冠心病案例課件

冠心病案例分析

心內(nèi)心胸外科PBL聯(lián)合CBL教學法

主題開始--準備階段--收集資料—小組討論

--過程控制—匯總講解

漸進式探索問題的方式

世界眾醫(yī)學院校廣泛采用

problembasedlearningYOURSITEHERE患者，男性，72歲，勞累性胸痛2年，加重1個月入院。患者主訴心前區(qū)疼痛，呈絞榨樣，起初常在勞累后發(fā)作，休息或舌下含服硝酸甘油后3～5min疼痛逐漸緩解。近1個月來疼痛發(fā)作次數(shù)增多，與勞累無明顯關(guān)系，休息或舌下含服硝酸甘油后疼痛能緩解，但所需時間延長。病史資料YOURSITEHERE輔助檢查：實驗室檢查示空腹血糖5.2mmol/L總膽固醇：6.5mmol/L心電圖示：竇性心律，ST段壓低，呈缺血性改變病史資料YOURSITEHERE既往史：既往有高血壓史3年吸煙200支/年有高血壓、糖尿病、冠心病家族史病史資料YOURSITEHERE入院診斷：①冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅲ級②高血壓3級（極高危組）冠狀動脈造影結(jié)果提示：冠狀動脈前降支兩處狹窄，狹窄程度75%，后降支中段狹窄80%。病史資料YOURSITEHERE病史資料手術(shù)：在全麻體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)（左內(nèi)乳動脈—前降支，升主動脈根部—大隱靜脈—后降支）術(shù)后入ICU監(jiān)護術(shù)后血糖15.2mmol/L

（重組人胰島素）當晚20:00（術(shù)后7小時）拔除氣管插管術(shù)后患者突發(fā)快速房顫，急查血鉀，血鉀：3.2mmol/L，靜脈補充10%氯化鉀20ml+NS20ml微泵，鹽酸胺碘酮微泵。YOURSITEHERE討論1、冠心病的五大臨床類型？2、該患者的冠心病屬于哪一型？主要臨床表現(xiàn)是什么？3、引起心絞痛的原因是什么？4、冠脈搭橋的材料從何而來？各材料的優(yōu)缺點？5、取左下肢大隱靜脈做這位患者的后降支的血管橋，術(shù)后該如何護理患肢？6、患者曾發(fā)生快速房顫，心率達160次/min，術(shù)后心律失常的發(fā)生可能與哪些因素有關(guān)？7、該患者術(shù)后出現(xiàn)高血糖的原因是什么？該如何管理？8、該患者術(shù)后血壓的管理？9、術(shù)后為什么需要抗凝？抗凝的方法？10、如何做好該患者的出院指導？YOURSITEHERE冠狀動脈YOURSITEHERE冠心病的五大臨床類型WHO將冠心病分為以下五型：

隱匿型冠心病

心絞痛型冠心病

心肌梗死（壞死）型冠心病心力衰竭和心律失常型冠心病猝死型冠心病YOURSITEHERE冠心病的五大臨床類型隱匿型冠心?。汉芏嗖∪擞袕V泛的冠狀動脈阻塞卻沒有感到過心絞痛。心絞痛型冠心?。罕憩F(xiàn)為胸骨后的壓榨感，悶脹感，持續(xù)3到5分鐘。心肌梗死型冠心?。汗Ｈl(fā)生前約一周常有前兆，如靜息和輕微活動時發(fā)作心絞痛。心力衰竭和心律失常型冠心病：可能原有心絞痛，后逐漸減少到消失，卻出現(xiàn)心衰。主要表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭、心律失常。猝死型冠心?。菏窃诠谛牟〖毙园Y狀出現(xiàn)以后6小時內(nèi)發(fā)生心臟驟停所致。YOURSITEHERE該患者的冠心病屬于哪一型？

該患者的冠心病屬于心絞痛型冠心病YOURSITEHERE主要臨床表現(xiàn)是什么？為胸骨后的壓榨感，悶脹感，伴隨明顯的焦慮，持續(xù)3到5分鐘，常發(fā)散到左側(cè)臂部，肩部，下頜，咽喉部，背部，也可放射到右臂。有時可累及這些部位而不影響胸骨后區(qū)。在用力、情緒激動、受寒、飽餐等增加心肌耗氧情況下發(fā)作的稱為勞力性心絞痛，休息和含化硝酸甘油緩解。有時候心絞痛不典型，可表現(xiàn)為氣緊，暈厥，虛弱，噯氣，尤其在老年人。

