影像檢查技術(shù)-五 造影檢查課件

第五章造影檢查一、定義

人體某些組織成像時(shí)，缺乏組織間影像的自然對(duì)比（如肝組織與胃腸道），人為地在體內(nèi)給予某種物質(zhì)來增加組織間影像的對(duì)比度，以擴(kuò)大診斷范圍和提高診斷準(zhǔn)確性，這種方法稱為人工對(duì)比法，所用的物質(zhì)稱為對(duì)比劑（contrastmedia）。人工將能吸收X線的對(duì)比劑導(dǎo)入體內(nèi)，改變組織和器官與鄰近組織的對(duì)比度，以顯示其形態(tài)和功能的檢查方法，稱為造影檢查。二、對(duì)比劑引入方法

對(duì)比劑引入人體的途徑，根據(jù)人體各器官的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，主要分為直接引入法和間接引入法兩大類。（二）間接引入法將對(duì)比劑經(jīng)血管注入體內(nèi)，使其聚集于擬顯影的器官或組織并使之顯影的方法。主要方法是生理排泄法，即利用某些器官的排泄功能將對(duì)比劑排至需要檢查的部位，使臟器顯影的方法。靜脈腎盂造影三、理想對(duì)比劑應(yīng)具備條件對(duì)比劑種類繁多，理化性能各異。理想的對(duì)比劑應(yīng)具備以下條件：1、與人體組織的密度對(duì)比相差較大，顯影效果良好；2、無味、無毒性及刺激性，副作用小；3、易于排泄；4、理化性能穩(wěn)定；5、價(jià)廉且使用方便。四、X線對(duì)比劑分類及其理化特性對(duì)比劑根據(jù)吸收X線性能不同，可分為陰性（X線可透性）和陽(yáng)性(X線不透性)兩大類。陰性對(duì)比劑(negativecontrastmedia)為原子序數(shù)低、密度小的物質(zhì)。一般都為氣體，常用的有空氣、氧氣和二氧化碳。主要差別在于溶解度不同。陽(yáng)性對(duì)比劑(positivecontrastmedia)為原子序數(shù)較高的物質(zhì)，通?？煞殖蓛深悾孩黉^劑難溶性固體對(duì)比劑—硫酸鋇；②碘化合物碘化油

水溶性碘化合物鋇劑目前應(yīng)用最多的是硫酸鋇（bariumsulfate），它是良好的胃腸道對(duì)比劑，若同時(shí)與氣體對(duì)比劑合用就稱為雙重造影，能顯示腔道內(nèi)表面的細(xì)致結(jié)構(gòu)。為白色粉末，無味，性質(zhì)穩(wěn)定，耐熱，不怕光，久貯不變質(zhì)，難溶于水、有機(jī)溶劑及酸堿性溶液。能吸收較多量X線，進(jìn)入體內(nèi)胃腸道后,能較好地涂布于腔道粘膜表面，與周圍組織結(jié)構(gòu)密度對(duì)比差異較大。從而顯示出這些腔道的位置、輪廓、形態(tài)、表面結(jié)構(gòu)和功能活動(dòng)等情況。2、胃腸雙重對(duì)比造影用硫酸鋇制劑必須達(dá)到下列要求：1）高濃度；2）低黏度；3）細(xì)顆粒；4）與胃液混懸后不易沉淀和凝集；5）黏附性強(qiáng)。用于各部位的濃度和用量，大致如下：食管濃度200％左右，口服量10ml～30ml。胃和十二指腸濃度160％～200％，口服量50ml～250ml。小腸和結(jié)腸濃度60％～120％，灌腸150ml～300ml。

（二）碘化合物

碘與不同物質(zhì)化合形成不同的含碘化合物，主要分為無機(jī)碘化合物（碘化油）和水溶性有機(jī)碘化合物兩類，用于不同的器官檢查。由于無機(jī)碘化物刺激性大，吸收慢，不良反應(yīng)多，現(xiàn)臨床較少應(yīng)用。

該類對(duì)比劑種類多，用途廣，進(jìn)展快，產(chǎn)品更新快。更新?lián)Q代宗旨是使其毒性和不良反應(yīng)降為最低。包括離子型對(duì)比劑和非離子型對(duì)比劑。

