胰島素方法初始用量為術(shù)前的一半，根據(jù)BG調(diào)整劑量(空腹4～8mmol/L，空腹8～11mmol/L)出院前：請內(nèi)分泌科會診出院后：自測血糖（四點/七點），定期內(nèi)分泌科門診2022/12/3全腸外營養(yǎng)（TPN）2022/12/130附：低血糖一、定義：非糖尿病者≤2.8mmol/L，糖尿病者≤3.9mmol/L；二、誘因及措施胰島素或胰島素促分泌劑：從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎的調(diào)整劑量。未按時進食，或進食過少：患者應(yīng)定時定量進餐，如果進餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量，有可能誤餐時應(yīng)提前做好準備。運動量增加：運動前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入。酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒。低血糖反復(fù)發(fā)生者，應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療方案或適當調(diào)高血糖控制目標。三、診治流程2022/12/3附：低血糖一、定義：非糖尿病者≤2.8mmol/L，糖尿病者312022/12/32022/12/132腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-D）【商品名】瑞代【包裝】500ml/袋(500ml/瓶1000ml/袋）【成分】蛋白質(zhì)17g脂肪16g飽和脂肪酸2.5g必需脂肪酸9.5g碳水化合物60g糖17.5g膳食纖維7.5g鈉315mg鉀535mg氯化物320mg鈣300mg鎂100mg磷235mg鐵5mg鋅3.75mg銅0.5mg錳1mg碘化物50μg鉻25μg鉬50μg氟化物0.5mg硒18.75μg37.5μg維生素A0.3mg維生素D31.75μg維生素E3.75mg維生素K125μg維生素B10.5mg維生素B20.65mg煙酰胺4.5mg維生素B60.6mg維生素B121μg泛酸1.75mg生物素50μg葉酸50μg維生素C22.5mg膽堿100mg滲透壓320mosm/L能量1890KJ（450kcal）能量來源:53%-碳水化合物32%-脂肪15%-蛋白質(zhì)【適應(yīng)癥】適用于糖尿病患者，可為有以下癥狀的糖尿病患者提供全部腸內(nèi)營養(yǎng)：-咀嚼和吞咽障礙-食道梗阻-中風后意識喪失-惡病質(zhì)，厭食或疾病康復(fù)期-糖尿病合并營養(yǎng)不良也可用于其他糖尿病患者補充營養(yǎng)。【用法用量】通過管飼或口服使用1.以本品作為唯一營養(yǎng)來源的患者：推薦劑量為按體重一日30ml/kg，平均劑量為一日2000ml（1800kcal）。2.以本品補營養(yǎng)的患者：根據(jù)患者需要使用，推薦劑量為一日500ml（450kcal）。3.管飼給藥時，應(yīng)逐漸增加劑量，第一天的速度約為一小時20ml，以后逐日增加一小時20ml，最大滴速一小時125ml，通過重力或泵調(diào)整輸注速度2022/12/3腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-D）2022/12/133附：糖尿病急性并發(fā)癥一、糖尿病酮癥酸中毒1.定義:于胰島素不足和升糖激素不適當升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴重紊亂綜合征2.誘因:急性感染、胰島素不適當減量或突然中斷治療、飲食不當、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。3.表現(xiàn):高血糖、高血酮和代謝性酸中毒;多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重;呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）；4.診斷:對昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，要想到DKA的可能性。

如尿糖和酮體陽性伴血糖增高(16.7～33.3mmol/L)，血pH和/或二氧化碳結(jié)合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。5.治療：內(nèi)分泌科會診、胰島素、補液、糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒、去除誘因2022/12/3附：糖尿病急性并發(fā)癥一、糖尿病酮癥酸中毒2022/12/134二、高滲性高血糖狀態(tài)1.特征：嚴重高血糖而無明顯酮癥酸中毒，血漿滲透壓顯著升高、失水和意識障礙。2.診斷：①血糖≥33.3mmol/L；②有效血漿滲透壓≥320mOsm/L；③血清碳酸氫根≥15mmol/L，或動脈血pH≥7.30；④尿糖呈強陽性，而尿酮陰性或為弱陽性。3.治療:同前2022/12/3二、高滲性高血糖狀態(tài)2022/12/135三、乳酸性酸中毒體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導致高乳酸血癥，進一步出現(xiàn)血pH降低。發(fā)生率較低，但死亡率很高。伴有肝、腎功能不全，慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見于服用苯乙雙胍。臨床表現(xiàn)：疲乏無力、惡心、厭食或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等。大多數(shù)有服用雙胍類藥物史。實驗室檢查：明顯酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高。治療同前，必要時透析治療。2022/12/3三、乳酸性酸中毒2022/12/1362022/12/3謝謝大家！2022/12/1謝謝大家！37糖尿?。―M）診斷