YOURSITEHERE為何硝酸甘油片需舌下含服？舌下含化

這是因為藥物直接通過舌下毛細血管吸收入血，避開了首過消除

（即從胃腸道吸收的藥物先通過肝臟代謝，使進入全身血循環(huán)的有效藥物量明顯減少）以達到吸收較完全且速度快的特點。YOURSITEHERE引起心絞痛的原因是什么？心絞痛是一種因冠狀動脈供血不足，心肌急劇、暫時缺血、缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛和胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。發(fā)生心絞痛最基本的原因是冠狀動脈粥樣硬化引起供應(yīng)心肌血液的動脈大血管管腔狹窄和痙攣。粥樣斑塊YOURSITEHERE引起心絞痛的原因研究發(fā)現(xiàn)當冠狀動脈有病變時，導致管腔狹窄，限制了增加血流的通過。由于在基礎(chǔ)條件下，遠端動脈已形成了代償性擴張，當體力活動或情緒激動、飽餐等使心臟負荷及耗氧增加時，不能進一步擴張，以致出現(xiàn)心肌供血不足，引起心絞痛發(fā)作。YOURSITEHERE冠脈搭橋的材料從何而來？CABG材料主要有以下幾種來源：（1）靜脈：雙下肢大隱靜脈，或雙上肢前臂的靜脈。（2）動脈：最常用內(nèi)乳動脈，另外胃網(wǎng)膜右動脈、橈動脈以及腹壁下動脈。（3）人工血管代用品：臨床上極少采用。YOURSITEHERE各材料的優(yōu)缺點？內(nèi)乳動脈是CABG的首先材料優(yōu)點：帶蒂的內(nèi)乳動脈能根據(jù)生理需要調(diào)節(jié)血流量；內(nèi)乳動脈內(nèi)皮能產(chǎn)生較多的前列腺素，前列腺素能擴張血管和抗血小板聚集；遠期通暢率高，10年通暢率約為90%；不需做近端吻合缺點:是壁薄、腔細、質(zhì)脆、易痙攣、易出血、長度有限，需要較高的吻合技術(shù)。YOURSITEHERE橈動脈作為血管橋優(yōu)點：遠期通暢率高，一年通暢率為90%，5年通暢率為84%。缺點:

取動脈時損傷相應(yīng)神經(jīng)導致患者術(shù)后感到拇指小范圍麻木。胃網(wǎng)膜動脈及腹壁下動脈

由于其更易痙攣等原因臨床應(yīng)用較少，中期和遠期通暢率不明確。YOURSITEHERE術(shù)后該如何護理患肢？術(shù)后用彈力繃帶自下而上均勻加壓包扎術(shù)側(cè)肢體24h，可抵消腿部組織增加的靜脈壓，以降低靜脈壓而促進靜脈血回流，觀察足背動脈波動和肢體溫度、顏色血運狀況，每4h按摩患肢1次，改善局部組織血供，促進側(cè)支靜脈回流。指導患者及早床上主動或被動運動，術(shù)后24小時根據(jù)病人病情鼓勵其下床活動，以加快靜脈血流速度減輕水腫，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。但站立時勿持續(xù)時間過久；根據(jù)病人耐受程度，逐漸進行肌肉運動。YOURSITEHERE早期下床活動YOURSITEHERE第一組該患者術(shù)后出現(xiàn)高血糖的原因是什么？該如何管理？該患者術(shù)后血壓的管理？術(shù)后為什么需要抗凝？抗凝的方法？YOURSITEHERE術(shù)后出現(xiàn)高血糖的原因是什么？在創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴重感染等應(yīng)激下，機體會發(fā)生一系列神經(jīng)內(nèi)分泌、臟器功能和代謝改變，胰島素反向調(diào)節(jié)激素，如促腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺等分泌過多，而胰島素分泌相對減少，促使脂肪和蛋白分解加強，肝臟糖異生增加，使血糖升高。嚴重應(yīng)激狀態(tài)下，細胞因子釋放增多，作為全身炎癥介質(zhì)，通過刺激胰島素反向調(diào)節(jié)激素的分泌和導致胰島素抵抗而產(chǎn)生高血糖效應(yīng)。高齡、長期臥床也會使機體對胰島素的敏感性下降，加重高血糖。治療過程中糖過多攝入及某些引起高血糖的藥物的應(yīng)用也會引起高血糖。YOURSITEHERE應(yīng)激是圍手術(shù)期血糖波動的主要因素循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長激素等）分解代謝增強、肝糖異生增多、脂肪分解加速血糖胰島素FFA、酮體、乳酸免疫功能異常細胞損傷/凋亡血管炎癥缺血/梗死組織破壞酸中毒延長住院時間、增加死亡率

ROSNF-kB

細胞因子及介質(zhì)感染擴散AGEs

循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長激素等）循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長激素等）YOURSITEHERE該如何管理？