濃度：特高80%以上高60%～79%中50%～60%低45%以下四肢及尿路造影水溶性有機(jī)碘化物藥理：口服不佳，靜脈注射后藥物主要游離在血漿里，絕大部分經(jīng)腎臟排泄，少量碘異位排泄。類型：離子型和非離子型

①離子型對(duì)比劑進(jìn)入人體離解為正負(fù)離子，如泛影葡胺--滲透壓比血液滲透壓高數(shù)倍，故又稱為高滲對(duì)比劑。②非離子型對(duì)比劑：在體內(nèi)不解離，在水溶液中保持穩(wěn)定，不產(chǎn)生帶電荷的離子，一個(gè)分子對(duì)比劑在溶液中只有一個(gè)粒子，故稱為非離子型對(duì)比劑。離子型和非離子型都可分單體對(duì)比劑和雙聚體對(duì)比劑非離子型單體對(duì)比劑有優(yōu)維顯、歐乃派克、碘必樂等；雙聚體對(duì)比劑以碘曲侖、威視派克為代表,其滲透壓幾乎等于血液滲透壓。故又統(tǒng)稱為低滲對(duì)比劑。

此類對(duì)比劑系排泄性膽道對(duì)比劑，多用于膽系方面檢查，分為口服和靜脈注射兩類，后者較少應(yīng)用?？诜Ｓ玫夥嶂饕?jīng)肝臟排泄的有機(jī)碘化物

三、碘對(duì)比劑反應(yīng)的機(jī)制碘對(duì)比劑反應(yīng)機(jī)制的性質(zhì)、程度及發(fā)生率，一方面取決于對(duì)比劑本身的內(nèi)在因素，如對(duì)比劑的滲透性、電荷、分子結(jié)構(gòu)等；另一方面是外在因素，如注入對(duì)比劑的劑量、部位、患者的高危因素及造影方法等。其毒性反應(yīng)一般可分為:特異質(zhì)反應(yīng)和物理-化學(xué)反應(yīng)兩類

4.精神性反應(yīng)病人的焦慮、緊張等精神因素可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂引起反應(yīng)。特異質(zhì)反應(yīng)（碘過敏反應(yīng)）的臨床癥狀主要表現(xiàn)為：蕁麻疹、支氣管痙攣、血管性水腫、呼吸困難等，嚴(yán)重者可發(fā)生休克、呼吸和心跳驟停。（二）物理-化學(xué)反應(yīng)

此類反應(yīng)臨床較多見，是由于碘對(duì)比劑的某些物理或化學(xué)因素引起的反應(yīng)，和劑量相關(guān)，是可以預(yù)防的，有時(shí)與碘過敏反應(yīng)同時(shí)出現(xiàn)。其原因主要有兩點(diǎn)：對(duì)比劑的滲透壓和對(duì)比劑的電荷

臨床表現(xiàn)主要是與神經(jīng)、血管功能調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)的癥狀，如惡心、嘔吐、面色潮紅或蒼白、胸悶、心慌、出汗、四肢發(fā)冷等。

五、碘對(duì)比劑毒性反應(yīng)及急救措施

不同的對(duì)比劑，發(fā)生毒性反應(yīng)的癥狀和嚴(yán)重程度各不相同，關(guān)鍵在于嚴(yán)密觀察、及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。臨床大致分為四類分為一般反應(yīng)輕度反應(yīng)中度反應(yīng)重度反應(yīng)一般反應(yīng)

頭痛、惡心、嘔吐、蕁麻疹，一般不需特殊處理。輕度反應(yīng)面部潮紅、打噴嚏、惡心、頭痛、頭暈、皮膚瘙癢、結(jié)膜充血。處理讓患者安靜休息，做好安慰及解釋工作，讓患者松弛，深呼吸，觀察反應(yīng)發(fā)展的動(dòng)態(tài)。一般不需用藥，癥狀可自行緩解，如需處理可靜脈推注地塞米松10mg。中度反映面色蒼白、嘔吐、出汗、氣促、胸悶、眩暈、喉干癢。處理立即停止注射造影劑，須立即吸氧，非那根25mg肌注，地塞米松20mg.

