踐行臨床流行病學(xué)寫(xiě)作規(guī)范-張崇凡課件

踐行臨床流行病學(xué)寫(xiě)作規(guī)范

《中國(guó)循證兒科雜志》編輯部

張崇凡醫(yī)學(xué)研究的方法透明公開(kāi)來(lái)自于國(guó)際臨床研究注冊(cè)平臺(tái)的話(huà)：公眾能夠通過(guò)公共媒介方便地了解臨床試驗(yàn)的研究目的，設(shè)計(jì)方案，實(shí)施過(guò)程，結(jié)果，研究發(fā)現(xiàn)，證據(jù)強(qiáng)度，應(yīng)用范圍和條件，誰(shuí)在做這個(gè)試驗(yàn)，誰(shuí)是這個(gè)試驗(yàn)的支持者等完整地注冊(cè)試驗(yàn)是對(duì)那些冒險(xiǎn)志愿參與臨床試驗(yàn)的受試者很好的答謝方式；他們應(yīng)該知道他們無(wú)私奉獻(xiàn)的結(jié)晶是用于指導(dǎo)醫(yī)療決策的公共記錄的一部分；他們也有權(quán)知道對(duì)他們的醫(yī)療決策，而不僅是由作者決定報(bào)告的試驗(yàn)和由雜志編輯是基于所有的證據(jù)決定發(fā)表的內(nèi)容/ictrp/en/

隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)的基本原則選擇性發(fā)表在FDA注冊(cè)的74個(gè)包括12種抗抑郁藥的臨床試驗(yàn)中，38個(gè)陽(yáng)性結(jié)果，僅1個(gè)為陽(yáng)性結(jié)果的試驗(yàn)沒(méi)有發(fā)表，33個(gè)陰性結(jié)果，22個(gè)沒(méi)有發(fā)表，11個(gè)被改成陽(yáng)性結(jié)果發(fā)表，陽(yáng)性結(jié)果發(fā)表率97.4％，嚴(yán)格意義上陰性結(jié)果的發(fā)表率為0