和圍手術(shù)期處理祝根飛2022/12/3糖尿?。―M）診斷

38參考資料1.BYRONJ.HOOGWERF.Perioperativemanagementofdiabetesmellitus:Howshouldweactonthelimitedevidence?ClevelandClinicJournalofMrdicine73:S95-S99,2006.2.MiraLoh-Trivedi,DavidMRothenberg.PerioperativeManagementoftheDiabeticPatient.,Jul15,2009.3.NozariN,NozariN.ClinicalGuidelinesforPerioperativeManagementofDiabeticPatients.ShirazE-MedicalJournal,Vol.12,No.1,January2011.4.1999年WHO標準5.2010.11.20中國2型糖尿病防治指南6.2011.1.1美國糖尿病協(xié)會（ADA）糖尿病診療標準2022/12/3參考資料1.BYRONJ.HOOGWERF.Perio39一、糖尿病診斷分型二、糖尿病人圍手術(shù)期處理2022/12/3一、糖尿病診斷分型2022/12/140一、糖尿病診斷與分型1.世界衛(wèi)生組織（WHO)1999年標準2.中國2型糖尿病防治指南（2010.11.20蘇州）3、美國糖尿病學會（ADA）2011年標準2022/12/3一、糖尿病診斷與分型1.世界衛(wèi)生組織（WHO)1999年標準41什么人容易得糖尿病—高危人群糖尿病家族史年齡40歲以上肥胖，特別是腰圍或WHR增加者缺少運動多次妊娠及分娩，曾生產(chǎn)巨大胎兒有妊娠糖尿病史IGT及IFG者有高血壓、脂代謝紊亂或冠心病及其家族史2022/12/3什么人容易得糖尿病—高危人群糖尿病家族史2022/12/142一、糖尿病癥狀（典型：多飲、多尿和不明原因的體重下降）+三者之一1.任意時間靜脈BG≥11.1mmol/l2.空腹（至少8小時未進食熱量）BG≥7.0mmol/l3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），2hPG水平≥11.1mmol/l二、無糖尿病癥狀另日重測BG≥11.1mmol/l2022/12/3診斷2022/12/1診斷432022/12/32022/12/144分型一、臨床階段2022/12/3（mmol/L）空腹OGTT2小時正常血糖<6.1<7.8空腹血糖受損6.1≤<7.0<7.8糖耐量減退<7.07.8≤<11.1糖尿病≥7.0≥11.1二、病因分型1型糖尿?。好庖呓閷?、特發(fā)性2型糖尿病其他特殊類型(8種)：B細胞功能遺傳性缺陷、胰島素作用遺傳性缺陷…….妊娠期糖尿病分型一、臨床階段2022/12/1（mmol/L）空腹OGT45二、糖尿病人圍手術(shù)期處理1、流行病學2、糖尿病與外科2、圍手術(shù)期處理2022/12/3二、糖尿病人圍手術(shù)期處理1、流行病學2022/12/146流行病學（1）美國：8%為DM，其中25%(2%)直到出現(xiàn)并發(fā)癥才去就診；住院患者12-25%為DM。（2）中國20歲以上DM為9.7%，糖尿病前期為15.5%，60.7%DM未被診斷；DM90%為2型，5%為1型，其他5%。2022/12/3流行病學（1）美國：2022/12/147糖尿病與外科一、相關(guān)率：15-20%外科病人為DM.糖尿病的一些并發(fā)癥需要外科某些疾病或手術(shù)可能誘發(fā)糖尿?。骸毙孕募」Ｋ馈⒛X血管意外、嚴重外傷、大手術(shù)2022/12/3糖尿病與外科一、相關(guān)率：2022/12/1482、麻醉和手術(shù)對糖尿病的影響大手術(shù)可使非糖尿病病人血糖增高麻醉和手術(shù)可使原有代謝紊亂惡化麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重手術(shù)復(fù)雜性增加住院期延長、死亡率高2022/12/32、麻醉和手術(shù)對糖尿病的影響大手術(shù)可使非糖尿病病人血糖增高2493、糖尿病對手術(shù)的影響(1)糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒--腹痛、血WBC、N升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療(2)糖尿病增加手術(shù)死亡率手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍,尤其在老年、病程長、血糖控制不佳者麻醉意外增加組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）

