國基藥總論(13年)課件

《國家基本藥物處方集》

培訓大綱包頭市中心醫(yī)院藥檢科楊常敏2013-12-32012年版《國家基本藥物處方集》（化學藥品和生物制品）

（一）培訓目標

掌握藥物合理使用的基本原則和特殊患者用藥的注意事項。熟悉2012年版《國家基本藥物目錄》化學藥品和生物制品部分各類藥物及其各品種在藥理學、適應證，禁忌證，嚴重不良反應、藥物相互作用、臨床應用（包括用法、用量和注意事項），了解藥物的藥代動力學特點。2012年版《國家基本藥物處方集》

培訓大綱

掌握：2012年版《國家基本藥物目錄》化學藥品和生物制品部分的說明和《國家基本藥物處方集》（化學藥品和生物制品）的使用方法；藥物合理使用的基本原則和特殊患者用藥的注意事項；抗菌藥物臨床應用指導原則。

前言本書的主要、重要部分根據(jù)《國家基本藥物目錄（化學藥品和生物制品）》（2012年版）收載的藥物類別排列順序進行編寫分為25章：收載藥品品種共317種（2009版243種）中藥203種。注重臨床常見病、多發(fā)病、慢性病及重大疾病的銜接，覆蓋了19大類疾病，254個病種。增加了適用于老年婦女兒童科學診療、合理用藥的專項內(nèi)容。

《國家基本藥物處方集》

（化學藥品和生物制品）

2012年版

前言

說明

總論各論附錄中、英文索引新版處方集在總論中增加了兒童用藥的注意事項，強調(diào)兒童用藥的安全性；添加修訂【藥理作用】內(nèi)容，統(tǒng)一新增【藥代動力學】一欄；【用法用量】一欄中，對于缺少的用法用量，如小兒（新生兒）或特殊疾病的用法等內(nèi)容進行補充，以指導在必要時調(diào)整劑量。此外，處方集還吸納了最新醫(yī)學進展和大樣本循證醫(yī)學研究結(jié)論。客觀準確反映藥物不良反應。在新版臨床應用指南和處方集中，安全用藥和不良反應也是被強調(diào)的重點。

總論

合理使用藥物的概述藥品不良反應和藥品不良反應監(jiān)測藥物的體內(nèi)過程影響藥物作用的因素特殊人群的用藥肝腎功能不全的患者用藥等內(nèi)容1.抗微生物藥13.抗變態(tài)反應藥2.抗寄生蟲藥14.免疫系統(tǒng)用藥3.麻醉藥15.抗腫瘤藥4.解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕、抗痛風藥16.維生素礦物質(zhì)類藥5.神經(jīng)系統(tǒng)用藥17.調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥6.治療精神障礙藥18.解毒藥7.心血管系統(tǒng)用藥19.生物制品8.呼吸系統(tǒng)用藥20.診斷用藥9.消化系統(tǒng)用藥21.皮膚科用藥10.泌尿系統(tǒng)用藥22.眼科用藥11.血液系統(tǒng)用藥23.耳鼻喉科用藥12.激素及影響i內(nèi)分泌用藥24.婦產(chǎn)科用藥25.計劃生育用藥目錄總論

一、合理使用藥物概述合理使用藥物是藥物治療中的重要問題。世界衛(wèi)生組織對合理使用藥物的定義是：“患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑、劑量、給藥間隔時間和療程）；這些藥物必須質(zhì)量可靠、可獲得，而且可負擔得起（對患者和社會的費用最低）”。

（一）藥物的作用

（藥效學）

藥物的作用基本上可使機體器官組織原有生理生化功能水平增強（興奮作用：腎上腺素使心率提高）或降低（抑制作用：硝苯地平使血壓下降）。其原因就是因為藥物有一種能使改變集體功能的作用（藥物的作用）。如降壓藥具有降低血壓的作用。

進一步分析藥物產(chǎn)生作用的原理，稱為藥物作用機制。某些藥物在某種劑量時，只選擇性地影響某一個或幾個器官組織的功能，這是由于藥物對這些細胞組織具有較強的親和力，或是機體的不同器官組織對藥物敏感性有差異所致，這就是藥物作用的選擇性。如鈣通道阻滯藥對血管平滑肌的作用，利尿藥對腎小管的作用，青霉素對革蘭陽性菌的殺菌作用等。

