關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的綜合管理課件

關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的綜合管理骨科大手術(shù)后患者出血風(fēng)險增加手術(shù)切口機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)抗凝治療能夠有效降低VTE事件發(fā)生，關(guān)節(jié)置換術(shù)后存在出血風(fēng)險目錄抗凝藥物用于關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者

不增加出血風(fēng)險P=0.305RECORD1-3匯集分析JBoneJointSurg[Br]2009;91(5):636-44ACCP9：骨科手術(shù)的一般出血危險因素一般出血危險因素：既往大出血（以及既往出血風(fēng)險與本次風(fēng)險相似）嚴(yán)重腎功能衰竭聯(lián)合使用抗血小板藥物手術(shù)因素：本次或既往手術(shù)中出現(xiàn)難治性出血，擴(kuò)大手術(shù)區(qū)域及翻修手術(shù)CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S查找更多關(guān)于出血相關(guān)因素的研究，補(bǔ)充至前一張？？關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的影響因素AglittiP.etal.,ClinOrthop.2000:371:169-177;RanawatCS.,JBoneJointSurgyBr.1991:73(5):779-782;RoystonD.etal.,IntAnesthesiolClin.1995;33(1):155-179;CharalambidesC.etal.,ActaOrthop.2005:76(1):89-94;ZoharE.etal.,AnesthAnalg.1999;89(6):1382-1387；MolloyDO.,etal.,JBoneJohnSurgBr.2007:89(3):306-309抗凝藥物應(yīng)用僅僅是眾多關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的影響因素之一！女性患者

接受關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血率顯著高于男性P＜0.001TimothyH.Bell,etal.CanJSurg,2009;52(4):295加拿大前瞻性研究，納入1642例關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，評估輸血量影響因素住院期間出血事件和出院后再次住院

是關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院后出血事件預(yù)測因素危險因素THA（n=3109）TKA(n=6058)OR95%CIP值OR95%CIP值住院期間出血事件12.335.55-30.11＜0.0016.552.78-15.42＜0.001出院后再次住院6.663.85-11.53＜0.0013.742.45-5.69＜0.001MichaelH.Huo,etal.JCOM;2012;19(8):355新型口服抗凝藥物大出血風(fēng)險非常低抗凝藥物大出血事件發(fā)生率(%)依諾肝素0.2磺達(dá)肝癸鈉0.8利伐沙班0.2JBoneJointSurg[Br]2009;91-B:636-44AnesthAnalg;2007Dec;105(6):1540-15477;NEnglJMed2008;358:2765-75.關(guān)節(jié)置換術(shù)后大出血：定義

關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血風(fēng)險管理“三步走”術(shù)前管理：充分評估患者出血風(fēng)險不推薦術(shù)前或有創(chuàng)檢查前用凝血篩選檢查進(jìn)行術(shù)后出血預(yù)測（B，Ⅲ）在術(shù)前或有創(chuàng)檢查前，對所有患者均進(jìn)行出血史和抗血栓藥物使用情況調(diào)查（C，Ⅳ）無出血史，可不行凝血試驗(yàn)檢查（C，Ⅳ）出血史陽性和存在明確的臨床疾病者應(yīng)進(jìn)行全面的試驗(yàn)評估（C，Ⅳ）英國血液標(biāo)準(zhǔn)化委員會：2007《手術(shù)前及有創(chuàng)檢查術(shù)前出血危險評估指南》BritishJournalofHaematology,140,496–504術(shù)中管理：

合理選擇，規(guī)范操作，盡可能減少出血AGetal.,Knee.2004;11(4):312-317;ZoharE.Etal,.,AnesthAnalg.1999;89(6):1382-1387;CharalambidesC.etal.,ActaOrthop,2005；76（1）：120-124術(shù)后管理：加強(qiáng)護(hù)理，規(guī)范用藥參考呂厚山片子修改（找一下）術(shù)后出血：及早發(fā)現(xiàn)，及時處理TurpieAG,etal.ThrombHaemost.2012;108(5):876-86.SiegalDM,etal.Acutemanagementofbleedinginpatientsonnoveloralanticoagulants.EurHeartJ.2012Dec7.[Epubaheadofprint]ErikssonBI,etal.JBoneJointSurgBr.2009;91(5):636-44.術(shù)后出血大出血(0.3%)小出血(5.6%)致命性出血(<0.1%)推遲下次給藥時間局部按壓權(quán)衡抗凝獲益與風(fēng)險，決定是否停用抗凝藥物停用抗凝藥物局部按壓評估手術(shù)補(bǔ)液輸血血流動力學(xué)支持新鮮冰凍血漿凝血酶原復(fù)合物(PCC)重組VIIa因子停用抗凝藥物如可能，進(jìn)行手術(shù)補(bǔ)液輸血血流動力學(xué)支持新鮮冰凍血漿凝血酶原復(fù)合物(PCC)重組VIIa因子*大出血定義為關(guān)鍵部位出血（腹膜后、顱內(nèi)、眼內(nèi)、椎管內(nèi)）；需再次手術(shù)；非手術(shù)部位的明顯出血伴血紅蛋白降低≥2g/dl；需輸注≥2個單位全血或濃縮紅細(xì)胞LouisMKwongMDFACS暫停給藥，

等待足夠時間可消除抗凝藥物殘留作用暫停給藥，等待足夠時間：5個半衰期清除/藥物排泄殘留的抗凝作用可忽略可安全地進(jìn)行再次手術(shù)藥物半衰期(hrs)華法林40達(dá)肝素鈉4-5依諾肝素4-5利伐沙班9趙香蘭.臨床藥代動力學(xué)基礎(chǔ)與應(yīng)用.1版.鄭州：鄭州大學(xué)出版社,2002：92PCC可顯著逆轉(zhuǎn)利伐沙班誘導(dǎo)的凝血酶原時間延長Circulation.2011Oct4;124(14):1573-9.Epub2011Sep6.P＜0.001P＜0.001隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究納入12例健康志愿者，評價PCC*對利伐沙班抗凝作用的影響*PCC：凝血酶原復(fù)合物濃縮物OrthopTraumatolSurgRes.2012Sep;98(5):484-90.Epub2012Apr27.氨甲環(huán)酸可有效降低THR術(shù)后出血同時不增加利伐沙治療患者VTE風(fēng)險P=0.0002前瞻性病例對照研究納入70例THR患者，均接受利伐沙班抗凝預(yù)防30天，其中37例給予氨甲環(huán)酸不預(yù)防vs.藥物預(yù)防？不預(yù)防發(fā)生DVT發(fā)生致死性PEDVT遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險增加

…死亡醫(yī)療糾紛巨額醫(yī)療