顱高壓的處理流程課件

顱高壓的處理流程

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

羅苑苑基本概念：顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓的定義：顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力。顱腔是密閉的容器，內(nèi)容物容積基本恒定：腦組織體積(1400g)腦血容量(150ml)腦脊液量(150ml)10%CSF10%blood80%braintissue顱內(nèi)靜脈血擠出顱外1.吸收加快2.排除顱腔不能改變基本概念：顱高壓(ICP)顱高壓和腦疝是神經(jīng)科急診，稱為：“braincode”。正常顱內(nèi)壓：80-180mmH2O(6-13.5mmHg)

1mmHg=1.36cmH2O顱高壓：持續(xù)(>5min)顱內(nèi)壓升高>20mmHg。顱高壓和腦疝通常是相關(guān)的，但也可獨(dú)立存在。顱高壓的病因腦脊液增多

生成多過，吸收減少，回流過多顱內(nèi)腦血容量增多CO2蓄積，丘腦下部或腦干部位手術(shù)刺激血管運(yùn)動中樞腦組織容積增加：腦水腫：細(xì)胞毒性，血管源性，滲透性，間質(zhì)性，流體靜壓性顱內(nèi)占位病變

顱內(nèi)腫瘤和膿腫臨床表現(xiàn)ICP升高：頭痛、高血壓、心動過緩、呼吸節(jié)律不規(guī)則或呼吸暫停(Cushing，綜合征)問題1：當(dāng)你在查體的時候，病人突然腦疝了，最快最簡單最直接的方法是什么？答案：過度通氣問題2：目前，您所知道的治療顱高壓的藥物有哪些？答案：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿、大劑量激素。。。高滲鹽！高滲鹽，而不是甘露醇，被視為治療顱高壓的標(biāo)準(zhǔn)療法Tier0(標(biāo)準(zhǔn)方法)保證循環(huán)、開放氣道、通氣支持頭位抬高30°或以上以利顱內(nèi)靜脈回流盡量減少諸如吸痰等會升高ICP的刺激如存在發(fā)熱需要設(shè)法降低體溫和腦溫只可以使用等滲或高滲的靜脈液體，如有低鈉首先糾正低鈉腫瘤或非感染性炎癥性病變導(dǎo)致的血管源性水腫首先使用大劑量激素可以安全轉(zhuǎn)運(yùn)的情況下行頭顱CT平掃TIER2:高滲鹽2-23.4%的高滲鹽可以降低腦水腫和ICP，濃度>3%最好走中心靜脈(較低濃度可走外周，但需是大靜脈，并密切監(jiān)測滲漏)2項院前研究表明3%和7.5%的高滲鹽走外周靜脈并未發(fā)現(xiàn)局部副反應(yīng)，因此不能單純因為未建立中心靜脈而不使用高滲鹽已證實負(fù)荷量的23.4%的高滲鹽可降低ICP并逆轉(zhuǎn)腦疝使用高滲鹽時每4-6h復(fù)查血鈉，>160mmol/L時獲益不明確問題3：但是，我們醫(yī)院沒有3%、7.5%和23.4%的高滲鹽怎么辦？答案：2-23.4%的高滲鹽均可！南方醫(yī)用法：10%Nacl注射液配成50ml，半小時內(nèi)泵完，q3-8h！TIER2：丙泊酚降低CMRO2(腦代謝率)和CBF，從而降低ICP1-3mg/kg負(fù)荷量以最大12mg/kg/h的維持量抑制循環(huán)，需要補(bǔ)液和或血管活性藥物維持ofcerebralperfusionpressure(CPP，腦灌注壓)部分患者出現(xiàn)代謝性酸中毒、心衰、橫紋肌溶解和高甘油三脂血癥綜合征如Tier2無效，考慮挽救性外科減壓術(shù)若此時尚未行CT，需行CT明確腦疝和顱高壓原因ICU鎮(zhèn)靜：0.3-0.4mg/kg/hTIER3：戊巴比妥最激進(jìn)的處理，副作用風(fēng)險最高，缺乏嚴(yán)格的前瞻性隨機(jī)試驗，建議來源于專家共識戊巴比妥10mg/kg負(fù)荷量30min推注，然后5mg/kg/h維持3h，續(xù)以1-4mg/kg/h滴定至ICP達(dá)標(biāo)需行持續(xù)腦電監(jiān)護(hù)，滴定至ICP達(dá)標(biāo)或EEG爆發(fā)抑制達(dá)5-20s戊巴比妥持續(xù)24-96h，直至導(dǎo)致ICP升高的病因得到解決可致呼吸抑制、循環(huán)不穩(wěn)定、免疫抑制、麻痹性腸梗阻Tier3：亞低溫32-34℃亞低溫治療，可通過體外降溫裝置或體內(nèi)輸注冰鹽水可致寒戰(zhàn)、心律失常、膿毒血癥、血栓、電解質(zhì)紊亂外科減壓術(shù)內(nèi)科治療無效包括：放置腦室引流管、清除軸外病變(硬膜外血癥)，切除顱內(nèi)病變(腦內(nèi)出血)、移除腦實質(zhì)(小腦占位)，單側(cè)或者雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)由于局部占位性病變導(dǎo)致神經(jīng)功能急劇惡化的患者可從外科減壓術(shù)獲益，包括：腦腫瘤，腦膿腫、實質(zhì)內(nèi)出血尤其是腦葉或小腦腦外傷引起的彌漫性腦腫脹、班嚴(yán)重腦水腫的卒中、腦膜腦炎或非感染性疾病也可以考慮手術(shù)減壓滲透性治療藥物選擇滲透性治療早在1919年就有記載，1928年尿素應(yīng)用于臨床，1962年甘露醇引起重視滲透性治療的目的是短期內(nèi)提高血漿滲透壓形成血管內(nèi)和腦組織的滲透壓差，促進(jìn)腦組織中的水移入血管內(nèi)腦組織的含水量為80%，當(dāng)腦順應(yīng)性不好時，鬧誰含量降低1.6%相當(dāng)于增加90ml的空間滲透性治療的先決條件是BBB完整，對其治療意義有爭議，目前沒有改善預(yù)后的證據(jù)滲透性藥物起作用的條件：σ為反射系數(shù)是指某種物質(zhì)通過血腦屏障的能力，σ=0，表示能夠完全透過BBB，σ=1，表示完全不能透過BBB。