（二）藥物的劑量、效價強度

以及治療指數(shù)和安全指數(shù)1.藥物的劑量“常用量”：通常治病時所需的量，符合大多數(shù)患者的用量。

“最大治療量”或“極量”：指超過這一劑量就可能出現(xiàn)中毒反應。

“中毒量”：會引起死亡的劑量即“致死量”。

各種劑量常常是一個范圍，可因年齡、對藥物的敏感性、個體差異等不同，劑量也有差別。醫(yī)生開寫處方時對于藥品的劑量必須準確無誤。

2.藥物的效價強度

指藥物的作用達到一定強度時所需的藥物劑量。同類藥物中各個藥物其達到同一效應強度所需的藥量越小，其在同類藥物中的效價強度越大。

效價強度(potency)：能引起等效反應的相對濃度或劑量。其數(shù)值越小則強度越大。（常用50％效應量）3.治療指數(shù)和安全指數(shù)半數(shù)有效量：ED50（50%effectivedose）能使半數(shù)個體可以出現(xiàn)某一效應的劑量。半數(shù)致死量：LD50（50%lethaldeath）可以引起半數(shù)動物死亡的劑量。

治療指數(shù)（therapeuticindex,TI）：表示藥物的安全性，其數(shù)值越大則越安全。雖然這是由動物實驗測得的數(shù)值，但仍有一定的參考意義。TI＝LD50ED

50SI=LD5

ED95

安全系數(shù)（5）注意藥物相互作用：因忽視藥物相互作用而盲目聯(lián)合用藥所引起的藥源事故亦時有報道。（6）注意藥物不良反應（7）全面深入地了解藥物的藥動學和藥效學特點，注意藥物的選擇（療效高、毒性低）和用法（合理的療程和合理的停藥（8）注意方便用藥：口服和外用給藥不僅方便，而且較肌肉和靜脈注射給藥安全性高。因此，除非病情需要，在一般情況下，凡能口服和外用給藥就不要肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射就不要靜脈給藥。（9）注意藥物經(jīng)濟學（pharmacoeconomi-cs）：藥物經(jīng)濟學就是研究人們對健康水平需求的無限性與國民經(jīng)濟及自然資源的有效性的矛盾問題。隨著人口老齡化的進展，醫(yī)藥費用亦急劇增長，因而嚴重影響國民經(jīng)濟的發(fā)展，這已成為人們面臨的嚴重社會問題。藥物經(jīng)濟學現(xiàn)已被國內(nèi)外列入合理用藥的范疇。簡而言之，就是用最低的醫(yī)藥費用保證用藥的有效性和安全性。二、藥品不良反應及藥品不良反應監(jiān)測

藥品不良反應（adversedrugreactions，簡稱ADR）系指合格的藥品在正常的使用方法和用量情況下（由于藥物或機體的原因）出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的反應。包括：首劑效應、副作用、毒性反應、撤藥反應、變態(tài)反應、后遺效應、繼發(fā)反應、耐藥性、藥物依賴性、特異質(zhì)反應、致畸、致突變和致癌作用等。藥物效應動力學（Pharmacodynamics）藥物代謝動力學（Pharmacokinetics）作用、作用機制吸收、分布、代謝、排泄

生物體（機體及病原體）藥物三、藥物的體內(nèi)過程

藥物經(jīng)給藥途徑進入機體后，在體內(nèi)的運動過程。一般可分為吸收、分布、代謝和排泄（ADME）給藥途徑：

口服、舌下、直腸、吸入、皮膚、皮下、肌肉、腹腔、靜脈注射。吸收速度：吸入舌下直腸肌肉皮下口服皮膚胃腸道給藥：最常用首關(guān)效應，首過效應（Firstpasseffect）：

是指藥物被吸收后未到達全身循環(huán)之前即被代謝的現(xiàn)象?？煞譃槿N：

①肝首過效應：口服藥物后即可發(fā)生，如果靜脈或舌下給藥則可避免。

②腸道首過效應。

③肺首過效應：極個別藥物，如氯仿等。2.藥物的分布和藥物與血漿蛋白的結(jié)合

（1）藥物的分布：藥物吸收后隨血流分布到全身或某一部位而發(fā)生作用。

藥物可分布于全身，也可選擇性地分布于某些甚至某個組織，其藥動學參數(shù)為表觀分布容積。藥物分布速度或分布量或選擇性與各組織血流量、膜的通透性和組織特性有關(guān)。例如血腦屏障（腦組織的毛細血管內(nèi)皮細胞緊密相連，不具多數(shù)組織毛細血管內(nèi)皮組織之間的小孔和吞飲小泡，其外表面幾乎全為星形膠質(zhì)細胞包圍形成屏障）可使藥物進入腦脊液受到限制。

