中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南(2021)(肝膽外科分論)

中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南(2021)(肝膽外科分論)隨著精準(zhǔn)理念及微創(chuàng)技術(shù)的推廣普及，加速康復(fù)外科(enhancedrecoveryaftersurgery)理念及路徑在肝膽外科得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用臨床實(shí)踐表明，肝膽外科圍術(shù)期實(shí)施ERAS安全有效。ERAS這一理念，促進(jìn)了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，提高了肝膽手術(shù)的安全性，也極大改善了患者對(duì)手術(shù)過(guò)程的體驗(yàn)，康復(fù)質(zhì)量和速度均具有顯著提高。

本指南所涉及的肝膽外科手術(shù)包括肝切除、膽道探查、膽腸吻合等術(shù)式，不包括肝移植術(shù)。由于術(shù)式復(fù)雜多樣本文以肝切除術(shù)的ERAS流程作為重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行闡述。01術(shù)前宣教通過(guò)宣教提升患者和家屬對(duì)肝膽外科加速康復(fù)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知以獲取其對(duì)圍術(shù)期診療行為的配合鼓勵(lì)參與，進(jìn)而減輕患者負(fù)面情緒，減少術(shù)后并發(fā)癥，提升生活質(zhì)量和心理健康水平。圍繞ERAS圍術(shù)期措施從入院到出院每個(gè)重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行全流程的宣教，建議把術(shù)前內(nèi)容前移至患者在家等待床位期間。通過(guò)實(shí)施運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)等預(yù)康復(fù)措施使身心進(jìn)一步優(yōu)化，充分利用移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，把術(shù)后康復(fù)內(nèi)容延續(xù)到患者出院后能進(jìn)行自我護(hù)理為止，提升患者出院后的自我管理效能，改善生活質(zhì)量。02多學(xué)科評(píng)估包括營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、心理評(píng)估與預(yù)康復(fù)、虛弱狀態(tài)評(píng)估等。03?？圃u(píng)估ICG-R15≥14%是肝切除術(shù)后肝功能不全的危險(xiǎn)因素。

CTA和MRI等影像檢查不僅可顯示肝臟血管、膽管的分布和走向，也可評(píng)估肝臟體積。標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積（SLV）可通過(guò)患者性別、身高、體質(zhì)量等參數(shù)進(jìn)行估算，進(jìn)而準(zhǔn)確計(jì)算肝實(shí)質(zhì)切除率（剩余肝臟體積/SLV)?！?/p>

對(duì)于肝實(shí)質(zhì)正常的患者，保留功能性肝臟體積應(yīng)≥30%SLV?！?/p>

對(duì)于明顯肝實(shí)質(zhì)損傷患者（肝硬化、脂肪肝、藥物性肝損傷等），保留功能性肝臟體積應(yīng)≥40%SLV?！?/p>

對(duì)于剩余肝臟體積不足的患者，可根據(jù)患者的具體情況采取基于門靜脈栓塞術(shù)（PVE）或聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)（ALPPS）的分期手術(shù)以提高手術(shù)的安全性?！?/p>

對(duì)于乙肝肝硬化合并肝癌的患者，術(shù)前乙肝病毒（HBV）活動(dòng)度的評(píng)估很重要。手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血均為激活HBV的危險(xiǎn)因素。HBV攜帶者，需要在圍術(shù)期監(jiān)測(cè)HBV-DNA變化，并給予抗病毒治療。

如果HBV-DNA水平較高，血液谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平大于2倍正常值上限，應(yīng)先進(jìn)行抗病毒治療，待肝功能好轉(zhuǎn)后再行肝切除術(shù)，如HBV-DNA水平較高但肝功能正常，可盡快手術(shù)，但術(shù)后應(yīng)盡快給予抗病毒治療。合并膽道梗阻的患者，根據(jù)梗阻的部位、黃疸的嚴(yán)重程度以及梗阻的時(shí)間，個(gè)體化決定是否術(shù)前膽道引流。

一般低位梗阻不常規(guī)進(jìn)行術(shù)前膽道引流，而對(duì)于肝門部膽管癌所致的高位梗阻，由于常需行大范圍肝切除以充分根治，術(shù)前膽道引流有利于手術(shù)安全及術(shù)后康復(fù)，但也存在爭(zhēng)議。

目前普遍認(rèn)為，對(duì)于嚴(yán)重梗阻性黃疸（直接膽紅素水平≥200mmol/L）、長(zhǎng)期黃疸（≥1個(gè)月）、合并膽管炎、營(yíng)養(yǎng)不良（白蛋白≤30g/L）、計(jì)劃行門靜脈栓塞、殘肝體積≤30%等患者，術(shù)前膽道引流具有積極作用。