TurnerEH,MatthewsAM,LinardatosE,etal.SelectivepublicationofantidepressanttrialsanditsinfluenceonapparentefficacyNEnglJMed,2008,358(3):252-260捏造和篡改研究結(jié)果2014-01-30出版的《自然》雜志日本理化研究所的小保方晴子等人稱(chēng)，成功培育出了能分化為多種細(xì)胞的新型“萬(wàn)能細(xì)胞”——“STAP細(xì)胞”，培養(yǎng)過(guò)程簡(jiǎn)單安全，有望給再生醫(yī)療帶來(lái)新思路日本理化研究所深入調(diào)查發(fā)現(xiàn)，論文存在多處“關(guān)鍵錯(cuò)誤”,有“捏造”和“篡改”行為。包括數(shù)據(jù)錯(cuò)誤、圖片使用不當(dāng)、對(duì)實(shí)驗(yàn)過(guò)程描述不當(dāng)?shù)取Ｗ髡咭渤姓J(rèn)是否確實(shí)存在“萬(wàn)能細(xì)胞”并非確信無(wú)疑研究方法理解錯(cuò)誤，甚至編造“足月兒HIE循證治療指南”13050篇文獻(xiàn)，中文3866篇（0.02％），英文439篇（7％）不能期望所有研究愿望都是善良的科學(xué)精神包括15個(gè)方面特征懷疑——設(shè)計(jì)，批判——方法用程序透明來(lái)保障科學(xué)研究的真實(shí)性臨床試驗(yàn)注冊(cè)(研究開(kāi)始前）臨床流行病學(xué)寫(xiě)作規(guī)范(研究報(bào)告時(shí)）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)1996年報(bào)告試驗(yàn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（CONSORT）小組首次基于臨床試驗(yàn)報(bào)告混亂和低質(zhì)量的問(wèn)題，制定了針對(duì)RCT的報(bào)告規(guī)范系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、觀察性研究、動(dòng)物研究病例報(bào)告等報(bào)告規(guī)范提高了相應(yīng)醫(yī)學(xué)研究的報(bào)告質(zhì)量，促進(jìn)研究者更好的設(shè)計(jì)和實(shí)施研究，為臨床證據(jù)的生產(chǎn)者、使用者、研究人員、醫(yī)學(xué)編輯和患者等不同人群了解研究過(guò)程、規(guī)范研究設(shè)計(jì)、利用研究成果等各方面都起到了積極的作用。中國(guó)兒科隨機(jī)對(duì)照研究現(xiàn)況調(diào)查1997至2010年與1997年前發(fā)表的RCT相比文題、摘要、引言、受試者招募、基線資料和輔助分析等方面的報(bào)告質(zhì)量有一定的改善(p＜0.05)關(guān)鍵條目中方法學(xué)的報(bào)告方面存在報(bào)告不充分或不準(zhǔn)確的問(wèn)題，如確定樣本量的方法(0.6%vs1.1%)、隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法(3.2%vs7.6%)、分配隱藏(0vs1.1%)、盲法(0vs2.6%)等總體而言，CONSORT聲明的引入并沒(méi)有使中國(guó)兒科領(lǐng)域RCT的報(bào)告質(zhì)量從根本上提高林小婷,李海民,齊國(guó)卿,等，中國(guó)兒科領(lǐng)域隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量橫斷面調(diào)查，中國(guó)循證兒科雜志，2012，7（3），210抗利尿激素水平正常的兒童原發(fā)性遺尿癥治療臨床隨機(jī)對(duì)照研究寧波市婦女兒童醫(yī)院據(jù)報(bào)道，原發(fā)性遺尿癥（PNE）在兒童中的患病率在9%-20%左右，可以說(shuō)是兒科常見(jiàn)疾病，但因其具有隱私性，以及隨年齡增加可能存在的自然年緩解性，導(dǎo)致部分家長(zhǎng)存在僥幸心理而延緩就醫(yī)或未予正規(guī)治療。盡管?chē)?guó)際上已將去氨加壓素確定為治療PNE的推薦藥物，但我們也發(fā)現(xiàn)很大一部分患兒對(duì)抗利尿激素治療不敏感，因此近年來(lái)我們進(jìn)行了一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究，試圖探討一種尿滲透濃度正常PNE的最佳治療策略，現(xiàn)報(bào)道如下?？估蚣に厮秸５膬和l(fā)性遺尿癥治療臨床隨機(jī)對(duì)照研究病例來(lái)源：2007年6月至2012年5月本院就診患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：PNE診斷標(biāo)準(zhǔn)為≥5歲兒童在睡眠狀態(tài)下不自主排尿≥2次/周且持續(xù)6個(gè)月以上，檢測(cè)3次夜尿比重均﹥1.005，尿滲量均﹥200mOsm/(kg·H2O)剔除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)詢(xún)問(wèn)病史、測(cè)血壓、尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、血生化、脊柱片、泌尿系統(tǒng)彩超等檢查，發(fā)現(xiàn)合并有隱形脊柱裂、泌尿系統(tǒng)畸形、尿路感染、糖尿病、便秘、神經(jīng)源性膀胱、癲癇等任何一種器質(zhì)性疾病即予以剔除?？估蚣に厮秸５膬和l(fā)性遺尿癥治療臨床隨機(jī)對(duì)照研究一般資料：納入230例患兒，失訪9例，221例患兒完成全部療程和隨訪，男125例，女96例，年齡5-16歲，平均（8.18±2.69）歲。所有患兒及家長(zhǎng)均得到充分告知，在知情同意的前提下隨機(jī)將患兒分成3組：對(duì)照組、中西藥物治療組和聯(lián)合治療組。對(duì)照組74例，男42例，女32例；中西藥物治療組74例，男43例，女31例；聯(lián)合治療組73例，男40例，女33例，各組間年齡均值無(wú)差異?？估蚣に厮秸５膬和l(fā)性遺尿癥治療臨床隨機(jī)對(duì)照研究抗利尿激素水平正常的兒童原發(fā)性遺尿癥治療臨床隨機(jī)對(duì)照研究抗利尿激素水平正常的兒童原發(fā)性遺尿癥治療臨床隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)抗利尿激素水平正常的PNE，以托特羅定和槐杞黃為主的藥物聯(lián)合心理行為治療的近期、遠(yuǎn)期療效均為最佳，且安全性好，建議在國(guó)內(nèi)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為適宜技術(shù)推廣。審稿意見(jiàn)僅依靠應(yīng)用尿比重和尿滲透壓正常來(lái)推斷抗利尿激素水平正常欠嚴(yán)謹(jǐn)，“夜間尿滲透壓正常的原發(fā)性遺尿癥患兒”基線數(shù)據(jù)至少應(yīng)包括遺尿嚴(yán)重程度三組均應(yīng)用了托特羅定，應(yīng)說(shuō)明治療前后是否進(jìn)行膀胱儲(chǔ)尿和排空功能檢查，以明確應(yīng)用抗膽堿藥物應(yīng)用指證以及用藥安全性心理行為治療應(yīng)為治療前基礎(chǔ)干預(yù)措施編輯部意見(jiàn)是否的注冊(cè)是否經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)討論過(guò)試驗(yàn)方案研究設(shè)計(jì)沒(méi)有專(zhuān)業(yè)人員參加2007年6月至2012年5月歷時(shí)5年的研究誰(shuí)來(lái)控制研究環(huán)節(jié)質(zhì)量隨機(jī)的可能性；分組前的分配隱藏；分組后的盲法實(shí)施；開(kāi)放性試驗(yàn)有利益沖突嗎？編輯部意見(jiàn)很大的研究假設(shè)這篇文章能回答嗎（探討一種尿滲透濃度正常PNE的最佳治療策略）？有對(duì)照組嗎？樣本量有計(jì)算嗎？隨機(jī)的具體方法療效評(píng)估，那個(gè)月是基線，近期和遠(yuǎn)期中的那個(gè)月遺尿次數(shù)，誰(shuí)來(lái)評(píng)估，什么方式評(píng)估編輯部意見(jiàn)有觀察不良反應(yīng)嗎？觀察的是那個(gè)藥物的不良反應(yīng)結(jié)局指標(biāo)？主要？次要？是否進(jìn)行了意向性分析，有退出的嗎？有換組的嗎？有失訪的嗎？是否應(yīng)當(dāng)展現(xiàn)研究中的流程結(jié)果頻數(shù)比能回答研究假設(shè)？沒(méi)有樣本量估算的前提下，結(jié)果的把握度如何？有沒(méi)有更精準(zhǔn)結(jié)果表示方法？文章結(jié)論結(jié)論：托特羅定＋槐杞黃顆粒＋心理行為干預(yù)2.4例去氨加壓素治療無(wú)效的晨尿滲透濃度正常的原發(fā)性遺尿癥患兒在遠(yuǎn)期療效上有1例有效，而且置信區(qū)間很窄，對(duì)這一結(jié)果信心很大。局限性：本研究?jī)H在聯(lián)合組疊加了心理行為干預(yù)；3組不同時(shí)點(diǎn)的療效評(píng)估手段略有不同；本研究隨機(jī)分配、近遠(yuǎn)期療效評(píng)估和數(shù)據(jù)分析均為同一組研究成員GRADE證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)GRADE評(píng)價(jià)結(jié)果(1)