（2）藥物與血漿蛋白的結(jié)合：

藥物在血中可與血漿蛋白結(jié)合，它可影響藥物在體內(nèi)的分布和藥物的作用，但這種結(jié)合是可逆的。藥物與血漿蛋白的結(jié)合率各不相同。兩個結(jié)合率均高的藥物合并應用時，可產(chǎn)生相互結(jié)合置換作用，因而使某一藥物的非結(jié)合者的血藥濃度增加，就有可能出現(xiàn)該藥的毒性反應。在合并用藥時要特別注意。

3.藥物的代謝

(生物轉(zhuǎn)化)——*藥物的化學結(jié)構(gòu)被機體改變。多數(shù)在肝臟被肝藥酶（P450）代謝。被代謝后一般為作用減弱或消失；但有些藥物經(jīng)代謝才產(chǎn)生活性（如降壓藥依那普利在體內(nèi)水解成“依那普利拉”而起作用。

某些藥物可使肝藥酶的活性增強（酶誘導藥）如苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平等。

某些藥物可使肝藥酶的活性降低（酶抑制藥）。

如咪唑類抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、異煙肼、西咪替丁等。

4.藥物的排泄：

體內(nèi)的原形藥物或其代謝產(chǎn)物最終通過排泄器官（腎）或分泌器官（汗腺）排出體外。排泄或分泌途徑主要通過腎排泄和膽汁分泌。半衰期是表示藥物排泄速度的藥動學參數(shù)，其數(shù)值越大表示排泄速度越慢。各種藥物的排泄途徑和速度各不相同，尤其是排泄速度與排泄器官的功能狀態(tài)有密切關(guān)系，應用主要經(jīng)腎排泄的藥物時應特別注意患者的腎功能。

藥物的排泄Excretion

指藥物的原形或其代謝產(chǎn)物通過排泄器官或分泌器官排出體外的過程。

腎排泄：膽汁排泄：其他途徑：四、影響藥物作用的因素

1.機體方面的因素（1）生理狀態(tài)：包括年齡、性別、營養(yǎng)狀態(tài)、精神狀態(tài)、遺傳因素。（2）病理狀態(tài)：疾病可影響機體對藥物的敏感性，也可能改變藥物的體內(nèi)過程，從而影響藥物的效應。其中包括肝腎功能、胃腸功能、免疫功能、神經(jīng)與精神狀態(tài)等。（3）耐受性：患者在連續(xù)用藥后出現(xiàn)藥效逐漸降低，需加大劑量才能達到原有藥效的現(xiàn)象，稱為耐受性。若短期內(nèi)連續(xù)用藥即產(chǎn)生上述現(xiàn)象，稱為快速耐受，一般停藥后可恢復敏感性。（4）個體差異：個體之間對同一藥物的反應可以有先天性的差異，稱為藥物作用的個體差異。

2.藥物方面的因素（1）藥物劑型和給藥途徑：不同劑型的藥物其吸收量或吸收速率不同，從而影響藥物作用的快慢和強弱。給藥途徑對藥效會產(chǎn)生明顯不同影響。如硫酸鎂口服產(chǎn)生導瀉和利膽作用，而注射給藥卻產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和降壓作用。不同給藥途徑可以影響藥物吸收的量和速度，吸收速度快慢比較如下：靜脈注射＞吸入＞肌內(nèi)注射＞皮下注射＞直腸黏膜＞口服＞皮膚。（2）藥物相互作用和聯(lián)合用藥：

藥物相互作用是指兩種或多種藥物同時或先后、經(jīng)相同或不同途徑給藥時，藥物之間在體內(nèi)相互影響，致使藥物原有的作用（包括療效與不良反應）發(fā)生增強或減弱的改變，甚或出現(xiàn)不應有的效應。藥物相互作用可因藥物的藥效學或藥動學的原因而產(chǎn)生藥物相互影響。

