高危胸痛的鑒別診斷

高危急性胸痛的鑒別診治莎車縣人民醫(yī)院急診科第1頁，共23頁。前言

急性胸痛是急診最常見的病癥之一，約占急診內(nèi)科的5%到20%，三級(jí)醫(yī)院約占20%到30%，急性胸痛病人有可能是預(yù)示著嚴(yán)重的不良預(yù)后，病因復(fù)雜，診斷難度大，漏診可能致命，國(guó)外報(bào)道胸痛的3%在急診診斷為非心源性胸痛，病人在30天內(nèi)發(fā)生惡性心源性事件，急性胸痛預(yù)后不良的疾病，往往有很強(qiáng)的時(shí)間依賴性。第2頁，共23頁。腹部疾病胸腔內(nèi)臟器病變胸廓和胸壁的疾病急性胸痛的原因胸廓和胸壁的疾病，胸廓肌肉勞損、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹等胸腔內(nèi)臟器病變，急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、心包炎、肺栓塞、胸膜炎等腹部疾病膽囊炎、胰腺炎等第3頁，共23頁。心絞痛急性非特異性心包炎急性心肌梗塞主動(dòng)脈夾層心血管系統(tǒng)疾病第4頁，共23頁。肺炎、肺癌肺栓塞張力性氣胸肺部疾病第5頁，共23頁。胸膜疾病胸膜炎