密切觀察血壓、呼吸、脈搏。重度反映血壓下降、脈搏細(xì)速、意識(shí)模糊、知覺喪失、心臟驟停。處理必須迅速通知有關(guān)科室及急診科醫(yī)師，就地急救處理。

七﹑碘過敏試驗(yàn)碘過敏試驗(yàn)方法有五種：①口服試驗(yàn)：口服10%碘化鉀，每日3次，共2天，觀察結(jié)果。有口麻、頭暈、心慌、惡心、嘔吐、蕁麻疹等癥狀為陽(yáng)性。②眼結(jié)膜試驗(yàn)：將碘對(duì)比劑l～2滴直接滴入一側(cè)眼內(nèi)，5分鐘后觀察，如滴藥側(cè)眼結(jié)膜充血、水腫則為陽(yáng)性反應(yīng)。③口含試驗(yàn)是將2~3滴對(duì)比劑滴入舌下，5~10分鐘后觀察。如有舌下充血、腫，病人感覺口麻木、流涎為陽(yáng)性。④皮內(nèi)試驗(yàn)：0.1ml(30％)對(duì)比劑注入前臂皮內(nèi)，15分鐘后觀察，局部有紅腫硬結(jié)，直徑>1cm為陽(yáng)性。⑤靜脈注射試驗(yàn)：將同一品種對(duì)比劑1m1(30％)緩慢注入靜脈，15分鐘后觀察，出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、蕁麻疹、心慌、氣急等癥狀者屬陽(yáng)性反應(yīng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克。因此應(yīng)先用0.1ml做皮內(nèi)試驗(yàn)，若無反應(yīng)，再將剩下0.9ml注入靜脈。此方法較可靠，臨床最常用。消化系統(tǒng)造影檢查

alimentarysystemcontrastexamination

消化系統(tǒng)的器官包括食管、胃、小腸、結(jié)腸及肝、脾、胰等臟器和膽道系統(tǒng)。均為軟組織結(jié)構(gòu)，無良好的天然對(duì)比，必須造影才能顯示其形態(tài)。肝、脾、胰等臟器和膽道系統(tǒng)現(xiàn)以CT、MRI、B超檢查為主。傳統(tǒng)X線消化系統(tǒng)主要針對(duì)胃腸道，分為鋇餐和鋇灌腸兩種，鋇劑采用醫(yī)用硫酸鋇。鋇餐包括食管、胃、小腸檢查。鋇灌腸主要用于結(jié)腸檢查。（一）食管造影1．適應(yīng)證疑有食管癌、賁門痙攣、食管炎、食管靜脈曲張、食管異物、食管先天性異常；觀察是否有甲狀腺塊影壓迫食管。2．禁忌證一般無禁忌癥。食管氣管瘺應(yīng)選用碘水或碘油。3．造影方法（見書)患者取站立位，先作常規(guī)胸部透視。一般用濃度為300％鋇劑，對(duì)有梗阻癥狀的病人，了解病人最近進(jìn)食情況后，可給予較稀的鋇劑?；颊咴谕啼^的同時(shí)，觀察食管在不同的充盈下顯示出的輪廓和粘膜像。還要注意觀察食管的蠕動(dòng)、柔軟度和通暢度，并需作多方位透視，發(fā)現(xiàn)病變立刻點(diǎn)片。取正位、斜位和側(cè)位。（二）食管雙重對(duì)比造影是利用氣體和鋇劑使食管擴(kuò)張顯影的檢查方法，適用于一般常規(guī)檢查不易發(fā)現(xiàn)或診斷的早期癌變。對(duì)比劑雙重對(duì)比造影用的特制硫酸鋇術(shù)前準(zhǔn)備禁食6h以上操作方法①呃氣法②稀鋇連續(xù)吞咽法（三）胃十二指腸造影1.適應(yīng)證先天性胃腸道異常者，疑有胃癌、胃潰瘍、胃炎、十二指腸潰瘍者；鑒別腹部包塊與胃腸道的關(guān)系、胃、十二指腸術(shù)后的復(fù)查。2.禁忌證急性胃腸道穿孔；急性胃腸炎；急性上消化道大出血；腸梗阻時(shí)最好不做吞鋇檢查，如確需要，可用雙腔管灌人稀鋇。3．造影前準(zhǔn)備患者需禁食、禁水6～12h。胃內(nèi)有大量潴留物，應(yīng)抽出或洗胃。檢查前2日禁服重金屬類藥物及影響胃腸功能的藥物，如鐵劑、碘劑、鈣劑、硫酸鎂等。使用中等稠度的鋇劑，鋇水比例為1∶1～1.5。造影方法分為常規(guī)法和氣鋇雙重對(duì)比法。（1）常規(guī)法：立位服一大口稀鋇劑觀察食管，按壓上腹部，顯示胃粘膜。按壓方向是從大彎向小彎推去，然后從小彎回推至大彎以顯示粘膜，逐漸向下由胃體、胃竇、幽門前區(qū)至十二指腸，再服中等量鋇劑，觀察充盈像，并作多方位旋轉(zhuǎn)觀察各部的形態(tài)、輪廓、位置、張力及蠕動(dòng)情況。需要進(jìn)行仰臥位及俯臥位觀察，以免漏診。檢查要點(diǎn)見書65頁(yè)（2）氣鋇雙重對(duì)比法：目前多采用此方法?；颊呦燃∽?54-210～20mg.10分鐘后口服鋇劑30～50ml,然后服2.5～3.0g產(chǎn)氣劑使胃充氣擴(kuò)張，形成氣鋇雙重對(duì)比，囑患者變換體位，不斷翻轉(zhuǎn)4～5次，使鋇劑均勻地涂布在粘膜表面，以顯示內(nèi)腔表面的細(xì)微結(jié)構(gòu)（胃小區(qū)）。攝片俯臥位片；胃體竇部及前壁仰臥（立位）位和左右斜位胃體中下部、胃角、胃竇。（四）小腸常規(guī)造影小腸包括十二指腸、空腸和回腸。十二指腸屬于胃腸造影檢查范圍，小腸造影主要檢查空腸和回腸。適應(yīng)證：不明原因的腹痛、腹瀉和腹脹者；疑有小腸炎癥和腫瘤者。禁忌證：腸梗阻、急性胃腸道大出血、腸穿孔。造影方法：常規(guī)腹部透視，了解有無結(jié)石鈣化積氣積液情況。檢查方法分：一次服鋇法、多次服鋇法、加大服鋇量法、加服促排藥法。一次服鋇法一次口服稀鋇約200~300ml后，每隔15分鐘觀察一次，一小時(shí)后30分鐘觀察一次，直至鋇劑到達(dá)回盲部，既可觀察形態(tài)又可觀察功能。觀察小腸的輪廓、粘膜及其分布情況和移動(dòng)性。需多方位觀察，適當(dāng)加壓，有利于觀察，疑有病變即刻點(diǎn)片。