在藥物的藥效學方面的相互作用作用于同一部位的兩個藥物合用；或具有同一活性的兩個藥物合用。作用被增強或產(chǎn)生毒性反應。作用相反的兩個藥物合用。作用被減弱或消失。如異煙肼和乙胺丁醇合用不但能增強抗結(jié)核作用，而且乙胺丁醇還可以延緩異煙肼耐藥性的產(chǎn)生，因而增加藥物療效；但不合理的聯(lián)合用藥，如四環(huán)素和鈣劑等同時服用，可使四環(huán)素的吸收降低而影響其療效。

有利的相互作用，可利用如2級以上高血壓和高危的高血壓患者，常見的聯(lián)合用藥方案：（1）依那普利+尼群地平或硝苯地平）；（2）尼群地平+美托洛爾或阿替洛爾）；（3）尼群地平+吲達帕胺或氫氯噻嗪。不利的藥物相互作用，要避免

如降壓藥卡托普利與潴鉀利尿藥(螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛)同用可能引起血鉀過高。

3.藥物治療的依從性藥物治療的依從性是指患者對醫(yī)生開具的藥物應用的服從程度，也是藥物發(fā)揮療效的重要保證，不好的藥物依從性會導致疾病的急劇惡化甚至死亡，也增加了醫(yī)療監(jiān)護的費用。如需長期口服或反復應用的注射藥物（如胰島素）。影響藥物依從性的因素有：1.患者因素:

性別、年齡、職業(yè)、文化程度、心理素質(zhì)、社會地位、經(jīng)濟狀況及所患疾病種類。最常見的有老人因健忘而漏服，小兒因任性而拒服。2.藥物因素:

藥物的口味、復雜的治療方案和使用方法、用藥種類多和頻率高以及藥物的療效和藥物不良反應等。3.醫(yī)護因素：醫(yī)護人員對患者在用藥前未與患者進行有效溝通、發(fā)藥時交代不清或交代錯誤、對患者的用藥情況觀察不夠仔細和及時以及不良的服務態(tài)度等，均可導致藥物治療的不依從性。個體差異和基因多態(tài)性個體差異是指基本情況相同時，大多數(shù)病人對同一藥物的反應是相近的，但也有少數(shù)人會出現(xiàn)與多數(shù)人在性質(zhì)和數(shù)量上有顯著差異的反應，如高敏性反應、低敏性反應、特異質(zhì)反應。個體差異可因個體的先天（遺傳性）或后天（獲得性）因素對藥物的藥效學發(fā)生質(zhì)或量的改變。產(chǎn)生個體差異的原因是廣泛而復雜的，主要是藥物在體內(nèi)的過程存在差異，相同劑量的藥物在不同個體內(nèi)的血藥濃度不同，以致作用強度和持續(xù)時間有很大差異。故臨床上對作用強、安全范圍小的藥物，應根據(jù)病人情況及時調(diào)整劑量，實施給藥方案個體化。

基因多態(tài)性生物群體基因多態(tài)性現(xiàn)象十分普遍，其中，人類基因的結(jié)構(gòu)、表達和功能，研究比較深入。人類基因多態(tài)性既來源于基因組中重復序列拷貝數(shù)的不同，也來源于單拷貝序列的變異，以及雙等位基因的轉(zhuǎn)換或替換。按引起關(guān)注和研究的先后，通常分為3大類：DNA片段長度多態(tài)性、DNA重復序列多態(tài)性、單核苷酸多態(tài)性。致病基因的多態(tài)性使同一疾病的不同個體，在其體內(nèi)生物活性物質(zhì)的功能及效應出現(xiàn)差異，即疾病基因多態(tài)性影響藥物代謝的過程及清除率，導致治療反應性上懸殊，從而影響治療效果。基因多態(tài)性研究使得臨床醫(yī)生將有可能預斷，在同樣的致病條件下，不同的個體會出現(xiàn)什么樣的病理反應和臨床表現(xiàn)。按照基因多態(tài)性的特點用藥，將會使臨床治療符合個體化的要求（量體裁衣）。如高血壓的治療，將根據(jù)基因多態(tài)性的研究選擇更具針對性的藥物，調(diào)整其劑量，而不是不加選擇地使用ACEI、鈣拮抗劑或交感神經(jīng)受體阻斷劑。合并癥的防治也會更個體化，更具針對性。31基因組的多態(tài)性