胸膜間皮瘤

肺癌累及胸膜第6頁，共23頁。

胸壁疾病胸膜疾病肋軟骨炎胸壁神經(jīng)疾病帶狀皰疹胸膜炎

胸膜間皮瘤

肺癌累及胸膜第7頁，共23頁。消化系統(tǒng)疾病胃食管反流疾病消化性潰瘍食道肌肉痙攣膽囊炎胰腺炎第8頁，共23頁。肌肉骨骼原因胸壁有許多骨骼、肌肉、肌腱、軟骨等，任何一成分扭傷、損傷均可導(dǎo)致疼痛精神原因焦慮抑郁，恐懼發(fā)作，可引起胸痛，可為鈍痛或尖銳痛癥狀，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天，常帶有氣短，不能深吸氣第9頁，共23頁。預(yù)后不良，可能致命的疾病不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死肺栓塞主動(dòng)脈夾層急性氣胸（張力性氣胸）第10頁，共23頁。診斷的思維程序第11頁，共23頁。1.疼痛的部位和放射2.疼痛的性質(zhì)3.疼痛的誘發(fā)因素4.疼痛的時(shí)限5.疼痛的緩解因素6.疼痛的伴隨癥狀胸痛的詢問清單第12頁，共23頁。發(fā)病的年齡青少年心肌炎，青壯年多見胸膜炎肺炎，自發(fā)性氣胸、心肌炎。中老年，多見于冠心病、肺癌、主動(dòng)脈夾層、胸膜間皮瘤疼痛的位置心前區(qū)疼痛，心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、主動(dòng)脈夾層，胸骨后疼痛，多見于心絞痛，急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、縱膈疾病、食道疾病第13頁，共23頁。疼痛的發(fā)生部位一側(cè)胸痛，肺炎、肺癌、胸膜炎、氣胸、膈下膿腫，后背痛，鑒于脊柱疾病、主動(dòng)脈夾層、膽囊炎。放射痛，見于心絞痛、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層疼痛的性質(zhì)持續(xù)疼痛，陣發(fā)性發(fā)作性疼痛，刀割樣，針刺樣銳痛，脹痛酸痛，壓榨樣疼痛第14頁，共23頁。發(fā)病的急緩程度疼痛的時(shí)間長(zhǎng)短驟然起病見于，主動(dòng)脈夾層、氣胸、胸外傷等，急性起病見于心肌梗死、肺栓塞、食管破裂，慢性起病見于胸膜炎、肺炎、肺癌、心肌炎、心包炎瞬間或15秒以內(nèi)，肌肉骨骼神經(jīng)性疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛，2到10分鐘，心絞痛，10-30分鐘，不穩(wěn)定性心絞痛，30分鐘以上或持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間，急性心肌梗死、心包炎、主動(dòng)脈夾層，帶狀皰疹、骨骼肌肉疼痛第15頁，共23頁。發(fā)病誘因及緩解因素勞累激動(dòng)，飲食誘發(fā)，多見于心絞痛、急性心肌梗死，與咳嗽和深呼吸相關(guān)，多見于胸膜、胸部肌肉及骨骼疾病，吞咽誘發(fā)，多見于食道縱膈疾病，運(yùn)動(dòng)后減輕，多見于心臟神經(jīng)官能癥，轉(zhuǎn)身疼痛加劇，多見脊神經(jīng)后根病變第16頁，共23頁。伴隨癥狀胸痛伴大汗、皮膚蒼白、血壓下降或休克，見于心肌梗死、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層破裂、動(dòng)脈瘤破裂，胸痛伴咳血多見于肺栓塞、支氣管肺癌，胸痛伴發(fā)熱，見于肺炎、胸膜炎、心包炎，胸痛伴呼吸困難，提示病變累及范圍較大，如心肌梗死、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫等，胸痛伴吞咽困難，鑒于食道疾病，胸痛伴嘆氣、焦慮、抑郁，功能性胸痛第17頁，共23頁。體格檢查要點(diǎn)：生命體征、皮膚、肺部、胸廓、下肢、心臟、頸部、背部輔助檢查：血常規(guī)、常規(guī)心電圖、心肌酶、x線、肌鈣蛋白、B超、D2聚體、血?dú)夥治觥T、動(dòng)脈血?dú)?、冠狀?dòng)脈造影胸痛急診的處理原則，快速排除最危險(xiǎn)最急的疾病，不確定的胸痛留院觀察六個(gè)小時(shí)，注意病情的演變情況，謹(jǐn)防出院后猝死第18頁，共23頁。不穩(wěn)定性心絞痛，心肌梗死，主動(dòng)脈夾層，疼痛呈撕裂樣疼痛，常放射到背部，常規(guī)劑量的嗎啡難以奏效，疼痛，一開始到達(dá)極點(diǎn)，可伴有暈厥？癥狀多見于40歲以上男性，90%以上伴有高血壓或marfan綜合征，體征可有，煩躁不安，面色蒼白，血壓呈輕度下降或反而增高，頸部波動(dòng)異常，新發(fā)雜音，B超核磁共振ct等檢查有助于診斷，主動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)真假腔。降壓acei，ccb，降低心肌耗氧，可選擇β受體阻滯劑，恬爾心，維拉帕米，止痛鎮(zhèn)靜治療。危重的胸痛特點(diǎn)第19頁，共23頁。張力性氣胸，突然發(fā)生撕裂或刀割樣胸痛，隨深呼吸癥狀加重，嚴(yán)重的呼吸困難，恐懼表現(xiàn)，肺栓塞，突然出現(xiàn)呼吸困難，胸痛咯血等，可伴有暈厥，多有高凝傾向，體征，頸靜脈充盈怒張，可聞及胸膜摩擦音，肺x線檢查可見楔形致密影，26%病人心電圖可出現(xiàn)完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)，肺動(dòng)脈造影或者肺灌注顯像可確診第20頁，共23頁。第21頁，共23頁。感謝聆聽第22頁，共23頁。內(nèi)容梗概高危急性胸痛的鑒別診治。急性胸痛是急診最常見的病癥之一，約占急診內(nèi)科的5%到20%，三級(jí)醫(yī)院約占20%到30%，急性胸痛病人有可能是預(yù)示著嚴(yán)重的不良預(yù)后，病因復(fù)雜，診斷難度大，漏診可能致命，國(guó)外報(bào)道胸痛的3%在急診診斷為非心源性胸痛，病人在30天內(nèi)發(fā)生惡性心源性事件，急性胸痛預(yù)后不良的疾病，往往有很強(qiáng)的時(shí)間依賴性。胸廓和胸壁的疾病，胸廓肌肉勞損、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹等。胸腔內(nèi)臟器病變，急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、心包炎、肺栓塞、胸膜炎等。胸壁疾病胸膜疾病。胸壁有許多骨骼、肌肉、肌腱、軟骨等，任何一成分扭傷、損傷均可導(dǎo)致疼痛。焦慮抑郁，恐懼發(fā)作，可引起胸痛，可為鈍痛或尖銳痛癥狀，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天，常帶有氣短，不能深吸氣。急性氣胸（張力性氣胸）。青少年心肌炎，青壯年多見胸膜炎肺炎，自發(fā)性氣胸、心肌