術(shù)前膽道引流方式包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)(PTCD)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)、內(nèi)鏡下膽管內(nèi)架引流術(shù)(ERBD)等。

ERBD不僅可引流膽汁，而且不干擾肝腸循環(huán)，避免因膽汁外引流導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂，宜作為術(shù)前膽道引流的首選方式。膽道完全梗阻時(shí)可采用單側(cè)或雙側(cè)PTCD外引流，為減少膽汁丟失所致的水電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，可考慮膽汁回輸。建議：1.肝膽手術(shù)需通過(guò)保留充足且結(jié)構(gòu)完整的剩余肝臟體積以保障患者有良好的肝功能；2.圍術(shù)期抗病毒治療和個(gè)體化術(shù)前膽道引流，對(duì)部分患者具有必要性。04手術(shù)規(guī)劃手術(shù)規(guī)劃應(yīng)基于精準(zhǔn)、微創(chuàng)的理念，根治性切除病灶的同時(shí)最大限度保護(hù)剩余肝臟的結(jié)構(gòu)和功能，最大限度保障機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

應(yīng)根據(jù)肝膽疾病的病理生理特征，患者基本狀況，術(shù)者的技術(shù)能力和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件保障水平選擇安全有效的手術(shù)方式。

另有研究表明，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較，機(jī)器人輔助肝切除術(shù)出血量增多，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但尚無(wú)研究表明機(jī)器人輔助與腹腔鏡肝切除手術(shù)在平均住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面存在顯著差異。建議：應(yīng)根據(jù)患者的臨床病理特點(diǎn)及術(shù)者的技術(shù)專長(zhǎng)選擇適宜的手術(shù)方式，目前尚無(wú)證據(jù)表明機(jī)器人輔助肝切除術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。05控制術(shù)中出血術(shù)中出血是肝膽手術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)之一，也是影響患者術(shù)后康復(fù)及整體療效的主要因素，通過(guò)各種技術(shù)有效控制術(shù)中出血是患者術(shù)后高質(zhì)量快速康復(fù)的重要保障。

入肝血流阻斷法：研究表明，全入肝血流阻斷法（Pringle法）可顯著減少術(shù)中出血量，一般采用15min-5min的阻斷-開(kāi)放模式并不導(dǎo)致嚴(yán)重缺血再灌注損傷，對(duì)肝功能及患者遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)顯著影響。

根據(jù)患者病情和切除范圍選擇最佳入肝血流阻斷方式如Pringle法；也可選擇半肝入肝血流阻斷（鞘內(nèi)阻斷法與鞘外阻斷法），既可減輕對(duì)保留側(cè)肝臟的損傷，也可減少術(shù)中出血。

控制性低中心靜脈壓（CLCVP）：肝下下腔靜脈阻斷法：研究表明，在機(jī)器人輔助腹腔鏡肝切除術(shù)中，與CLCVP比較，肝下下腔靜脈阻斷法可明顯減少術(shù)中出血量，且對(duì)患者肝腎功能無(wú)顯著影響。另有研究表明，在復(fù)雜的肝切除術(shù)中采用入肝血流聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷法，可顯著減少術(shù)中離斷肝實(shí)質(zhì)過(guò)程中的出血量。

肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程是肝臟手術(shù)出血的重要環(huán)節(jié)，在可視化引導(dǎo)技術(shù)和多種能量器械的聯(lián)合應(yīng)用下，沿規(guī)劃好的斷肝平面由淺入深離斷肝實(shí)質(zhì)及重要脈管，逢血必止，盡量保持肝創(chuàng)面的干性、清晰。至于肝實(shí)質(zhì)的離斷方式，可據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及熟練程度選擇。

建議：1.根據(jù)患者病情和切除范圍選擇最佳入肝血流阻斷方式；2.在保證器官灌注基本正常的前提下實(shí)施CLCVP（CVP＜5cmH2O）技術(shù)；3.肝下下腔靜脈阻斷法可有效減少肝靜脈出血；應(yīng)基于肝臟的特點(diǎn)及術(shù)者的熟練程度選擇適宜的肝實(shí)質(zhì)離斷方式。06損傷與感染控制急性化膿性膽囊炎：可先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGBD）迅速控制并減輕膽囊急性炎癥，減輕患者損傷。

急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）：Ⅰ期可先行PTCD或內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）+ENBD，Ⅱ期再行確定性治療，以減少患者損傷。

復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽道狹窄：可選擇經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（PTCS）聯(lián)合不同碎石方式精準(zhǔn)治療，也可行腹腔鏡膽管狹窄成形術(shù)，通過(guò)避免肝切除以減輕損傷，使患者獲益最大化。

