病例討論匯報(bào)

2主主劉某，女性，62歲，因“發(fā)熱伴咳嗽促半日”就患無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)熱，伴咳少許質(zhì)粘黃痰，呼吸喘促明顯后患者神志不清，呼之不應(yīng) 現(xiàn)病T37.9℃，BP：100/50mmHg急予通暢氣道氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，血常規(guī) 予邦達(dá) 入院

（PSIMV）既往

體體檢T38.5℃，P：120次/分，R：40次/分脈滑入入血?dú)夥治觯篜H7.29，PCO2PO213.53KPa,BE-SaO297.2%。肌酐：130umol/L,尿素尿（-），鉀：3.46mmol/L，鈉168mmol/L，氯抗結(jié)核桿菌抗體（-CEA、CA125、NSE、SCC、CA211：正BNP：正常胸片： 癥總結(jié)臨床特點(diǎn)女性，62口 ，呼吸機(jī)輔助通肺部聽(tīng)診：兩肺呼吸音粗，可及散 ；雙下肢浮腫輔檢：WBC13.4×10^9/L，胸片： 癥7初中風(fēng)溫肺 熱內(nèi)盛西重膿毒癥（APACHEII23分）2性高血壓2危8重 臨 依主要標(biāo)準(zhǔn)：①需 性機(jī)械通②需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻率>30min合指(PaO2/FiO2)<250,③多肺葉受累,④意識(shí) ⑤尿毒癥（BUN>20mg/dL）⑥白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L）⑦血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復(fù)蘇符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)9體溫>38°C或＜WBC計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L或未成熟桿狀核細(xì)胞＞心率＞90次呼吸頻率＞20次/分orPaCO2＜具備兩項(xiàng)及以上，為膿毒癥膿毒癥發(fā)病機(jī)局部炎適度反 免疫反應(yīng)紊 凝血紊痊 嚴(yán)重膿毒癥、DIC、膿毒性休功 綜合膿毒癥中 依據(jù)和發(fā)病機(jī)呼吸道引起的膿毒癥屬于風(fēng)溫肺熱病范疇，其病因病機(jī)為痰、熱、毒互結(jié)，肺氣郁閉，肺失宣肅，氣機(jī)失于調(diào)暢。初步診療計(jì)

呼吸機(jī)輔助

痰熱

中醫(yī)治則清化熱毒，調(diào)暢氣機(jī)，升清降 方藥：升降散合白虎湯治僵蠶6g蟬蛻3g大黃12g姜黃石膏30g知母 *3每日1劑，濃煎2次取藥汁200ml，2次/日，鼻飼，早晚餐后半小時(shí)服用病情轉(zhuǎn)9月19日患者出現(xiàn)發(fā)熱，煩躁，口干，9月19日患者出現(xiàn)發(fā)熱，煩躁，口干，尿量減少，24小時(shí)尿量心電監(jiān)護(hù)示：T:38.3°C，HR116次/分，R25次/分BP95/60mmHg，SPO2查體：神清，急性面容，胸廓雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，兩肺可聞及濕羅音，心界正常，HR116次/分，律齊，雙下肢浮腫。舌質(zhì)紫暗，脈澀。急查輔檢肌酐：208umol/L,尿素氮：26.6mmol/L，鉀：3.89mmol/L，鈉164mmol/L，氯血糖超聲：腎、輸尿管未見(jiàn)明顯異常肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)，膽 該患者亟待解決的癥

傷引起的腎功能突然（48時(shí)以內(nèi)）增加≥50%（達(dá)到基線值的1.5），或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)超過(guò)6時(shí)

腎前性（容量不足少腎少（腎小球、腎小管、腎間質(zhì)

腎后性（梗阻長(zhǎng)時(shí)間腎缺血：腎 性腎小管壞死（功 質(zhì)性若若尿量增至40ml/h——腎前1h內(nèi)靜滴5%GS1000ml，觀察無(wú)明無(wú)明顯增多——急性腎小管

腎臟血流動(dòng)力學(xué)改膿毒

腎臟血流灌注的變凝血功能

腎臟非血流動(dòng)力學(xué)

炎癥因子瀑布樣效

致 功能衰竭的主要 免疫網(wǎng)絡(luò)

