頸椎損傷與氣管插管課件

南京醫(yī)科大學(xué)一附院江蘇省人民醫(yī)院頸椎損傷病人的氣管插管

麻醉科丁正年1頸椎損傷與氣管插管明確頸椎不穩(wěn)定：氣管插管后神經(jīng)功能惡化率1-2%。明確頸椎不穩(wěn)定：不氣管插管神經(jīng)功能惡化率與第1條相似。未知頸椎不穩(wěn)定：氣管插管后神經(jīng)功能惡化率10%。2頸椎解剖上位頸椎:環(huán)樞枕復(fù)合體下位頸椎:C3-C7第一頸椎左右合在一起上與顱底相接的關(guān)節(jié)面下與C2相合，下傳重力3脊髓可利用空間

(spaceavailableforthespinalcord,SAC)脊髓在頸椎管內(nèi)有一定范圍的漂移：

正常約20mm，C1水平最寬。SAC減少14mm以上脊髓壓迫。正常頸椎前后移位＜2.7mm。頸椎水平移位＞3.5mm或＞20%椎體寬度，頸椎不穩(wěn)定。正常相鄰椎體間夾角<11°。麻醉處理病人時，相應(yīng)的變動如果不超過正常值，則脊髓是安全的，反之是危險的。5全麻肌松經(jīng)口氣管插管連續(xù)透視法觀察置入喉鏡片：顱底及頸椎體移位輕微提升喉鏡片（觀察咽喉部）：枕部及C1矢狀位上移，C2位置基本不變，頸4、5矢狀位輕度下移，結(jié)果頸椎整體背屈，環(huán)-枕和環(huán)樞關(guān)節(jié)分別產(chǎn)生6.8°和4.7°的角。插管：枕部和C1再略向上移，而C3–C5的位置基本不變。移開喉鏡片：位置趨于還原，暫不能完全復(fù)位。氣管插管直接喉鏡(Macintosh)6清醒或麻醉下氣管插管：下位頸椎移位較小，（經(jīng)口）環(huán)樞枕關(guān)節(jié)移位最大。7頸椎完整：最大屈、伸頭頸時的SAC狹窄1.47mm；頸椎受損時：最大屈、伸頭頸時的SAC狹窄6.00mm；頭仰、托下頜：椎體移位5mm（以上）。脊柱牽引（不固定）：環(huán)枕關(guān)節(jié)活動減少。單純牽引或單純固定：不能限制C5的活動。呼吸道維持等對頸椎的影響

8頭頸正中立位，插入喉罩：C5及以上椎體前屈，<2度，C2-5椎體向后移動1mm。拔除喉罩：C3及以上椎體還位約1度。椎體基本不動。喉罩充氣：C2-3受到壓力→生椎體移位。放置喉罩對頸椎的影響10經(jīng)鼻盲插在頸椎損傷病人的應(yīng)用科學(xué)各20例ASA手術(shù)病人,手工固定（MILI）。組A經(jīng)鼻盲插,入咽部后充導(dǎo)管氣囊,試3次。組B纖支鏡經(jīng)鼻插管,試3次。結(jié)果組A組B

成功率19/2019/20Time20.8±23S60.1±56s

12氣管插管時，持續(xù)手工中立位固定（manual-in-lineimmobilization,），雖不能完全消除頸椎移位，但可以限制在生理范圍內(nèi)。如不用MILI，氣管插管時環(huán)枕關(guān)節(jié)平均移位約4mm(2–7mm),如果采用MILI，則降至1.75mm（1–3mm）。頸椎損傷病人

手工中立位固定（MILI）14不用助手（MILI），喉鏡暴露杓狀軟骨：頭后仰10±5o，暴露會厭時頭后仰15±6o。用助手MILI，頭后仰分別下降4±5o，和5±6o。助手MILI：使喉鏡視野變差。手工中立位固定15硬（軟）頸部圍脖達(dá)不到手工中立位固定效果。頸部圍脖→開口度下降→視野不佳。硬頸部圍脖+前繃帶合圍+雙側(cè)沙袋+助手中立位固定→插管視野不佳。VS手工中立位固定→視野改善I-II個grade。

