急性胸痛的診斷與鑒別診斷

急性胸痛的診斷與鑒別診斷哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院吳炳祥第一頁(yè)，共二十九頁(yè)。流行病學(xué)胸痛是一種常見(jiàn)臨床癥狀。一項(xiàng)來(lái)自北京2009年的“急診胸痛注冊(cè)研究”，連續(xù)入選北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院急診患者5666例，結(jié)果顯示，胸痛患者占急診就診患者的4％，其中急性冠脈綜合癥患者占27.4％，主動(dòng)脈夾層占0.1％,肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％中國(guó)心血管病研究2011年5月第9卷第5期第二頁(yè)，共二十九頁(yè)。發(fā)生機(jī)制化學(xué)、物理因素刺激因子胸部感覺(jué)神經(jīng)纖維大腦皮層的痛覺(jué)中樞痛覺(jué)沖動(dòng)

痛覺(jué)肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維支配心臟及主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維支配氣管及支氣管的迷走神經(jīng)纖維膈神經(jīng)感覺(jué)纖維脊髓后跟傳入纖維第三頁(yè)，共二十九頁(yè)。心血管源性

心肌梗死/不穩(wěn)定性心絞痛

主動(dòng)脈夾層心包炎二尖瓣脫垂

主動(dòng)脈瓣狹窄肥厚性心肌病肺動(dòng)脈栓塞

非心血管源性肺部、胸膜疾?。簹庑亍⑿啬ぱ卓v隔疾?。菏彻苎?、食管裂孔疝胸壁、肌肉、組織疾?。豪哕浌茄拙褚蛩兀阂钟簟⒔箲]其他：隔下膿腫、脾梗死常見(jiàn)病因第四頁(yè)，共二十九頁(yè)。1.發(fā)病年齡

青壯年—結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病等。

40歲以上—心絞痛、心肌梗死等。診斷與鑒別診斷一、臨床表現(xiàn)第五頁(yè)，共二十九頁(yè)。2.胸痛部位

帶狀皰疹—可見(jiàn)成簇水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布，且皰疹不超過(guò)體表中線(xiàn)。

肋軟骨炎—常在第一、二肋軟骨處見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)隆起心絞痛及心肌梗死—疼痛多位于胸骨后、心前區(qū)或劍突下，可有放散痛

主動(dòng)脈夾層—疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢。

胸膜炎—胸側(cè)部食管及縱隔病變—胸骨后肝膽疾病及膈下膿腫—右下胸，侵犯膈肌中心時(shí)放射至右肩部；

肺尖部肺癌—疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。診斷與鑒別診斷第六頁(yè)，共二十九頁(yè)。3.胸痛性質(zhì)

帶狀皰疹—刀割樣或灼熱樣劇痛

返流性食管炎—繞灼痛

肋間神經(jīng)炎—陣發(fā)性灼痛或刺痛

心絞痛—絞榨性并伴重壓窒息感

心肌梗死—疼痛更劇烈并伴恐懼、瀕死感

氣胸—發(fā)病初期撕裂樣疼痛

胸膜炎—常呈隱痛、鈍痛或絞痛

主動(dòng)脈夾層—突發(fā)胸背部撕裂樣劇痛或錐痛

肺栓塞—胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難、發(fā)紺診斷與鑒別診斷第七頁(yè)，共二十九頁(yè)。4.疼痛持續(xù)時(shí)間

平滑肌痙攣或血管狹窄缺血--陣發(fā)性如：心絞痛持續(xù)1~5分鐘炎癥、腫瘤、栓塞、梗死--持續(xù)性如：心肌梗死持續(xù)30分鐘以上或更長(zhǎng)

診斷與鑒別診斷第八頁(yè)，共二十九頁(yè)。5.誘發(fā)及緩解--加劇因素

心絞痛—?jiǎng)诶刍蚓窬o張時(shí)誘發(fā)，休息或含硝酸甘油緩解，心肌梗死則無(wú)效

食管疾病—多在進(jìn)食時(shí)發(fā)作或加劇，服抗酸劑或促胃動(dòng)力藥可減輕或消失

胸膜炎、心包炎—可因咳嗽或用力呼吸加劇心臟神經(jīng)癥---運(yùn)動(dòng)后可減輕胸壁疾病—咳嗽或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇，局麻后緩解

診斷與鑒別診斷第九頁(yè)，共二十九頁(yè)。6、伴隨癥狀

伴有咳嗽、咳痰或發(fā)熱—常見(jiàn)于氣管、支氣管和肺部疾病

伴呼吸困難—大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞

伴咯血—肺栓塞、支氣管肺癌

伴蒼白、大汗、血壓下降或休克—心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤破裂或大塊肺栓塞

吞咽困難—提示食管疾病，如返流性食管炎等

診斷與鑒別診斷第十頁(yè)，共二十九頁(yè)。診斷與鑒別診斷二、輔助檢查

肺臟病變—X線(xiàn)胸片、胸部CT心絞痛—運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素檢查、冠脈造影心肌梗死—心電圖、心肌壞死標(biāo)志物肺栓塞—心電圖、肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈血管成形、肺動(dòng)脈造影胸水—胸部CT、胸腔穿刺食管疾病—內(nèi)鏡檢查第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。診斷及鑒別診斷三、病史