非小細胞肺癌(NSCLC)患者40%～80%，有表皮生長因子受體(EGFR)過量，過量EGFR導致腫瘤細胞快速生長、轉(zhuǎn)移。選擇性表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑吉非替尼主要針對于腫瘤細胞過多的EGFR，而對不產(chǎn)生EGFR的正常細胞無作用，其療效對不同的肺癌者存在顯著性差異。2006年～2007年10月，中、日、新加坡等9個國家87個醫(yī)學中心啟動一項IPASS的循證醫(yī)學研究，比較臨床晚期非小細胞肺癌一線使用傳統(tǒng)化療和吉非替尼的效果。結(jié)果證實：某些具有表皮生長因子受體基因突變特征的患者最能從吉非替尼治療中獲益，而不具有這樣的特征的患者一線傳統(tǒng)化療藥獲益更多。由此可見,對肺癌患者用藥前應進行基因篩查！

五、特殊人群的用藥（一）兒童用藥在兒童不同階段有不同的生理生化功能特點，對藥物的吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化等過程和藥物敏感性均有影響。因此，兒科用藥并不是成人劑量的簡單縮減。1.兒童生長發(fā)育分期：（1）胎兒期8周～出生（40周）（2）新生兒期出生～4周（3）嬰兒期4周～1歲（4）幼兒期1～3歲（5）學齡期前（3歲～

6歲）（6）學齡期6歲到12～13歲（7）青春發(fā)育期第二性征開始出現(xiàn)到發(fā)育停止2.兒童解剖生理和病理特點

（1）解剖生理特點：嬰幼兒皮膚、粘膜嬌嫩，皮膚角質(zhì)化層薄，粘膜血管豐富，經(jīng)皮吸收藥物較成人快而多，用藥不當可因藥物吸收過量導致中毒，如阿托品遞延可產(chǎn)生嚴重全身反應：外用新霉素治療燙傷可發(fā)生嚴重的聽力減退；硼酸治療濕疹可引起嘔吐和腎功能損壞等不良反應等。又如嬰兒血腦屏障不完善，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對地西泮、麻醉劑、嗎啡類藥如可待因和哌替啶等特別敏感，易致呼吸中樞抑制；小兒新陳代謝旺盛，體液所占的比例較大，會對給藥后藥物分布容積及藥物效應強度產(chǎn)生影響，特別是對影響水鹽代謝或酸堿代謝的藥物敏感，如應用利尿藥后極易陳勝低鈉或低鉀血癥。再如新生兒肝腎功能嫉妒不成熟，尤其早產(chǎn)兒血漿蛋白親和力低、紅細胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）和谷胱甘肽還原酶，應用對乙酰氨基酚、磺胺類藥物，過量維生素K3等可引起高膽紅素血癥和核黃疸。（2）病理特點：小兒的皮膚黏膜嬌嫩，屏障功能差，免疫功能不如成人健全，易發(fā)生感染，且感染易擴散，甚至出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如新生兒局部皮膚的輕微感染，如臍炎不及時處理可能導致膿毒血癥的發(fā)生。兒童期易患疾病的種類、臨床表現(xiàn)與承認也有很大的不同，如先天性、遺傳性疾病和感染性疾病較承認多見，但心腦血管病及2型糖尿病等代謝性疾病較成人少。另外對同一致病因素的反應不同年齡段兒童的反應也有差異，胎齡小于35周、體重低于2500g的新生兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征；肺炎鏈球菌所致的肺部感染在嬰兒腸胃支氣管肺炎，而年長兒則發(fā)生大葉性肺炎等。（3）心里特點：一方面由于年幼兒童不具備語言表達能力或表達能力差，治療時應密切觀察藥物反應，及時調(diào)整治療方案和處理可能發(fā)生的藥物相關(guān)事件。另一方面兒童對于色彩鮮艷、形狀可愛、味感好的藥物更易接受，可據(jù)此特點制備適宜的制劑提高兒童用藥的依從性。