局限性

隨機(jī)分配隱藏盲法結(jié)果數(shù)據(jù)完整性選擇性報(bào)告研究結(jié)果其他偏倚改前描述但不詳細(xì)-1無(wú)-1沒(méi)有提及-1未采用ITT分析-1無(wú)基線數(shù)據(jù)可比性描述不完整，主要和次要結(jié)局指標(biāo)，不良反應(yīng)，--改后詳細(xì)描述無(wú)-1描述未采用盲法原因-1采用ITT分析無(wú)無(wú)GRADE評(píng)價(jià)結(jié)果(2)

不一致性間接性不精確性發(fā)表偏倚改前無(wú)直接指標(biāo)無(wú)95%CI結(jié)果，無(wú)法評(píng)估無(wú)樣本量計(jì)算，沒(méi)有做把握度計(jì)算非常嚴(yán)重-2未描述藥廠資助情況，可能存在發(fā)表偏倚沒(méi)有交待改后無(wú)直接指標(biāo)精確性可以與藥廠無(wú)利益相關(guān)推廣踐行臨床流行病學(xué)作規(guī)范勢(shì)在必行中文臨床研究證據(jù)被輕視是不爭(zhēng)的事實(shí)，原因盡管相當(dāng)復(fù)雜，自覺(jué)遵守已經(jīng)被國(guó)際