基礎(chǔ)疾病史：如高血壓、糖尿病長(zhǎng)期臥床、外傷、手術(shù)史大量吸煙、飲酒史第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。心血管源性胸痛急性心肌梗死

疼痛：誘因不明顯；典型疼痛：劇烈，多呈壓迫性、發(fā)悶、緊縮性，伴有窒息、恐懼感，可向左肩部、前臂、頸部放散；持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)，休息或含服硝酸甘油疼痛不緩解；老年、女性、糖尿病患者癥狀可不典型。

全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速

胃腸道癥狀：惡心、嘔吐

心律失常

低血壓、休克：多見(jiàn)于大面積心梗

心力衰竭

第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。心血管源性胸痛急性心肌梗死

ST段抬高型心肌梗死心電圖動(dòng)態(tài)性改變第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性心肌梗死

心肌壞死標(biāo)志物：心肌酶、肌鈣蛋白T、I增高心臟彩超可見(jiàn)心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常、新的心肌活力喪失

第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：

心臟生物標(biāo)記物升高（最好是肌鈣蛋白）或升高后下降，至少有一次超過(guò)正常上限，并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血證據(jù)：（1）心肌缺血的臨床癥狀；（2）心電圖出現(xiàn)新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯；（3）心電圖出現(xiàn)病理性Q波；（4）影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常急性ST段抬高性心肌梗死診斷和治療指南。第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。主動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)因素：50-70歲男性、高血壓病史、吸煙等。疼痛：突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)的撕裂樣疼痛，一開(kāi)始即達(dá)高峰，可放散頸部、面部、背部、腹部等；常伴有蒼白、大汗、休克等表現(xiàn)。

體征：兩側(cè)肢體血壓、脈搏不對(duì)稱(chēng)

心電圖：一般無(wú)明顯特異性ST-T改變

心臟彩超：可查獲主動(dòng)脈內(nèi)膜裂口下垂物，敏感性59-85%，特異性63-96%。

螺旋CT：敏感性及特異性可達(dá)98%

第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞

流行病學(xué)：美國(guó)人群中的發(fā)病率超過(guò)1/1000；診斷率約僅為30%；死亡率約18-35%

危險(xiǎn)因素：下肢骨折、較大手術(shù)或外傷、高齡臥床（>3天）或久坐、易栓因素等

第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。

急性肺栓塞

臨床癥狀：

不明原因的呼吸困難（最常見(jiàn)）乏氧癥狀（煩躁、頭暈、心悸、胸悶）

胸痛、咯血、呼吸困難（肺梗死三聯(lián)征）

暈厥、猝死等

體征：呼吸頻率增加（超過(guò)20次/分）心率加快（超過(guò)90次/分）血壓下降以及發(fā)紺右心衰體征第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞

心電圖：可有V1~V4的T波倒置，SIQⅢTⅢ。

血?dú)夥治?可有低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡—?jiǎng)用}血氧分壓差增大

血漿D-二聚體：敏感性高特異性差。急性肺栓塞時(shí)升高，其含量小于500μg/L,有排除意義。

心臟超聲：直接征象：肺動(dòng)脈或右室內(nèi)存在血栓；間接征象：右心增大、右室壁局部運(yùn)動(dòng)減低、三尖瓣返流增快、室間隔運(yùn)動(dòng)異常。第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞

螺旋CT：目前最常用的PTE確診手段。直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，可呈“軌道征”或完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管無(wú)顯影。間接征象：肺野楔形密度增高影，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失。

放射性核素肺通氣/血流灌注掃描：肺段分布的血流灌注缺損，與通氣現(xiàn)象不匹配。肺動(dòng)脈造影：診斷APTE金標(biāo)準(zhǔn)。直接征象：肺動(dòng)脈充盈缺損，肺動(dòng)脈“殘根征”或“截?cái)嗾鳌保婚g接征象：肺動(dòng)脈血流緩慢、局部血流灌注不足或延遲肺靜脈回流減少。第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞：肺動(dòng)脈造影第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞—螺旋CT第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。我國(guó)急性胸痛診治狀況“胸痛”涉及多個(gè)器官系統(tǒng)，與之相關(guān)的致命性疾病包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層和張力性氣胸等，快速、準(zhǔn)確地鑒別診斷心源性和非心源性胸痛是急診處理的難點(diǎn)和重點(diǎn)。調(diào)查顯示我國(guó)急診胸痛患者收住院比例為12.3％，未收住院的胸痛患者在本次就診的30d后隨訪(fǎng)的無(wú)事件率為75％，其余25％包括了院外死亡、再次入院和失訪(fǎng)等可能為漏診誤診的情況，其中包括ACS在內(nèi)漏診的胸痛疾病比例非常高。第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。胸痛中心：

通過(guò)多學(xué)科(包括EMS、急診學(xué)科、心血管內(nèi)科、影像學(xué)科、心外學(xué)科、胸外學(xué)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等相關(guān)科室)合作，依據(jù)快速準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，?duì)胸痛患者進(jìn)行有效的分類(lèi)治療，不僅提高早期診斷和治療ACS的能力，降低急性心肌梗死發(fā)生危險(xiǎn)或者避免心肌梗死發(fā)生，并準(zhǔn)確篩查出肺栓塞、主動(dòng)脈夾層以及ACS低?；颊?，以減少誤診、漏診及過(guò)度治療，改善患者臨床預(yù)后。第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。建立胸痛中心的意義