喉或環(huán)狀軟骨加壓有助于改善視野，多不影響損傷頸椎的移位。頸部圍勃16插管時上位頸椎移位較大，下位頸椎移位較小。下位頸椎（C6-7）損傷安全系數(shù)較大，上位頸椎發(fā)生移位損傷的可能性加大。損傷部位與氣管插管17椎體骨折椎板、椎弓正常頭略后仰減輕對脊髓的壓迫，前屈加重脊髓壓迫。損傷部位與氣管插管18椎板、椎弓骨折而椎體完整的病人，適當(dāng)前屈減輕可能的脊髓壓迫，但不宜后仰，后仰加重脊髓壓迫。損傷部位與氣管插管20頸椎脫位的病人或伴明顯韌帶損傷的病人，人工牽引加重脫位。損傷部位與氣管插管21環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位23頸椎間盤突出癥的病人，頸部前傾時加重對椎間盤的壓力，使癥狀加重，氣管插管時實(shí)宜適當(dāng)后仰。損傷部位與氣管插管24清醒氣管插管(1993,CanJAnaesth)有人比較了清醒氣管插管(僅局麻)與不插管頸椎損傷病人的神經(jīng)學(xué)狀態(tài),結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間發(fā)生神經(jīng)學(xué)分級惡化的比例沒有區(qū)別,作者認(rèn)為清醒氣管插管是安全的。插管技術(shù)與頸椎損傷26清醒VS全麻氣管插管150外傷性頸椎損傷病人,術(shù)前49例病人的神經(jīng)學(xué)損傷83例全麻氣管插管,67例清醒氣管插管106例經(jīng)口，44例經(jīng)鼻86例病人有MILI記錄（牽引和手固定），術(shù)后有2例病人發(fā)生新的神經(jīng)學(xué)損傷，兩組間沒有差異。27為了減少氣管插管時可能產(chǎn)生的頭頸移位，麻醉開始前除注意MILI外，可用寬膠布將前額、鼻、面頰固定于左右手術(shù)床邊。靜脈麻醉藥芬太尼應(yīng)在病人完全肌松后推注，以免產(chǎn)生嗆咳。插管技術(shù)與頸椎損傷28目前絕大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為纖維支氣管鏡插管產(chǎn)生的移位最小,但無論如何，手工中立位固定（MILI）是必須的，現(xiàn)有的加重二次損傷的報告均為未使用MILI的病人。插管技術(shù)與頸椎損傷30一般認(rèn)為在氣管插管時應(yīng)使用MILI，圍脖的前部應(yīng)去掉，便于操作。大部分臨床醫(yī)師認(rèn)為纖支鏡氣管插管對頸椎的影響更小，目前文獻(xiàn)尚沒有從結(jié)果加以認(rèn)實(shí)。插管技術(shù)與頸椎損傷31使用光索氣管內(nèi)插管內(nèi)時平時常將下頜向前拉出，便于插管，但可能產(chǎn)生頸椎移位。頸椎損傷病人不拉動下頜骨，可將光索彎折至90度以下，更易于進(jìn)入氣管。插管技術(shù)與頸椎損傷32術(shù)后易于發(fā)生呼吸道梗阻血腫壓迫脊髓或直接壓迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制）喉返神經(jīng)損傷、或喉水腫引起呼吸梗阻。其它麻醉注意事項(xiàng)33頸部手術(shù)病人的麻醉可能引起頸動脈粥樣斑塊的脫落，病人發(fā)生中風(fēng)。其它麻醉注意事項(xiàng)34如果氣管插管后出現(xiàn)了明顯的與氣管插管反應(yīng)不一致的循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)（脊髓休克），這暗示病人可能發(fā)生了二次脊髓損傷。SSEP截癱病人。其它麻醉注意事項(xiàng)35小