（五）結(jié)腸低張雙重對(duì)比造影是應(yīng)用低張藥后向結(jié)腸內(nèi)灌入鋇劑并注入足量的氣體，使腸腔充氣擴(kuò)張形成雙重對(duì)比的檢查方法。適應(yīng)證結(jié)腸先天性疾病，結(jié)腸炎癥、息肉和腫瘤等。禁忌證急性結(jié)腸穿孔，結(jié)腸壞死，一般情況甚差者。造影前準(zhǔn)備：檢查前三日內(nèi)患者不吃有渣、有纖維、有脂肪食物，檢查前多飲溫開水，前一天晚上8時(shí)服瀉藥50%硫酸鎂80ml清潔腸道，如腸道處理不佳需作清潔灌腸，當(dāng)日早上禁食。造影方法：患者肌注654-210～20mg.俯臥頭低位或左側(cè)臥位，插入帶有氣囊的雙腔導(dǎo)管，在透視下注入鋇劑，待鋇劑到達(dá)橫結(jié)腸中段時(shí)，停止注鋇。換上氣囊,注氣800～1000ml驅(qū)使鋇劑向前推入直至回盲部。隨即讓患者翻轉(zhuǎn)身體4～5圈，觀察鋇柱前端有無受阻、分流及狹窄，結(jié)合轉(zhuǎn)換體位和按壓，了解各段大腸的輪廓、寬度、移動(dòng)性。（六）腸套疊空氣灌腸整復(fù)腸套疊是嬰幼兒急性腸梗阻常見病因，系一段腸管套入鄰近腸腔內(nèi)所致。采用此法較手術(shù)效果好，簡(jiǎn)便易行，痛苦少，復(fù)位率可達(dá)90%。適應(yīng)癥：患兒一般情況較好，體溫不超過38℃。腸套疊時(shí)間在24h以內(nèi)為絕對(duì)適應(yīng)證；24h～48h為一般適應(yīng)證；48h～72h為謹(jǐn)慎適應(yīng)證；且臨床上無腹膜炎、腸穿孔、腸壞死征象者。復(fù)位技術(shù):將帶有三通的雙腔氣囊導(dǎo)管插入肛門，注入氣體20～30ml，密切注意觀察氣柱的前端。當(dāng)有腸套疊時(shí)，氣柱前端受阻，并有部分氣體進(jìn)入套鞘內(nèi)。套入部周圍被氣體所包繞，形成鮮明的類圓形軟組織塊影，亦可表現(xiàn)為葫蘆狀、啞鈴狀或環(huán)狀塊影。確定腸套疊后，注氣進(jìn)行復(fù)位，壓力一般為40～60mmHg，有時(shí)可增加至90mmHg，但不可超過120mmHg。間斷反復(fù)注氣，隨著壓力的增加，可見腫塊影沿腸腔走行方向回縮，位置不斷移動(dòng)，可輔以手法按摸，反復(fù)多次，常可整復(fù)。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：氣體大量進(jìn)入小腸；腫塊消失；腹部柔軟，患兒哭鬧停止，安靜入睡，血便消失。注意事項(xiàng):整復(fù)過程中要密切觀察，避免急速加大壓力；注意有無穿孔征象；注意會(huì)陰部防護(hù)；患兒整復(fù)后應(yīng)留置觀察。泌尿系統(tǒng)造影檢查