——白細胞吞噬功能降低2022/12/33、糖尿病對手術(shù)的影響(1)糖尿病增加誤診2022/12/150（3）微血管病變腎臟病變→腎功能不全神經(jīng)病變→胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等（4）大血管病變心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心性猝死等腦血管病變→暫時性腦缺血、腦梗死、腦出血等周圍血管病變→動脈栓塞、深部靜脈栓塞等（5）營養(yǎng)代謝失衡應(yīng)激時代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生?！悄虿』颊呷狈μ窃瓋?，易導致能量供給不足2022/12/3（3）微血管病變2022/12/151圍手術(shù)期處理一、術(shù)前二、術(shù)中三、術(shù)后2022/12/3圍手術(shù)期處理一、術(shù)前2022/12/152一、術(shù)前1、風險評估（1）心血管糖尿病性心臟病的臨床表現(xiàn)不典型，約1/3以上的病人發(fā)生無痛性心?！聊墓谛牟?/p>

風險因素：脂質(zhì)代謝異常、高血壓沉默的心肌病——在無明顯冠狀血管病時發(fā)生充血性心力衰竭

可疑癥狀：自主神經(jīng)病變（神經(jīng)病變、低血壓、胃癱）2022/12/3一、術(shù)前1、風險評估2022/12/153（2）高血壓糖尿病患者高血壓患病率為20~40%伴高血壓增加麻醉風險增加發(fā)生術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風險增加處理難度（3）腎病糖尿病腎病發(fā)生率高：Ⅰ型約為35%～50%，Ⅱ型約20%左右增加麻醉風險增加術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風險增加處理難度檢查尿蛋白,腎功能2022/12/3（2）高血壓2022/12/154（4）自主神經(jīng)病變自主病變涉及各系統(tǒng)容易漏診和誤診可致猝死增加麻醉風險增加發(fā)生術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風險（5）感染潛在嚴重感染術(shù)后容易發(fā)生感染術(shù)前積極處理已知的感染（6）創(chuàng)傷不愈血糖控制差,營養(yǎng)不良者,肥胖者2022/12/3（4）自主神經(jīng)病變2022/12/1552、飲食（1）總能量：

消瘦(BMI<18.5):30*4.18kJ/kg;正常(BMI為18．5-23.9):20～25*4.18kJ/kg;肥胖(BMI≥24):15*4.18kJ/kg（2）脂肪：

供能≤總能量30%37.66kJ/g脂肪

飽和脂肪酸/反式脂肪酸(動物脂肪:豬牛羊油、奶油):≤總能量10%

不飽和脂肪酸(降低膽固醇)(植物油脂:芝麻、花生、菜籽油):≤總能量20%

膽固醇(蛋黃,動物腦,墨斗魚(烏賊),蟹黃,蟹膏,肝腎等):＜300mg/天2022/12/32、飲食（1）總能量：2022/12/156(3)碳水化合物供能：占總能量50-60%;16.74kJ/g糖

低血糖指數(shù)食物：面條、通心粉、黑米粥、大麥粥、玉米面粥、玉米糝粥、粉條、藕粉、魔芋、豆腐及豆類食物、牛奶及奶制品適量攝入糖醇（將糖分子上的醛基或酮基還原成羥基而成糖醇）和非營養(yǎng)性甜味劑(NutraSweet(阿斯巴特)、SweetOne(AK糖)、Splenda(蔗糖素)和Sweet’NLow(糖精))三餐定時(4)蛋白質(zhì)供能：10-15%16.74kJ/g蛋白增加胰島素分泌反應(yīng)2022/12/3中大型手術(shù)進行術(shù)前禁食(3)碳水化合物2022/12/1中大型手術(shù)進行術(shù)前禁食573、血糖控制（1）監(jiān)測方法：測四點血糖和測七點血糖（2）手術(shù)類別小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.5～1小時完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術(shù)中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù)（3）血糖控制水平擇期手術(shù)：空腹6～8mmol/L，空腹8～11mmol/L急診手術(shù)：有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生命體征穩(wěn)定最好控制在14mmol/L以下再施行手術(shù)誘因不能去除致血糖難以控制者，于術(shù)中應(yīng)用胰島素和密切監(jiān)測血糖直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能）更需密切監(jiān)測血糖2022/12/33、血糖控制（1）監(jiān)測方法：測四點血糖和測七點血糖2022/58（3）藥物使用原口服降糖藥不需變更者2型糖尿病病人病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在8.3mmol/L以下手術(shù)類別為小型手術(shù)*處理a.術(shù)前3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲）b.改用短效或中效的口服降糖藥c.術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量2022/12/3（3）藥物使用2022/12/15960GlucoseAdiposetissueIntestinesLiverSulphonylureasandmeglitinides1Metformin1MusclePancreasInsulina-glucosidaseinhibitors1Thiazolidinediones4DPP-4inhibitors2DPP-4GLP-1GLP-1agonists31AdaptedfromKrentzAandBaileyC.Drugs2005;65:358–411.2AhrenB.ExpertOpinEmergDrugs2008;3:593–607.3ToddJF,

etal.