術(shù)中控制污染：主要措施包括減少出血，盡量避免膽汁、胰液、腸液等接觸腹腔，腹腔清洗，避免胃腸道過(guò)度牽拉和刺激，控制手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，應(yīng)用抗生素等。腹腔鏡膽管取石時(shí)：1.采取頭低和右低體位，使膽汁、沖洗液和結(jié)石碎屑等積聚在右側(cè)肝腎夾角區(qū)域，避免污染腹腔其他區(qū)域；2.取石時(shí)可放入預(yù)先準(zhǔn)備好的紗布上及取物袋內(nèi)，然后一同取出；3.開(kāi)腹器械取石時(shí)，退出腹腔前應(yīng)先擦拭或沖洗干凈，避免污染切口。建議：盡量避免急性感染期進(jìn)行手術(shù)，有條件地將急診手術(shù)轉(zhuǎn)化為擇期手術(shù)，并且選擇損傷較小的手術(shù)方式，同時(shí)術(shù)中盡量減少各種創(chuàng)面污染。07控制手術(shù)時(shí)間復(fù)雜肝膽手術(shù)的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間的麻醉及手術(shù)過(guò)程無(wú)疑會(huì)增加創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，但不能為追求手術(shù)時(shí)間而犧牲手術(shù)質(zhì)量。

在首先保證高質(zhì)量完成手術(shù)的基礎(chǔ)上，通過(guò)優(yōu)化手術(shù)入路和流程、手術(shù)器械合理使用、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的積累等縮短手術(shù)時(shí)間，如腹腔鏡雙主刀模式，有助于提高腹腔鏡術(shù)中意外出血等緊急情況的應(yīng)對(duì)能力，更好地保障手術(shù)安全，同時(shí)提高手術(shù)效率，避免術(shù)者站位的頻繁變換，縮短手術(shù)時(shí)間。建議：在保證手術(shù)質(zhì)量的前提下，通過(guò)優(yōu)化技術(shù)及流程，尤其是推廣腹腔鏡手術(shù)中的雙主刀模式可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者創(chuàng)傷應(yīng)激。08肝膽手術(shù)麻醉方法與術(shù)后鎮(zhèn)痛策略一般性肝膽手術(shù)的麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛原則及其具體方法參見(jiàn)

總論部分（點(diǎn)擊鏈接回顧總論）。許多肝膽手術(shù)屬于Ⅳ級(jí)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后表現(xiàn)為重度疼痛，需實(shí)施與創(chuàng)傷相適應(yīng)的區(qū)域性神經(jīng)阻滯和全身麻醉深度調(diào)節(jié)，以達(dá)到有效控制創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)的目的。

推薦麻醉方法為全憑靜脈或靜吸復(fù)合全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯/區(qū)域神經(jīng)阻滯（如：胸椎旁神經(jīng)阻滯、豎脊肌平面阻滯等）。

復(fù)合全身麻醉持續(xù)輸注右美托咪定0.3～0.7μg/（kg·h）可產(chǎn)生與全麻復(fù)合硬膜外阻滯相當(dāng)?shù)目箲?yīng)激和減輕缺血再灌注損傷的效應(yīng)。

Ⅳ級(jí)肝膽手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛以連續(xù)神經(jīng)阻滯（豎脊肌平面阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯和腹橫肌平面阻滯）/切口浸潤(rùn)麻醉為基礎(chǔ)，聯(lián)合靜脈使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)和/或低劑量阿片類藥物+止吐藥的多模式鎮(zhèn)痛方案，覆蓋術(shù)后48～72h以上。

可根據(jù)患者術(shù)前及術(shù)中凝血與循環(huán)功能狀況，替代性選用患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛，或單次硬膜外注射嗎啡+低濃度局麻藥（嗎啡2～3mg+0.3%羅哌卡因/布比卡因5～8mL）。