σ越大，脫水效果越好，反跳作用越弱，σ越小脫水效果就越差，反跳作用就越強(qiáng)甘露醇分子量：182道爾頓，σ=0.9，原型從腎排出，甘露醇在血中的半衰期：39-103分鐘即刻作用：降低血液粘滯度、改善微循環(huán)、改善腦氧飽和度和CPP致腦血容量減少后續(xù)作用：15-30分鐘起效，持續(xù)4-6小時。是滲透壓提高的直接作用其他作用：清楚自由基、抑制凋亡、減少CSF生成高滲鹽σ=1，近年來越來越受到重視提高滲透壓、促進(jìn)CSF快速吸收、提高心輸出量、擴(kuò)張血容量、升高CPP、減少炎癥反應(yīng)、抑制谷氨酸的重吸收降顱壓：高滲鹽和甘露醇哪個更優(yōu)外國12項研究有9項研究提示高滲鹽效果優(yōu)于甘露醇動物研究表明：高滲鹽在降低腦水含量上優(yōu)于甘露醇臨床試驗：Meta分析高滲鹽降顱壓效果優(yōu)于甘露醇甘露醇無效的患者高滲鹽仍有效高滲鹽具有神經(jīng)和免疫調(diào)節(jié)，可抑制炎癥反應(yīng)高滲鹽可以連續(xù)輸注不同濃度的高滲鹽均顯示有效，血鈉水平是主要的決定因素滲透性脫水：NICU醫(yī)師調(diào)查2010年，美國，295名Neurointensivists89.9%的在顱高壓情況下會選擇：首選高滲鹽54.9%；甘露醇45.1%首選高滲鹽的理由：反彈少；作用時間更長，副作用少首選甘露醇的理由：更有經(jīng)驗；不需要中心靜脈給藥血鈉：150-160Eq/L，滲透壓，320-340mosm終止使用：顱壓正常87.7%問題4：周圍靜脈輸注高滲鹽是否引起靜脈炎，血管壞死和溶血？原來的觀念來自于腸外營養(yǎng)動物實驗證實周圍靜脈靜注高滲鹽不會引起血管壞死，臨床未發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥高滲鹽：CPMCPM(橋腦中央髓鞘溶解癥)常見于患有慢性酒精中毒，營養(yǎng)不良，肝病，低血糖和SIADH(抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥)患者僅22%CPM發(fā)現(xiàn)與補(bǔ)鈉有關(guān)，且均見于低鈉患者在無低鈉血癥和不伴有上述疾病的患者中未見CPM的報道在糾正低鈉血癥前禁用。避免用于有CPM風(fēng)險的