術(shù)后控制血糖可以改善預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。有學者研究發(fā)現(xiàn)，不論病人有無糖尿病史，強化胰島素治療控制危重病人血糖于4.4～6.1mmol／L，能明顯降低病人的病死率和并發(fā)癥?；颊咝g(shù)前應(yīng)將空腹血糖控制在6.1mmol／L以下，可以降低術(shù)后高血糖的發(fā)生率。血糖一旦超過6.1mmol／L就應(yīng)給予胰島素治療，但是范圍過窄，臨床上操作性不強，且強化胰島素應(yīng)用過程中如不嚴密監(jiān)測血糖易發(fā)生低血糖，影響預(yù)后。故血糖控制在4.4～8mmol／L可減少并發(fā)癥和縮短病程。YOURSITEHERE術(shù)后血糖管理靜脈輸入胰島素的初始劑量和病人的病情和血糖水平有關(guān)，一般情況下，應(yīng)<O．1U/kg·h，待血糖達到理想水平后，胰島素的維持用量為1～2u／h。降糖治療開始后需密切監(jiān)測血糖的變化，防止發(fā)生低血糖，并密切監(jiān)測血鉀的變化。YOURSITEHERE患者術(shù)后血壓的管理？患者術(shù)前就有高血壓，術(shù)后血壓控制不易過低，血壓過低會導致冠狀動脈供血不足，影響橋血管血流，造成橋血管堵塞。術(shù)后血壓過高會導致橋血管破裂出血，因此術(shù)后血壓應(yīng)控制在130～140/80～90mmHg，保證腦等組織的灌注。YOURSITEHERE術(shù)后為什么需要抗凝？CABG術(shù)后橋血管再狹窄發(fā)展過程分為5個階段第一期為血栓形成期，發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)第二期為炎癥期，發(fā)生于術(shù)后1～7d第三期為平滑肌細胞增殖期，開始于術(shù)后l～3d。在術(shù)后7d～20d達到高峰，可持續(xù)l～2月第四期為細胞外基質(zhì)大量形成期，術(shù)后3個月有基質(zhì)形成，逐漸達高峰，并持續(xù)1～2年第五期為血管重塑期，細胞增生肥太、細胞外基質(zhì)聚積并纖維化，細胞重排，血管腔比例和幾何形狀改變。有實驗證明：橋血管手術(shù)損傷部位的多種炎癥介質(zhì)和凝血因子在損傷后的第一天即達到高峰，并持續(xù)3～7d。因此術(shù)后抗凝治療越早越好。且在術(shù)后一周以內(nèi)應(yīng)強化抗凝治療。YOURSITEHERE抗凝的方法？術(shù)前一周停用抗血小板藥物(拜阿司匹林和氯吡格雷)，低分子肝素鈣0.4ml皮下注射1/12h，且于術(shù)前12h停用1次。術(shù)后8小時給予抗凝治療，低分子肝素鈣0.4ml皮下注射1/12h，術(shù)后24h同時口服阿司匹林100mg/d，每天監(jiān)測凝血酶原時間，觀察有無牙齦出血及皮下淤血，有異常即使向醫(yī)生匯報。5d后停用低分子肝素鈣。YOURSITEHERE第二組如何做好該患者的出院指導？YOURSITEHERE

高血壓患者不按時服藥，血壓控制不穩(wěn)，導致血壓忽高忽低，而波動的血壓對血管的傷害要比持續(xù)高血壓對血管的傷害大得多，而且，血壓控制不穩(wěn)常引起頑固性高血壓。出院后隨身攜帶急救藥盒、疾病卡和聯(lián)系方式等，使患者萬一發(fā)病能得到及時救治如何做好該患者的出院指導？準確服藥的重要性，要求嚴格按醫(yī)囑按時按量準確服藥并指導家屬配合監(jiān)督。YOURSITEHERE

出現(xiàn)心絞痛癥狀時含服硝酸甘油片或硝酸異山梨酯（消心痛）如果再次發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)臥床休息，及時就診。如何做好該患者的出院指導？出現(xiàn)胸悶、氣促、心律不齊等不適及時就醫(yī)。YOURSITEHERE心絞痛發(fā)作時立刻舌下含服硝酸甘油，不能吞服，如藥物不易被溶解，可輕輕嚼碎后繼續(xù)含化。硝酸甘油見光易分解，隨身攜帶時應(yīng)放在棕色瓶中，半年更換一次，以防藥物受潮、變質(zhì)而失效。服藥后可能出現(xiàn)頭暈、頭脹、頭部跳動、顏面潮紅等反應(yīng)，這是藥物擴張腦膜和面部血管導致，繼續(xù)服藥數(shù)日后可自行消失。硝酸甘油有明顯的心動過緩，低血壓等副作用，應(yīng)注意觀察。長期服藥患者可產(chǎn)生藥物依賴性，突然停藥易引起撤藥綜合征，引發(fā)患者劇烈胸痛，甚至發(fā)生急性心肌梗死或猝死。硝酸甘油用藥指導YOURSITEHERE少食多餐低鹽膳食平衡戒煙戒酒少食多餐：患者偏胖，指導患者晚餐量要少，以減輕心臟負擔。患者有高血壓病史，每日攝鹽量應(yīng)少于2g

膳食要平衡，要進食低鈉、低脂清淡新鮮，易消化、富含足量維生素、纖維素、無機鹽和微量元素的食物戒煙少酒：吸煙可使心率加快，心肌耗氧量增加是心肌梗死和冠心病猝死的重要危險因素。