urinarysystemcontrastexamination（一）靜脈腎盂造影(IVP)適應(yīng)證：腎和輸尿管疾病，如結(jié)核、腫瘤、結(jié)石、先天畸形、慢性腎盂腎炎以及腎損傷等；不明原因的血尿或膿尿；腹膜后腫瘤，了解腫瘤與泌尿器官的關(guān)系及排除泌尿系疾?。荒虻廓M窄病人無法插人導(dǎo)管行膀胱造影者。禁忌證:碘過敏者；肝、腎功能嚴(yán)重受損；全身情況嚴(yán)重衰竭，包括高熱、急性傳染病及嚴(yán)重心血管疾??；甲狀腺功能亢進(jìn)；嚴(yán)重血尿和腎絞痛發(fā)作者。造影前準(zhǔn)備:檢查前二日患者不吃有渣食物，檢查前下午服瀉藥清潔腸道，或檢查前2小時(shí)清潔灌腸，檢查前12小時(shí)禁食、禁水。造影前常規(guī)作碘過敏試驗(yàn)。對(duì)比劑用60%～76%復(fù)方泛影葡胺，或相應(yīng)濃度的非離子型對(duì)比劑。一般成人用量為2Oml，兒童可按每公斤體重0.5～1ml計(jì)算。造影技術(shù):患者取仰臥位，壓迫輸尿管。靜脈注射對(duì)比劑后，使對(duì)比劑停留在腎盂、腎盞內(nèi)。適度的頭低足高位效果更好。注射對(duì)比劑后7min、l5min及30min攝兩腎區(qū)片，腎盂充盈理想。放松腹帶，膀胱充盈后攝全尿路片。如腎盂顯示不理想，則要加攝60min甚至120min片。（二）逆行性腎盂造影在膀胱鏡的觀察下，插入導(dǎo)管注入造影劑，使腎盂輸尿管和膀胱顯影。優(yōu)點(diǎn)：不受腎臟分泌功能影響。缺點(diǎn)：痛苦較大，逆行感染。適應(yīng)證

不適于做靜脈腎盂造影者或靜脈腎盂造影顯影不佳者。禁忌證

尿道狹窄；泌尿道急性炎癥；嚴(yán)重血尿和腎絞痛發(fā)作期間；嚴(yán)重心血管疾病及全身情況衰竭者。造影方法：患者取仰臥位，將導(dǎo)管插入輸尿管后，固定在腎盂下一個(gè)椎體處，經(jīng)導(dǎo)管注入對(duì)比劑。對(duì)比劑采用10%～15%復(fù)方泛影葡胺，或相應(yīng)濃度的非離子型對(duì)比劑。一側(cè)腎注射量為5～10ml，在透視下觀察腎盂、腎盞充盈滿意后拍片。如充盈不理想或有可疑處，可根據(jù)需要改變體位再注人對(duì)比劑重復(fù)拍片。注意注藥不宜過急或過多，以免造成對(duì)比劑回流至腎小管、淋巴管和靜脈內(nèi)，影響診斷。子宮輸卵管