菌陰肺結(jié)核的診斷與治療課件

菌陰肺結(jié)核的診斷與治療

地區(qū)人民醫(yī)院感染科李萍菌陰肺結(jié)核的定義參照了痰菌陽性肺結(jié)核的診斷傳染源20多年的實(shí)踐結(jié)核病控制的經(jīng)典舉措背景耐多藥率大幅度攀升菌陰肺結(jié)核的傳染性菌陰肺結(jié)核的接觸者被感染的幾率在7.3%～21.0%不等感染比：31.6%患病比：22.2%菌陰肺結(jié)核占我國現(xiàn)癥肺結(jié)核患者總數(shù)的56.5%（260萬/460萬），如果按照Cowie等人的研究結(jié)果推算，在不到6年的時(shí)間內(nèi)將有約151萬菌陰肺結(jié)核轉(zhuǎn)為菌陽肺結(jié)核，由于后者的傳染性明顯大于前者，這就不單單是造成肺結(jié)核患者人數(shù)的增加，而且其傳染程度也被進(jìn)一步放大菌陰肺結(jié)核的潛在影響力58%的痰菌陽轉(zhuǎn)針對(duì)性舉措菌陰肺結(jié)核的診斷多種診斷要素的參與避免菌陰肺結(jié)核的過診和漏診臨床癥狀與體征免疫學(xué)分子生物學(xué)病理學(xué)影象學(xué)診斷性治療病理學(xué)檢查★穿刺：針吸活檢…★內(nèi)窺鏡：纖維支氣管鏡胸腔鏡★手術(shù)：摘除開胸分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)核酸探針（DNAprobe）PCR核酸指印技術(shù)DNA芯片菌陰肺結(jié)核的診斷多種診斷要素的參與避免菌陰肺結(jié)核的過診和漏診臨床癥狀與體征免疫學(xué)分子生物學(xué)病理學(xué)影象學(xué)診斷性治療1、必須具備的指標(biāo)：（1）至少三份痰標(biāo)本涂片鏡檢抗酸桿菌陰性；（2）符合活動(dòng)性肺結(jié)核病變的胸部X線表現(xiàn)（有或無肺結(jié)核臨床癥狀）；（3）臨床上可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。注：支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢出抗酸桿菌或支氣管或肺部組織，病理檢查證實(shí)結(jié)核性改變可確診。2、輔助指標(biāo)：（1）結(jié)核菌素（PPD5TU）皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性；（2）血清抗結(jié)核抗體陽性；（3）痰結(jié)核分枝桿菌PCR加探針檢測(cè)陽性；（4）肺外組織病理檢查證實(shí)結(jié)核病變。衛(wèi)生部診斷要點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著《臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)》1.必備指標(biāo)（1）至少3份痰標(biāo)本涂片鏡檢抗酸桿菌陰性；（2）至少1份痰標(biāo)本培養(yǎng)分枝桿菌陰性；（3）支氣管鏡刷檢或支氣管肺泡灌洗液涂片（抗酸桿菌）、培養(yǎng)（分枝桿菌）結(jié)果均為陰性；（4）支氣管、肺組織病理檢查證實(shí)結(jié)核病變；（5）符合活動(dòng)性肺結(jié)核病變的胸部X線表現(xiàn)（有或無肺結(jié)核臨床癥狀）；（6）疑似非結(jié)核性肺部炎癥的病人試行抗炎治療2-3周后無效，并重復(fù)上述痰液檢查抗酸桿菌、分枝桿菌均為陰性；（7）臨床上可排除其他非結(jié)核性肺部疾患。2.輔助指標(biāo)（1）結(jié)核菌素（PPD5TU）皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性；（2）血清抗結(jié)核抗體陽性；（3）痰結(jié)核分枝桿菌PCR加探針檢測(cè)陽性；（4）肺外組織病理檢查證實(shí)結(jié)核病變；（5）其他與分枝桿菌相關(guān)的新技術(shù)檢查結(jié)果陽性。建議（１）主要指標(biāo)①至少3份痰標(biāo)本涂片鏡檢抗酸桿菌陰性；②至少1份痰標(biāo)本培養(yǎng)分枝桿菌陰性；③支氣管鏡刷檢或支氣管肺泡灌洗液涂片（抗酸桿菌）、培養(yǎng)（分枝桿菌）結(jié)果均為陰性；④支氣管、肺、胸膜組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核樣改變；⑤胸部影像學(xué)檢查提示有可疑的活動(dòng)性肺結(jié)核病灶；⑥抗炎治療2～3周后肺部病灶無明顯吸收，并重復(fù)上述細(xì)菌學(xué)檢查（抗酸桿菌和分枝桿菌）仍為陰性；⑦臨床上可排除其他非結(jié)核性肺部疾患。⑧抗結(jié)核治療有效。（２）次要指標(biāo)①結(jié)核菌素（PPD5TU）皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性；②血清抗結(jié)核抗體或抗原陽性；③痰結(jié)核分枝桿菌PCR或其它分子生物學(xué)檢測(cè)陽性；④其它肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核樣改變。人為因素對(duì)痰檢的影響痰標(biāo)本的采集時(shí)間、頻率、性狀痰片的制作痰片的閱讀涂抹、加熱、染色時(shí)間、視野數(shù)設(shè)備、成本（國家或個(gè)人的經(jīng)濟(jì)承受力）培養(yǎng)所需時(shí)間、細(xì)菌量痰液細(xì)菌學(xué)檢查的局限性注意其它體液中的細(xì)菌學(xué)檢查菌陰肺結(jié)核的化學(xué)治療衛(wèi)生部涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核病人化療方案