3.兒童藥代動力學特點

（1）吸收1）口服給藥：一方面新生兒、幼兒胃酸缺乏或過低，酸不穩(wěn)定的藥物，如青霉素類口服時吸收增強；弱酸性藥物如苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平等吸收減少。另一方面新生兒胃蠕動差，胃排空時間延長達6-8小時（6-8個月才接近成人水平），口服藥物吸收的量難以預料，因此大多數(shù)新生兒患者宜采用胃腸道外給藥。2）透皮給藥：新生兒、嬰幼兒的皮膚、粘膜面積相對較大，且皮膚角化層薄，藥物相對成人易透皮吸收，甚至可能出現(xiàn)中毒。另外藥物對局部皮膚的刺激導致炎癥機會增多。3）肌內(nèi)注射、皮下注射：由于小兒（學齡前兒童）臀部肌肉不發(fā)達、皮下脂肪少，以及局部血流量少，藥物吸收不佳；過多注射，藥物局部貯積、刺激，易造成局部繼發(fā)感染。4）直腸給藥：藥物從直腸下部吸收后，不經(jīng)肝腸直接進入體循環(huán)，保證了通過肝臟代謝的藥物的有效性；脂溶性的藥物在直腸易吸收，使用劑型為栓劑和部分灌腸劑。對于嘔吐的嬰兒和不愿口服用藥的幼兒適用直腸給藥。（2）分布：與成人比較，影響兒童藥物分布的主要因素有體液、組分、血漿蛋白。兒童體液占體重比例較成人大，水鹽轉(zhuǎn)換率快，易造成水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)失衡，直接影響藥物的吸收和代謝。而體脂肪與體重的比例低于成人，水溶性藥物的分布容積增大。兒童期血漿蛋白（特別是白蛋白）濃度較低，與藥物結(jié)合能力弱，使得血漿中游離藥物濃度增高。因此蛋白結(jié)合率高的藥物如苯妥英鈉、磺胺類、水楊酸鹽和地西泮應慎用于高膽紅素血癥患兒。此外嬰幼兒，尤其是新生兒血腦屏障不完善，一些藥物對血腦屏障的通透性增加。（3）代謝：兒童（尤其是小嬰兒）肝藥酶發(fā)育尚未成熟，酶的活性較低，對多數(shù)藥物的代謝能力較成人差。尤其是新生兒，應謹慎使用。足月新生兒體內(nèi)的細胞色素P450酶活性和NADPH-細胞色素C-還原酶的活性大約是成人的50％；體內(nèi)葡萄糖醛酸活性僅為成人的1％。新生兒體內(nèi)的高鐵血紅蛋白還原酶活性亦較低，某些有氧化作用的藥物可能引起高鐵血紅蛋白血癥，如磺胺、氯丙嗪等。

4.兒童用藥劑量從新生兒到青春期，不同年齡段兒童對同一藥物的用藥劑量差別很大，即使是同一年齡的兒童其發(fā)育水平也可能相差較大，因此兒童用藥劑量較成人更須準確。應按藥品說明書推薦的兒童劑量確定；如果藥品說明書中未提供兒童劑量，可參考國內(nèi)外相關(guān)診療指南或權(quán)威書籍。兒童用藥劑量具體計算方法如下：（1）按兒童體重計算：（見課件2）（2）按體表面積計算：（3）按兒童年齡計算：

5.兒童用藥注意事項（1）根據(jù)兒童疾病特點，合理選藥：兒科臨床常用的抗菌藥物與成人相同，診斷為細菌感染者，可用抗菌藥物；確診為病毒性感染（如麻疹、風疹、流感等），則應選用抗病毒藥物。需要注意：氨基糖苷類有耳、腎毒性，兒童應盡量避免應用。只在明確應用指征且又無其他毒性低藥物可供選時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應，有條件者應檢測血藥濃度，根據(jù)其結(jié)果個體化給藥。四環(huán)素類抗菌藥可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不用于8歲以下兒童。喹諾酮類抗菌藥對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良反應，該類藥物一般避免用于兒童，尤其是低年齡段兒童。（2）嚴格掌握用藥劑量，并根據(jù)具體情況進行調(diào)整：

藥物劑量應隨兒童年齡（日齡、月齡）及病情不同而不同，不可將兒童視為縮小的成人，按照成人劑量簡單縮減，而應根據(jù)兒童的主要生理特點和藥物在兒童體內(nèi)的代謝動力學特點，確定用藥劑量和用藥間隔。兒童期個體肝腎功能不完善，因此用藥時要關(guān)注患兒的肝腎功能，必要時調(diào)整用藥劑量。肝腎功能受損時用藥注意分別見附錄四。

