胸外科急癥的處理

胸外科急癥的處理王志軍第一頁，共十八頁。胸外科急癥“胸外科急癥”是個很泛泛的概念它涵蓋了胸部（胸壁、肺、縱膈內(nèi)器官）所有的急性病癥，鑒于時間所限，我們選擇臨床上較多見的三個疾病種，作為今天討論的內(nèi)容。1.自發(fā)性食管破裂2.外傷性血氣胸3.肺挫裂傷第二頁，共十八頁。自發(fā)性食管破裂自發(fā)性食管破裂（Boerhaave綜合癥），是指因食管腔內(nèi)壓力驟然增加，致使鄰近橫膈上方的食管側(cè)壁全層縱行撕裂，腔內(nèi)容物外溢，從而引起一系列的臨床征象，所以又叫自發(fā)性食管破裂綜合癥。第三頁，共十八頁。流行病學(xué)可發(fā)生在任何年齡，以20·40歲多見男多于女約2%發(fā)生于兒童第四頁，共十八頁。病因1.嘔吐為最重要的發(fā)病原因2.其次有分娩、癲癇發(fā)作、舉重、排便等因素。第五頁，共十八頁。病理食管壓力突然增加食管壁薄弱裂口多位于食管下段（82.5%）79.8%在左側(cè)壁，縱型撕裂，一般約4—7cm內(nèi)容溢入縱膈形成：液氣縱膈·縱膈炎穿透縱膈胸膜形成化學(xué)·細(xì)菌胸膜炎·中毒性休克第六頁，共十八頁。第七頁，共十八頁。臨床表現(xiàn)1.嘔吐后突然劇烈胸痛或上腹痛，有向肩、背、季肋部放射，2.嘔吐常在疼痛開始時即停止3.嘔吐物常伴有血性食物，少見大量鮮血者。4.呼吸短促，頻率加快，嚴(yán)重者呼吸困難、休克、紫紺等。第八頁，共十八頁。臨床表現(xiàn)煩躁或淡漠，頸部皮下氣腫患側(cè)呼吸音常消失板狀腹barrett三聯(lián)征：呼吸急促腹部壓痛頸部皮下氣腫第九頁，共十八頁。實驗室及專科檢查早期白細(xì)胞不升高，晚期升高X線檢查是重要依據(jù)縱膈胸膜未破時：呈液氣縱膈或頸部皮下氣腫影縱膈胸膜穿透時：呈患側(cè)液氣胸影口服碘油造影可確診

胸腔穿刺帶有食物殘渣的液性物

第十頁，共十八頁。診斷要點1.常有飲酒史、飽餐史。2.嘔吐后突然劇烈胸痛、氣短，且嘔吐隨之停止。3.患側(cè)呼吸音消失。4.板狀腹5.X線檢查：①縱膈氣腫（液氣縱膈）②一側(cè)液氣胸③造影劑外溢

第十一頁，共十八頁。診斷要點6.口服美蘭后可抽出染色液體（危重病人）第十二頁，共十八頁。治療1.破裂早期（≤24小時）：，盡早開胸，修補(bǔ)破口，充分引流。2.破裂晚期：若一般情況尚可，仍爭取做手術(shù)縫合，可用胸膜瓣、膈肌瓣、心包等遮蓋加固縫合口;若病情危重，似以行賁門關(guān)閉，同時將胸內(nèi)食管頸部外置為妥。（見邵令方《食管外科學(xué)》）

第十三頁，共十八頁。治療

術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中爭分奪秒，術(shù)后強(qiáng)力抗生素防止感染，糾正水、電解質(zhì)平衡，生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用，靜脈高價營養(yǎng)，或加做空腸造瘺，防止多器官功能衰竭，是治療成功的關(guān)鍵。近來也有應(yīng)用支架封堵方法，但似仍以手術(shù)方法為首選。第十四頁，共十八頁。預(yù)后取決于破裂時間、破裂位置、有無中毒性休克、合并其他基礎(chǔ)疾病等。Blichert-Toft（1971）150例報告破裂時間：小于12小時：死亡率20%；12-24小時：死亡率36%；超過24小時則增至70%。未經(jīng)任何治療者：全部死亡。第十五頁，共十八頁。鑒別診斷鑒別診斷：該病如此兇險，但遺憾的是實際工作中病人往往得不到及時診斷，誤診率很高，達(dá)74.3%。1.胃、十二指腸潰瘍穿孔：出現(xiàn)疼痛后仍有嘔吐；X線片示：膈下游離氣體。2.液氣胸：?？紤]是肺或氣管病變。3.心肌梗死：心電圖（ST段抬高、病理性Q波），心肌酶譜↑第十六頁，共十八頁?？偨Y(jié)總之，自發(fā)性食管破裂是一個臨床不多見，但非常兇險的一個胸外科急癥，若診斷不及時，處理不恰當(dāng)，病情常常迅速惡化而死亡。因此，我們應(yīng)時常警惕此疾病的存在，在臨床工作中加以鑒別。第十七頁，共十八頁。內(nèi)容梗概胸外科急癥的處理。它涵蓋了胸部（胸壁、肺、縱膈內(nèi)器官）所有的急性病癥，鑒于時間所限，我們選擇臨床上較多見的三個疾病種，作為今天討論的內(nèi)容。病因。作、舉重、排便等因素。病理。內(nèi)容溢入縱膈形成：液氣縱膈·縱膈炎。穿透縱膈胸膜形成化學(xué)·細(xì)菌胸膜炎·中毒性休克。1.嘔吐后突然劇烈胸痛或上腹痛，有向肩、背、季肋部放射，。4.呼吸短促，頻率加快，嚴(yán)重者呼吸困難、休克、紫紺等?？v膈胸膜未破時：呈液氣縱膈或頸部皮下。胸腔穿刺帶有食物殘渣的液性物。2.嘔吐后突然劇烈胸痛、氣短，且嘔吐隨之。5.X線檢查：①縱膈氣腫（液氣縱膈）。盡早開胸，修補(bǔ)破口，充分引流。膜瓣、膈肌瓣、心包等遮蓋加固縫合口。若病情危重，似以行賁門關(guān)閉，同時將胸內(nèi)食。術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中爭分奪秒，術(shù)后強(qiáng)力抗生素防止感染，糾正水、電解質(zhì)平衡，生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用，靜脈高價營養(yǎng)，或加做空腸造瘺，防止多器官功能衰竭，是治療成功的關(guān)鍵。取決于破裂時間、破裂位置、有無中毒性休克、合并其他基礎(chǔ)疾病等。破裂時間：小于12