2H3R3Z3/4H3R3強(qiáng)化期：異煙肼、利福平及吡嗪酰胺隔日1次，共2個(gè)月，用藥30次；繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個(gè)月，用藥60次；全療程共計(jì)90次。2．化學(xué)治療方案的選擇菌陰肺結(jié)核的化學(xué)治療①肺內(nèi)病變范圍小，程度輕，無空洞形成方案1：2H3R3Z3/4H3R3方案2：2HRZ/4HR②血行播散性肺結(jié)核，合并氣管、支氣管結(jié)核或胸膜炎，肺內(nèi)病變范圍較大或程度較重，有空洞形成方案3：2E（S）HRZ/4HR（2）復(fù)治菌陰肺結(jié)核①累計(jì)用藥不足5個(gè)月方案4：2SEHRZ/6HRE方案5：2SEHRZ/1EHRZ/5HRE②累計(jì)用藥達(dá)到或超過5個(gè)月，初治失敗，初治臨床痊愈后復(fù)發(fā)根據(jù)患者既往用藥史結(jié)合當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測(cè)實(shí)況或耐藥趨勢(shì)，制定個(gè)體化的化療方案。建議（1）初治菌陰肺結(jié)核患者女性，57歲，教師，因發(fā)熱、盜汗4月，咳嗽3個(gè)月入院。患者于4個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃左右，以午后及夜間為著，伴盜汗、乏力，按“上呼吸道感染？”抗炎治療不好轉(zhuǎn)。3個(gè)月前出現(xiàn)干咳，于某醫(yī)院拍胸片發(fā)現(xiàn)“兩肺下野絮狀陰影”，診為“肺炎？”，予克林霉素、紅霉素、凱德林（氨芐+舒巴坦）抗炎治療，半個(gè)月后出現(xiàn)高熱、伴全身皮疹，瘙癢較甚，停用紅霉素、凱德林，繼續(xù)用克林霉素，并加抗過敏治療，一個(gè)月后病情好轉(zhuǎn)出院。出院一周再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃左右，伴咳嗽、咳黃痰，以阿奇霉素、左氧氟沙星、魚腥草治療40天，復(fù)查胸片示肺內(nèi)陰影大部分吸收，但仍發(fā)熱，行胸部CT檢查示“兩側(cè)胸膜增厚，右下肺小片狀陰影”，疑為“結(jié)核？”轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院。既往高血壓病史十年，間斷服藥控制血壓至正常（具體不詳）。糖尿病史4月，以二甲雙胍0.25Tid

口服，血糖控制基本平穩(wěn)正常。查體：一般情況可，慢性病容，皮膚粘膜未見異常，淺表淋巴結(jié)未觸及，頭頸（-），胸廓對(duì)稱，兩肺叩診呈清音，兩肺底可聞及捻發(fā)音。心、腹、脊柱、四肢均（-）。生理反射存在，病理征未引出入院后擬診“肺結(jié)核”，予HLEZ抗結(jié)核治療，體溫曾一度降至正常，一周后體溫再次增高。行胸部CT檢查示兩肺彌漫分布小片絮影，肺邊緣部小葉間隔廣泛增厚，兩肺透亮度減低，雙肺胸膜可見小棘狀突起。支氣管鏡檢查（2003/7/4）：氣管粘膜粗糙，可見顆粒狀隆起。氣管隆突銳利。雙側(cè)各葉、段支氣管粘膜普遍腫脹，可見顆粒狀隆起。開口通暢，未見腫物及狹窄。診斷：氣管、支氣管粘膜慢性炎癥。刷檢：抗酸桿菌(-)，癌細(xì)胞(-)BALF：CD4/CD8=2.86，M：64%，L：27%，分葉：9%輔助檢查血常規(guī)：WBC8.5×109/L，N83.6%，L10.7%，M2.9%，E0.2%痰集菌3次（-）；痰找癌細(xì)胞3次（-）CEA8.3ng/mL，ADA8u/L（2003/6/5）CEA0.4ng/mL（2003/6/12）sACE:60.5u/LANCA（-），抗核抗體（-）軍團(tuán)菌抗體（-）痰普培：甲鏈+卡他痰霉培3次：陰性謝謝！菌陰肺結(jié)核診治中的最大困難是診斷，臨床醫(yī)