下頸部深間隙感染

下頸部深間隙感染深頸部空間感染最常見于下頜牙齒，扁桃體，腮腺，頸深淋巴結，中耳或鼻竇的膿毒性病灶。這些深部間隙感染在抗生素后時代變得相對罕見。因此，許多臨床醫(yī)生不熟悉這些病癥。此外，隨著抗生素深度免疫抑制的使用，可存在這些感染的不典型表現(xiàn)，例如高燒，全身毒性和紅斑，水腫和波動的局部體征。深頸部空間感染通常起病很快，并可能發(fā)展為危及生命的并發(fā)癥。因此，臨床醫(yī)生必須意識到這種感染，不應低估其潛在的程度或嚴重程度。了解頸部隔室和筋膜間隙對于了解涉及這些空間的感染的發(fā)病機理，臨床表現(xiàn)和潛在傳播途徑至關重要。頸部筋膜：頸部的肌肉，血管和內臟結構被頸部筋膜包裹，頸部筋膜分為淺表和深層。淺頸部筋膜由頸部的皮下組織組成，其完全包圍頭部和頸部并且與頸前部連續(xù)。深頸筋膜有三層：淺層，中層和深層，可以認為是一系列圓柱形隔室，從顱底到縱膈縱向延伸：深頸筋膜的表層或投資層包圍頸部的所有較深部分，從頸中線開始向前延伸，分開以包圍斜方肌，胸鎖乳突肌和帶狀肌以及頜下腺和腮腺。中間或氣管前筋膜包圍頸部臟器，包括咽，食道，喉，氣管，甲狀腺和甲狀旁腺。深部或椎前筋膜由頸部韌帶產(chǎn)生，包圍脊柱和脊柱肌肉。椎前筋膜起源于棘突，包圍脾門，豎脊肌和半腱肌。在椎體前方完成其圓形之前，它融合到橫突。此時，它被分成兩層：前面的翼筋膜和后面的椎前筋膜。深頸部筋膜的所有三層都有助于頸動脈鞘，其形成包圍頸動脈，頸內靜脈和迷走神經(jīng)的神經(jīng)血管隔室。筋膜間隙-深頸部筋膜的平面之間有三個空間，具有重要的臨床意義：下頜下間隙、咽旁間隙、咽后間隙。微生物學深頸部空間感染通常是多微生物的，并且代表感染起源的鄰近粘膜表面的正常駐留菌群。由于密切的解剖關系，口腔，上呼吸道和耳朵和眼睛的某些部分的常駐菌群共享許多常見的生物。雖然口腔或鼻咽粘膜表面可能存在多達50到100種細菌，但典型的深頸部空間感染平均包括5或6種細菌。從深頸部空間感染中分離出的最常見的生物是草綠色鏈球菌，可能存在其他生物，如金黃色葡萄球菌和兼性革蘭陰性桿菌，包括銅綠假單胞菌和產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）的腸桿菌科細菌，特別是在有危險因素的患者中。潛在的傳播途徑深頸筋膜間隙通常由疏松的結締組織束縛在一起，并在不同程度上相互交流。從一個空間延伸到另一個空間的潛在途徑。徹底了解潛在的感染解剖途徑不僅可以提供有關感染性質和程度的有價值信息，還可以提供有效引流的最佳手術方法。臨床表現(xiàn)深頸部空間感染具有一些典型的臨床特征。重要的是要考慮感染的主要來源（牙源性與非牙源性，口咽性，耳源性或鼻源性）和特殊宿主因素（如共患疾病，住院治療，先前手術或創(chuàng)傷或免疫功能低下狀態(tài)）。對于接受根治性頸部手術或頸部放射治療癌癥的患者，彌漫性蜂窩織炎和淋巴水腫可能是一個突出的臨床特征。同樣，對于經(jīng)歷過氣管造口術和長時間機械通氣的患者，氣管-食管瘺可能會隨著感染擴散到縱隔而發(fā)展。由于深頸筋膜及其肌筋膜平面的致密淺層，在深頸部空間感染中不易察覺到波動的質量。在可能的情況下觸診口腔可能有助于識別這種腫塊或局灶性壓痛。深膿的特征性征象是堅硬的深觸診時呈點狀或凹凸不平的感覺。診斷通過計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）最好地評估感染的來源和程度。鑒別診斷包括頸部骨髓炎，Pott病，腦膜炎和頸部長肌的鈣化性肌腱炎。在這種情況下，側頸部的CT掃描和/或X射線特別有用，可能會顯示頸部脊柱前凸伴有咽后間隙的腫脹和氣體收集，導致喉部和氣管前移。治療適當?shù)目股嘏c局部感染的外科引流相結合對于深部頸部空間感染的成功結果至關重要。應該注意的是，深頸部空間感染的主要病理發(fā)現(xiàn)是涉及結締組織，筋膜和肌肉的蜂窩織炎，并且經(jīng)常發(fā)生壞死。這種壞死性蜂窩織炎導致頸部組織的血清血管性，腐爛性浸潤，通常很少或沒有明顯的膿液存在。在感染的這個階段，治療主要是運用抗生素，旨在根除致病微生物并防止感染的局部或全身傳播。應施用最大劑量的全身性抗微生物劑以優(yōu)化組織穿透。只有當纖維素過程局限于離散的膿腫時，才應實施手術引流。過早切入蜂窩組織區(qū)域可能會通過打破自然防御并加速感染擴散來惡化這種情況。并發(fā)癥1.頸動脈鞘受累-由于頸動脈糜爛和化膿性頸靜脈血栓性靜脈炎的可能性，頸動脈鞘發(fā)生感染是咽旁間隙感染的可怕并發(fā)癥。頸動脈鞘近鄰頸部深筋膜的所有三層。因此，感染可能來自咽旁間隙，下頜下間隙或頸深淋巴結化膿。2.化膿性頸靜脈血栓性靜脈炎-對于先前的咽炎，膿毒性肺栓塞和持續(xù)性發(fā)熱患者，盡管采用抗菌治療，但仍應懷疑為化膿性頸靜脈血栓性靜脈炎。它最常由壞死桿菌引起，其通常存在于血流中。3.咽后和危險空間感染-咽后膿腫是最嚴重的深部感染之一，因為感染可以直接延伸到上縱隔的前部或后部區(qū)域，或通過危險區(qū)域延伸到后縱隔的整個長度。兒童和成人都可能發(fā)生咽后感染。急性壞死性縱隔炎是咽后間隙感染最令人擔憂的并發(fā)癥