急性氣道梗阻救治一例課件

急性氣道梗阻救治一例氧氣氣腹在急性聲門下氣道梗阻救治一例

趙建生病歷摘要患者，男，21歲，65kg。因“呼吸及吞咽費力1月，發(fā)現(xiàn)右頸部包塊半月余”入院?；颊?月前無明顯誘因下出現(xiàn)呼吸及吞咽費力，伴夜間盜汗。半月前發(fā)現(xiàn)右頸部多個黃豆大小的包塊，質(zhì)韌活動度差。胸片：縱膈增寬。CT：頸部多發(fā)淋巴結(jié)，前縱隔軟組織腫塊，與血管分界不清，考慮淋巴瘤，心包增厚頸部超聲：頸部多發(fā)低回聲，部分相互融合，考慮腫大淋巴結(jié)可能大；胸骨上窩低回聲區(qū)，包繞氣管，與左甲狀腺下極分界不清，考慮腫大淋巴結(jié)可能。查體：頸軟，雙側(cè)對稱，頸靜脈無怒張，甲狀腺未觸及明顯腫大，右頸部及鎖骨上窩可觸及多枚大小不等的包塊，包塊表面無紅腫，包塊融合成片，邊界欠清，較大者約3.2cm*2.5cm，質(zhì)韌活動度差。余檢查報告及查體無明顯異常。術(shù)前CT及胸片：聲門下至隆突段氣管偏移并狹窄。急癥發(fā)生及搶救經(jīng)過急癥發(fā)生時間：術(shù)畢等待冰凍病理報告時。癥狀及體征：患者突發(fā)吸氣性呼吸困難，大汗淋漓，強迫體位，端坐呼吸，呼吸淺快，癥狀逐漸加重，三凹征明顯，SPO2P96%，P由80次/min驟升至120-130次/min，血壓無明顯改變。床邊胸片排除氣胸，增大氧流量5L/min后患者呼吸困難仍進行性加重，聽診可聞及明顯喉鳴音，雙肺聽診呼吸音輕，SPO2很快降至90%左右。搶救經(jīng)過：考慮存在氣管痙攣可能，予氫化可的松50mgiv.，氨茶堿靜滴，經(jīng)積極搶救后呼吸困難仍進一步加重，出現(xiàn)意識模糊。緊急行氣管插管，呼吸機治療。插管后予適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松處理，患者SPO2升至96%，P增至最快145次/分，BP無明顯改變，但頸部明顯增粗，皮膚張力增高，半小時后患者帶管情況下再次出現(xiàn)SPO2下降，氣道壓增高，雙肺聽診未及明顯呼吸音，纖支鏡探查見氣管嚴重狹窄，氣管導(dǎo)管壓閉嚴重，改為加強型氣管導(dǎo)管，通氣狀況仍進行性惡化，機控無法正常通氣，SPO2進行性下降。急癥發(fā)生及搶救經(jīng)過改手控通氣后氣道壓力超過APL閥限制無法通氣。纖支鏡探查：導(dǎo)管前端氣管嚴重壓閉！急癥發(fā)生及搶救經(jīng)過此時患者SPO2逐漸降低至測不出，患者皮膚出現(xiàn)明顯紫紺并進行性加重。經(jīng)積極處理SPO2仍測不出長達五分鐘后，患者HR逐漸由140次/min降至50次/min，BP降至90/45mmHg左右。氧氣氣腹的建立穿刺位置：反麥氏點操作步驟：常規(guī)消毒，以硬膜外穿刺針行腹腔穿刺術(shù)，通過濕化瓶醫(yī)用純氧建立氧氣人工氣腹。氣腹效果：建立氣腹后10余秒可以監(jiān)測到SPO2數(shù)值，30秒左右患者SPO2升至80%以上，再經(jīng)過10余秒后SPO2穩(wěn)定在90%以上。氧氣氣腹的建立

患者頸部存在嚴重靜脈及淋巴回流障礙，張力過高，導(dǎo)致氣道壓迫嚴重

頸前沿皮紋及手術(shù)原切口切開減壓，再次調(diào)整氣管導(dǎo)管深度，通氣明顯改善后轉(zhuǎn)ICU。搶救經(jīng)驗總結(jié)突發(fā)氣道梗阻原因根本原因：頸部及縱膈占位，CT見較長范圍氣管不同程度狹窄，術(shù)畢突發(fā)氣道完全性閉塞，導(dǎo)致緊急氣道發(fā)生。誘因及加重因素：手術(shù)范圍組織水腫，導(dǎo)致頸部張力增高，氣道壓迫加重，患者缺氧加重引起心率代償性增快，頭頸部血流及淋巴生成增加，而腫瘤壓迫使靜脈及淋巴回流障礙，導(dǎo)致頸部張力進行性增加，形成惡性循環(huán)。氧氣氣腹的潛在并發(fā)癥

皮下氣腫

膈肌抬高及肺不張腸管損傷及腹腔出血氧氣栓塞

高碳酸血癥氧氣氣腹相關(guān)動物試驗Theabdomen(peritoneum)canpotentiallybecomean“artificiallung”thatcanbeemployedincriticalcaresettings.TRM-645providesanalternativetotheuseofwashedhumanredbloodcells.氧氣氣腹的可行性2001年，《氧氣置換對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后肩部疼痛原因的臨床研究》文獻解讀：LC手術(shù)后，通過建立氧氣氣腹將殘余二氧化碳置換，試圖減輕術(shù)畢肌肉酸痛等并發(fā)癥的臨床試驗。研究結(jié)果無顯著臨床意義，側(cè)面反映了氧氣氣腹的可行性和相對安全性。氧氣氣腹決策上的必要性1.救治失敗的后果：局麻手術(shù)死在手術(shù)室的結(jié)局無法被原諒！2.當前常規(guī)臨床方案短時間無法達到治療目的，不進行試驗性救治患者存在必死可能；3.理論上氧氣氣腹無大害且存在較大有效可能性；4.對后續(xù)的救治不存在干擾，一旦證實氧氣氣腹無效，必然會解除氣腹同時進行后續(xù)的復(fù)蘇（氣道問題解決后ICU救治時確認氣腹利用50ml注射器不難解除，必要時可以考慮中心負壓低壓吸出）；5.患者21歲，除氣道梗阻外無其他致命問題，短時間解除梗阻恢復(fù)通氣即可取得較好預(yù)后。6.無ECMO等救治設(shè)備。如若上述2-5項條件有1項不滿足，不會進行氧氣氣腹最終決策。肌松藥使用潛在風險：上腔靜脈綜合征，困難氣道的誘因（縱膈腫塊失去頸部肌群牽拉支持）肌松藥使用對病例的實際影響突發(fā)氣道梗阻時間：肌松藥給藥半小時之后！適當?shù)募∷商幚恚徑饬祟i部肌的緊張，增加了頸部靜脈及淋巴液回流，緩解了困難氣道的進程。半小時后肌松逐漸恢復(fù)，而未追加肌松，頸部張力進行性增加，氣管進行性閉塞，導(dǎo)致了惡性循環(huán)的發(fā)生。設(shè)想：如果繼續(xù)維持適當?shù)募∪馑沙?，可能對后續(xù)產(chǎn)生積極的救治效果