青春期PC0S診治共識課件

青春期PC0S診治共識原創(chuàng)

生殖內(nèi)分泌學組

中國生殖不孕不育網(wǎng)平臺2017-01-10

全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會婦幼健康產(chǎn)業(yè)分會生殖內(nèi)分泌學組【摘要】對于青春期女性的多囊卵巢綜合征（PCOS），目前國內(nèi)外尚無公認的統(tǒng)一診斷標準，且治療方案的選擇也不盡相同。為使國內(nèi)各級婦產(chǎn)科醫(yī)師更好地診治和管理青春期PCOS患者，更新知識，并與國際接軌，國內(nèi)該領(lǐng)域的專家在參考國外相關(guān)共識及指南后，結(jié)合我國的具體情況，編寫了“青春期多囊卵巢綜合征診治共識”，以改變臨床醫(yī)生對PCOS的傳統(tǒng)認識，達到規(guī)范診斷和治療青春期PCOS患者的目的?！娟P(guān)鍵詞】青春期女性；多囊卵巢綜合征；診斷及治療；專家共識

PCOS確切發(fā)病機制尚不清楚，可能與遺傳、環(huán)境、心理因素等密切相關(guān)。目前認為，對PCOS的診斷應從青春期開始。關(guān)于青春期PCOS發(fā)病率的研究甚少，根據(jù)2003年鹿特丹診斷標準，國外青春期PCOS發(fā)病率為8.3%～9.13%，國內(nèi)約為5.74%。由于PCOS的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)高度的異質(zhì)性，使其診斷標準難以統(tǒng)一，目前國際上常用的診斷標準包括美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）標準、歐洲人類生殖及胚胎學會（ESHRE）和美國生殖醫(yī)學會（ASRM）制定的鹿特丹標準、高雄激素學會（AES）的標準、中國PCOS診療專家共識及美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）的診治指南。而對于青春期女性的PCOS，目前國內(nèi)外尚無公認的統(tǒng)一診斷標準，且治療方案的選擇也不盡相同。為使國內(nèi)各級婦產(chǎn)科醫(yī)師更好地診治和管理青春期PCOS患者，更新知識，并與國際接軌，國內(nèi)該領(lǐng)域的專家在參考國外相關(guān)共識及指南后，結(jié)合我國的具體情況，編寫了“青春期PCOS的診治共識”，以改變臨床醫(yī)生對PCOS的傳統(tǒng)認識，達到規(guī)范診斷和治療青春期PCOS患者的目的，使早期階段的患者得到充分重視和必要干預，延緩或阻止PCOS遠期并發(fā)癥的發(fā)生，同時又避免過度診斷和治療，這對于提高患者一生的生活質(zhì)量、減少相關(guān)慢性疾病的發(fā)生具有重大意義。青春期PCOS的診斷目前國際上尚無公認的青春期PCOS的診斷標準。一、青春期PCOS主要臨床特征1.月經(jīng)改變：青春期PCOS的月經(jīng)模式主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)不規(guī)律和繼發(fā)性閉經(jīng)。2.高雄：患有PCOS的青少年常有多毛癥和（或）開始于初潮前或在初潮前后發(fā)生的痤瘡。國內(nèi)研究顯示，初潮后2～3年的青春期PCOS患者Ferriman-Gallwey評分（F-G評分）、睪酮（T）、游離睪酮（FT）和游離雄激素指數(shù)（FAI）都明顯有別于同齡青春期對照組患者。3.超聲下卵巢的形態(tài)特征：正常青春期的多卵泡卵巢與多囊卵巢（ＰＣＯ）區(qū)別在于：前者卵泡數(shù)量6～10個，直徑4～10ｍｍ，卵巢基質(zhì)回聲正常，總體積較??；青春期PCOS患者超聲下可見卵巢多個卵泡，間質(zhì)回聲增強及體積增大（＞10cm3）。經(jīng)陰道（有性生活史者）或經(jīng)直腸超聲檢測卵巢對于青春期PCOS具有很好的診斷價值。對于青春期PCOS的診斷必須同時符合2003年鹿特丹診斷標準中的全部3個指標，包括高雄表現(xiàn)、初潮后月經(jīng)稀發(fā)持續(xù)至少2年或閉經(jīng)、并應包括超聲下卵巢體積的增大（＞10cm3）；同時應排除其他導致雄激素水平升高的病因（包括先天性腎上腺皮質(zhì)增生、Cushing綜合征、分泌雄激素的腫瘤等）、其他引起排卵障礙的疾?。ㄈ绺叽呷樗匮Y、卵巢早衰或下丘腦－垂體閉經(jīng)，以及甲狀腺功能異常）。對于青春期和育齡期女性PCOS的診斷標準是不同的。應注意高風險人群（例如肥胖、多毛癥、月經(jīng)不調(diào)），但是醫(yī)生也應防止青春期PCOS的過度診斷；即使暫時不符合青春期PCOS診斷，但對相關(guān)的臨床表現(xiàn)如肥胖（參照WHO提出的亞太地區(qū)標準，體重指數(shù)BMI≥25kg/m2）、多毛癥和月經(jīng)不調(diào)也應予以治療。值得提出的是，針對青春期PCOS的起病特點，初潮2～3年后青春期月經(jīng)不規(guī)律的青少年如有以下高危因素，應進行PCOS的相關(guān)篩查：①家族史：PCOS、男性禿頂、糖尿病、高血壓、肥胖；②青春期前肥胖；③胎兒時生長受限、出生后快速生長或過高出生體質(zhì)量；④腎上腺皮質(zhì)機能早現(xiàn)或陰毛提早出現(xiàn)；⑤月經(jīng)初潮提早；⑥超重或肥胖，尤其是腹型肥胖；⑦持續(xù)無排卵；⑨代謝綜合征（MS）；