用——可能是膿毒癥急性腎損傷的

鑒 局部炎局部炎 功 綜合全身炎凝血紊免疫反應(yīng)紊痊 嚴(yán)重膿毒癥、DIC、膿毒性休 功 綜合嚴(yán)重膿毒癥中醫(yī)發(fā)修治以去瘀解治以去瘀解毒，透營(yíng)轉(zhuǎn)方取升降散合清營(yíng)湯升僵蠶6g蟬蛻3g 丹皮12g水牛角30g 風(fēng)溫肺熱病瘀毒內(nèi)阻每日1劑，每日1劑，濃煎2次取藥汁次/日，鼻飼，早晚餐后半小時(shí)用重急性腎損（RIFLE1級(jí)嚴(yán)重膿毒癥（APACHEII30分）2性高血壓2危2015膿毒癥指 ICU具體診療方病的控制病的控制液體重癥培養(yǎng)、G試驗(yàn)結(jié)果制定抗生2015膿毒癥指 ICU具體診療方血管收血管收縮藥，正性機(jī)械通氣及鎮(zhèn)痛、肌松腎臟替代治多巴胺（根據(jù)情況調(diào)整流速口插管呼吸機(jī)輔助腎臟替代治療（CRRT），緊急處理方2015膿毒癥指血制品的使糖皮質(zhì)激血糖其

ICU具體診療方白白蛋白霧化普米克令舒靜脈泵胰島素病情發(fā)局局部炎全身炎凝血紊免疫反應(yīng)凝血紊免疫反應(yīng)紊病情不再進(jìn)展，開(kāi)始逆痊 嚴(yán)重膿毒癥病情不再進(jìn)展，開(kāi)始逆 功 綜合PH7.42，PO215.41kpa，PCO21.8mmol/L，SaO2血常規(guī)肌酐：118umol/L,尿素氮：8.5mmol/L，鉀4.53mmol/L，鈉：137mmol/L，氯10月13日病例全程回顧與賞入院后患者體溫9.26白色念珠 10.2嗜麥芽假單胞 10.2熱帶念珠 10.12銅綠假單胞白細(xì)胞與抗生素應(yīng)用方CRRT機(jī)的應(yīng)9.19- 持續(xù)CRRT，CVVHDF模9.21- 間歇CRRT，CVVHDF模9.25-9.28利尿合劑，暫停CRRT， 脫機(jī)成功呼吸機(jī)的應(yīng)9.17- 有創(chuàng)機(jī)械通氣9.30- 間歇性脫機(jī)，SPONT模 自行排痰隨訪情況患者可以自理，時(shí)有咳嗽，痰量較少，無(wú)明顯胸悶及喘促。肺部聽(tīng)診：兩肺呼吸音清。復(fù)查血常規(guī)（-）。 正確把握膿毒癥患者機(jī)械通氣CRRT上機(jī)、脫機(jī)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)根據(jù)體溫、白細(xì)胞、患者臨床表現(xiàn)及時(shí)調(diào)整抗生素治療方案在菌譜培養(yǎng)結(jié)果出現(xiàn)之前根據(jù)經(jīng)驗(yàn)抗 治療。急性腎損傷注意利尿合劑的使用，促進(jìn)患者及早進(jìn)入多尿期 患者入院后考慮社區(qū)獲得性未行心臟超聲檢查，氣管插早期未能培養(yǎng)出細(xì)菌，痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)效率低，時(shí)間長(zhǎng)，可以考慮支氣管肺泡技術(shù)，局部應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素，并取得標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。進(jìn)展：《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治指“三期七候證要點(diǎn)恢恢復(fù)氣虛陽(yáng)傷，邪熱內(nèi)阻極氣陰耗竭內(nèi)閉外脫初毒熱內(nèi)盛瘀毒內(nèi)阻膿毒癥治法的研活血化 中藥912

（升降散 療大承氣顆

郭琦,黎毅敏,農(nóng)凌波.等.重 性休克 治療[J].中 醫(yī)學(xué)雜志,2009,18(03):286-馬朋林.認(rèn)識(shí) 醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(37)：1015-LevyMM,FinkMP,MarshallJC,etal.2001 /ATS/SISinternationalsepsisdefinitionsconference[J].CritCareMed,2003,31(04):1250-DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.SurvivingSepsis n:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock,2012[J].IntensiveCareMed,2013，39(02):165-228.