（3）根據(jù)兒童不同時期特點，選擇合適的劑型和給藥途徑：盡量口服，以減少注射給藥給患兒帶來的不良刺激。嬰幼兒及不能吞咽藥片的兒童，最好選用液體制劑、顆粒劑。同時要注意到藥物光澤、形狀和味道對兒童依從性的特殊影響。注射給藥藥效發(fā)揮較口服快，對重癥、急癥或有嘔吐者多用。尤其是新生兒靜脈給藥可直接進入血液循環(huán)，對危重新生兒是較可靠的給藥途徑。透皮給藥安全、方便，但因制作工藝復雜，目前上市的藥品不多，需要注意的是新生兒長期大量透皮給藥可能發(fā)生中毒反應。

（4）密切觀察藥物治療反應：年幼兒童不具備語言表達能力或表達能力差，治療時應密切觀察藥物治療反應。

（二）老年人用藥

由于老年人在生理、心理等方面均處于衰退狀態(tài)，許多老年人同時患有多種疾病，通常為慢性病，需長期治療，因此用藥種類較多，容易出現(xiàn)藥物相互作用和藥物蓄積，藥物引起的不良反應也明顯增加。1.老年人的藥代動力學特點（1）吸收：老年人胃腸道功能降低，pH升高，酸性藥物吸收減少。胃排空時間延遲，小腸黏膜表面積減小。如阿司匹林、對乙酰氨基酚、復方磺胺甲唑等。維生素B1、維生素B6、維生素B12、維生素C、鐵劑、鈣劑等需要載體參與吸收的藥物則吸收減少。（2）分布：

脂肪和體重的比例逐漸增大。脂肪組織增加，總體液及非脂肪組織減少，使藥物表觀分布容積減小。加上心肌收縮無力，心血管灌注量減少，故影響藥物的分布。肝細胞合成白蛋白的能力降低，血漿白蛋白與藥物結(jié)合能力也降低，非結(jié)合型藥物濃度增高，藥物效應增強。。（3）代謝：

肝細胞和肝血流量下降，酶的合成減少，活性降低，藥物代謝減慢，半衰期明顯延長，容易受藥物損害。免疫功能低下，首關(guān)效應減低。如普萘洛爾可引起大腦供血不足出現(xiàn)頭暈、昏迷等癥狀；因此要注意減量，或延長間隔時間。（4）排泄：腎功僅為年輕人的一半。2.老年人的藥效學特點：

老年人機體器官功能老化，引起細胞與受體數(shù)量和反應性改變。1）神經(jīng)系統(tǒng)功能改變:

老年人腦血流量少、酶活性減弱或靶組織中受體數(shù)目和結(jié)合力改變、神經(jīng)遞質(zhì)代謝和功能變化，均可影響藥效，如巴比妥類藥物和地西泮易引起老年人精神錯亂和共濟失調(diào)。2）心血管系統(tǒng)功能改變：老年人心血管系統(tǒng)功能減退，壓力感受器的反射調(diào)節(jié)功能降低，心臟和自主神經(jīng)系統(tǒng)反應障礙，老年人心臟對兒茶酚胺的最大效應降低，對β-受體阻滯藥作用增強。對洋地黃類強心苷十分敏感。3）藥物的耐受性降低：老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)有些受體處于高敏狀態(tài)，小劑量即可引起治療作用，常規(guī)治療劑量可引起較強的藥理反應，出現(xiàn)耐受性降低現(xiàn)象。如老年人對抗驚厥藥、安定類、三環(huán)類抗抑郁藥等較敏感。4）藥物的依從性降低：老年人記憶力減退，對藥物了解不足，常常忽視按規(guī)定服藥的重要性，因此對藥物的依從性較差。

（三）妊娠期和哺乳期婦女用藥

（1）圍生期用藥：我國的規(guī)定把妊娠

28周至胎兒出生后7天這一段時間稱為圍生期。圍生期用藥不僅要考慮母體生理生化機能的變化特點，更要關(guān)注藥物對胎兒和新生兒的影響。（2）妊娠期用藥：妊娠期用藥對母親和胎兒均可能產(chǎn)生不良影響。1）對孕婦的不良影響:如給患腎盂腎炎的妊娠婦女靜脈滴注大劑量