⑩不同疾病情況下的高胰島素血癥，包括胰島素受體的基因缺陷、先天性脂質(zhì)營養(yǎng)失調(diào)的基因缺陷、因患糖原積累性疾病而接受高劑量口服葡萄糖治療和患1型糖尿病者。青春期PCOS的治療主要根據(jù)患者的主訴、需求及代謝變化采取規(guī)范化和個體化的對癥治療，并積極預防遠期風險。治療時需考慮其年齡、生理特征以及青春期少女的社會心理因素，但不常規(guī)促排卵治療。一、調(diào)整生活方式此為一線治療方法，尤其對于超重（BMI23～24.9kg/m2）和肥胖（BMI≥25kg/m2）的青春期PCOS患者。調(diào)整生活方式，包括飲食控制、運動、行為訓練和減重。雄激素過多導致腹部脂肪沉積，從而加劇胰島素抵抗，過多的胰島素分泌進一步增加卵巢雄激素分泌，形成了PCOS病理生理的惡性循環(huán)。二、調(diào)整月經(jīng)周期月經(jīng)稀發(fā)在青春期PCOS患者中最常見，需要長期治療以調(diào)整月經(jīng)周期并預防子宮內(nèi)膜病變。1.周期性使用孕激素：青春期PCOS患者體內(nèi)常由于不排卵或排卵不好導致孕激素缺乏或不足，子宮內(nèi)膜受單一雌激素作用而發(fā)生子宮內(nèi)膜過度增生，應周期性使用孕激素對抗雌激素作用。