DiabetMed2007;24:223–232.4NattrassM,etal.

BaillieresBestPractResClinEndocrinolMetab1999;13:309–329.5JabbourSandGoldsteinB.IntJClinPract2008;62:1279–1284.

Primarysitesofactionofanti-diabeticagentsSodiumglucosetransporter-2inhibitors5

dapagliflozin,sergliflozinKidney23GlucoseAdiposetissueIntesti60需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病，病程長，病情重，有急、慢性并發(fā)癥空腹血糖在8.3mmol/L以上手術(shù)類別為中、大型手術(shù)*處理原口服降糖藥者?？诜堤撬幐囊葝u素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療a．胰島素泵b．短效胰島素三餐前，中效胰島素睡前c．根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量2022/12/3需要用胰島素者2022/12/161附：胰島素一、分類1.短效：胰島素(豬)、單峰中性胰島素(豬)、諾和靈R(人)、優(yōu)必林-常規(guī)(人)(R)2.中效：中性精蛋白鋅胰島素(豬或牛)(NPH)、諾和靈N(人)、單峰中效胰島素(豬)、優(yōu)必林-中效(人)3.長效：精蛋白鋅胰島素(豬)(PZI)、特慢胰島素鋅懸液(豬或牛)、單峰PZI(豬)、諾和靈UL(人)4.預(yù)混：短效占30%(諾和靈30R、優(yōu)必林70/30)、短效占50%(諾和靈50R)2022/12/3附：胰島素一、分類2022/12/1622022/12/3開始高峰持續(xù)給藥時間諾和靈R0.5h1-3h6-8h餐前30min諾和靈N1.5h4-12h18-24h睡前用法：0.2U/kg/次早餐前>晚餐前>午餐前

每次調(diào)整1-4U2022/12/1開始高峰持續(xù)給藥時間諾和靈R0.5h1-363二、術(shù)中（一）原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥，術(shù)后監(jiān)測血糖（二）需要用胰島素者小型手術(shù)：當日術(shù)前短效胰島素1/3~2/3劑量(皮下注射)中、大型手術(shù)：a.根據(jù)血糖情況：葡萄糖ivgtt，并靜脈給短效胰島素b.血糖宜控制在7～11mmol/L，不宜<3.0或>14.0mmol/Lc.胰島素泵（有條件可應(yīng)用），僅給基礎(chǔ)量，但需根據(jù)血糖監(jiān)測臨時追加d.術(shù)中血糖監(jiān)測每2小時1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等每小時一次2022/12/3二、術(shù)中（一）原口服降糖藥不需變更者2022/12/164三、術(shù)后處理（一）小型手術(shù)監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小時血糖8～11mmol/L調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素2022/12/3三、術(shù)后處理（一）小型手術(shù)2022/12/165（二）中、大型手術(shù)1．監(jiān)測指標血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當天約每2～4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護血糖控制（后述）2．糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）2022/12/3（二）中、大型手術(shù)2022/12/166全腸外營養(yǎng)（TPN）血糖控制在7-11mmol/L，按照4g糖∶1U胰島素每3～4小時監(jiān)測血糖1次，根據(jù)結(jié)果調(diào)整葡萄糖輸注速率為3.5—4.5g／(kg·d)，蛋白質(zhì)0.8-1.2g/(kg·d)，脂肪0.6-1.08/(kg·d)，相當于70kg病人每天攝人葡萄糖250-300g,蛋白質(zhì)56-84g及脂肪42-76g。進食后：改為皮下注射胰島素方法初始用量為術(shù)前的一半，根據(jù)BG調(diào)整劑量(空腹4～8mmol/L，空腹8～11mmol/L)出院前：請內(nèi)分泌科會診出院后：自測血糖（四點/七點），定期內(nèi)分泌科門診2022/12/3全腸外營養(yǎng)（TPN）2022/12/167附：低血糖一、定義：非糖尿病者≤2.8mmol/L，糖尿病者≤3.9mmol/L；二、誘因及措施胰島素或胰島素促分泌劑：從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎的調(diào)整劑量。未按時進食，或進食過少：患者應(yīng)定時定量進餐，如果進餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量，有可能誤餐時應(yīng)提前做好準備。運動量增加：運動前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入。酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒。低血糖反復(fù)發(fā)生者，應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療方案或適當調(diào)高血糖控制目標。三、診治流程2022/12/3附：低血糖一、定義：非糖尿病者≤2.8mmol/L，糖尿病者682022/12/32022/12/169腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-D）【商品名】瑞