該治療方案的優(yōu)點在于對代謝影響小、不抑制或輕度抑制下丘腦－垂體，但不能降低血雄激素水平、無治療多毛及痤瘡的作用。此方法適用于無高雄激素血癥、多毛、痤瘡癥狀及無胰島素抵抗者。用藥時間一般為每周期10～14d。2.短效口服避孕藥（COC）：適用于有多毛、痤瘡、月經(jīng)量過多或經(jīng)期延長及有高雄激素血癥的PCOS患者。常用藥物為達英－35，從月經(jīng)第3～5天開始服用，每日一片，連續(xù)應用21d為一周期。3～6個周期后可停藥觀察，癥狀復發(fā)后可再用藥。青春期PCOS患者常常存在肥胖、糖脂代謝紊亂，應用COC之前需對糖脂代謝進行評估。有重度肥胖和糖耐量受損的患者長期服用COC可加重糖耐量受損程度，應聯(lián)合二甲雙胍治療。同時注意COC的禁忌證。3.雌／孕激素序貫治療：適用于雌激素水平偏低的患者。少數(shù)PCOS患者雄激素水平較高、胰島素抵抗嚴重，使子宮內(nèi)膜對單一孕激素無撤藥出血反應。該類患者常需要采取雌／孕激素序貫治療?？煽诜贫?mg/d，21～28d／月，后10～14d加用孕激素。最后，COC可抑制雙氫睪酮與雄激素受體結(jié)合從而降低雄激素活性。建議COC

作為青春期PCOS患者高雄激素血癥及多毛癥、痤瘡的首選治療。對于有高雄激素臨床和生化表現(xiàn)的初潮前女孩，若青春期發(fā)育已進入晚期（如乳房發(fā)育≥TannerＩＶ

級），亦可選用COC治療。具體藥物用法請參照相關(guān)內(nèi)容。2.螺內(nèi)酯：為一種最常用的雄激素受體拮抗劑，主要抑制5α－還原酶而抑制雙氫睪酮的合成，在皮膚毛囊競爭結(jié)合雄激素受體而阻斷雄激素的外周作用。適用于COC治療無效、有COC禁忌或不能耐受COC的患者。每日劑量50～200mg，推薦劑量為100mg/d，至少使用6月見效。螺內(nèi)酯是一種安全的抗雄激素藥物，但在大劑量使用時，會發(fā)生乳房脹痛、月經(jīng)紊亂、頭痛或多尿癥等，也可導致高鉀血癥，需定期復查血鉀。3.氟他胺和非那雄胺：氟他胺和非那雄胺系非類固醇類抗雄激素類藥物，為5α－還原酶競爭性抑制劑。非那雄胺5mg/d能安全有效治療多毛癥，但目前尚未被廣泛使用。氟他胺因具有肝臟毒性，用藥有效性和安全性仍存在質(zhì)疑。4.地塞米松：主要用于治療高雄激素來源于腎上腺的PCOS

患者。根據(jù)高雄水平，每日口服0.375～0.75mg（半片～1片），建議定期復查雄激素，及時減量與停藥。5.物理治療：青春期女性多毛癥狀主要造成患者巨大的心理負擔，加之毛發(fā)本身生長周期的特性及藥物治療周期較長的特點（一般需要6個月以上），患者往往更愿意采用物理治療方法快速解決問題。主要方法有刮除、蠟除、拔除及脫毛劑，均可有效改善外觀，且并不會加重多毛癥狀。此外，激光及電凝除毛也能有效治療多毛癥。四、高胰島素血癥的治療二甲雙胍是目前應用最為廣泛的胰島素增敏劑，對于肥胖的青春期PCOS及糖耐量減退患者可明顯改善糖耐量，同時降低較高的雄激素水平。常規(guī)用法為500mg，2～3次／d，治療時每3～6個月復診1次。主要不良反應有腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉等胃腸道癥狀，該類癥狀為劑量依賴性，可通過逐漸增加劑量或餐中服用而減輕。噻唑烷二酮類為PCOS患者中應用的另一種胰島素增敏劑，包括曲格列酮、羅格列酮及吡格列酮，但在青春期PCOS的應用較少，有待于進一步研究。青春期女性具有特殊的社會心理特點，多毛癥、痤瘡及肥胖對青春期PCOS患者的心理健康產(chǎn)生負面影響，一些患者會出現(xiàn)焦慮和抑郁，應關(guān)注青春期PCOS的心理健康，必要時給予積極治療及專科處理。參與《青春期多囊卵巢綜合征診治共識》制定的專家：吳潔（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院