靜脈使用κ受體激動(dòng)劑具有控制內(nèi)臟痛的效應(yīng)，也可考慮使用?？蓪⑿g(shù)后鎮(zhèn)痛的措施提前至手術(shù)開(kāi)始前，實(shí)施預(yù)防性鎮(zhèn)痛。建議：1.對(duì)于創(chuàng)傷大的肝膽手術(shù)，實(shí)施全憑靜脈/靜吸復(fù)合全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯/區(qū)域神經(jīng)阻滯；2.術(shù)后鎮(zhèn)痛以連續(xù)神經(jīng)阻滯（豎脊肌平面阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯和腹橫肌平面阻滯）/切口浸潤(rùn)麻醉為基礎(chǔ)，聯(lián)合靜脈使用NSAIDs和/或低劑量阿片類藥物+止吐藥的多模式鎮(zhèn)痛方案，覆蓋術(shù)后48～72h以上。實(shí)施預(yù)防性鎮(zhèn)痛有助于術(shù)中應(yīng)激控制和術(shù)中、術(shù)后全程疼痛管理。09術(shù)中CLCVP、循環(huán)及容量管理研究證實(shí)，采用綜合管理措施控制CVP低于5cmH2O可顯著減少肝臟手術(shù)的出血量，但難點(diǎn)在于需要同時(shí)滿足全身臟器的血流灌注。既往研究報(bào)道實(shí)施術(shù)中CLCVP，患者術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率可高達(dá)16%。隨著技術(shù)進(jìn)步，當(dāng)前實(shí)施CLCVP的患者與非CLCVP患者的急性腎損傷發(fā)生率接近（＜5%）。

多數(shù)肝癌手術(shù)患者具有實(shí)施CLCVP的適應(yīng)證，對(duì)術(shù)前合并心、肺、腎、腦血管疾病及臟器功能嚴(yán)重減退的患者，應(yīng)慎行或禁行CLCVP。注意事項(xiàng)1CLCVP是多因素綜合處理的過(guò)程，需實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理，并需要一定例數(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累；2雖然限制性輸液期間液體入量很少，但維持患者的等血容量狀態(tài)非常重要，需要及時(shí)用等量膠體液補(bǔ)充失血量；3高碳酸血癥可能升高肺動(dòng)脈壓，影響CLCVP的效果；4CLCVP聯(lián)合肝門阻斷可獲得更小的出血量和更清晰的術(shù)野，但反復(fù)多次的肝門阻斷可加重肝臟缺血再灌注損傷和肝組織水腫；5降低CVP常常需要利弊權(quán)衡，應(yīng)以患者生命安全為前提，關(guān)注主要矛盾。當(dāng)CVP或肝臟術(shù)野清晰度不夠，除麻醉因素外尚需考慮患者肝臟腫瘤與癌栓對(duì)肝靜脈回流的影響度以及心功能降低的程度、手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷的時(shí)間與次數(shù)、手術(shù)臺(tái)的傾斜度和氣腹壓力等因素的影響，切忌犧牲組織灌注強(qiáng)行推進(jìn)CLCVP。建議：在肝臟手術(shù)中實(shí)施CLCVP（CVP＜5cmH2O）以減少術(shù)中出血。在循環(huán)、容量和全身臟器灌注的監(jiān)測(cè)下應(yīng)用動(dòng)態(tài)液體管理、完善的麻醉及聯(lián)合使用去甲腎上腺素等綜合措施，避免CLCVP相關(guān)并發(fā)癥。10肝膽手術(shù)患者圍術(shù)期血糖管理與抗炎策略指南推薦：1.圍術(shù)期血糖水平應(yīng)控制在6.0～10.0mmol/L。術(shù)中可通過(guò)測(cè)量糖化血紅蛋白對(duì)糖尿病患者高血糖與應(yīng)激性高糖血癥進(jìn)行鑒別，對(duì)糖尿病患者的高血糖可以采用胰島素進(jìn)行治療，而對(duì)應(yīng)激性高糖血癥患者應(yīng)加強(qiáng)抗應(yīng)激管理，必要時(shí)聯(lián)合胰島素治療。針對(duì)糖尿病患者，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖情況，預(yù)防低血糖（血糖＜3.3mmol/L)及嚴(yán)重高血糖（血糖＞16.5mmol/L)，并在術(shù)后逐漸過(guò)渡到術(shù)前的降糖方案。2.手術(shù)創(chuàng)傷以及較長(zhǎng)時(shí)間肝門阻斷相關(guān)的肝臟缺血再灌注損傷，均會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)，術(shù)中充分的抗應(yīng)激措施是抗炎的基礎(chǔ)，并可在此基礎(chǔ)上，術(shù)前預(yù)防性給予胰蛋白酶抑制劑，術(shù)中靜脈輸注右美托咪定也具有輔助抗炎、抗應(yīng)激的效應(yīng)。建議：1.圍術(shù)期血糖水平應(yīng)控制在6.0～10.0mmol/L范圍內(nèi)，對(duì)血糖控制不佳的患者（如糖尿病患者）可行胰島素治療；2.通過(guò)圍術(shù)期抗應(yīng)激措施防治應(yīng)激性高糖血癥及過(guò)度炎癥反應(yīng)。11早期活動(dòng)與進(jìn)食建議：實(shí)施腹腔鏡手術(shù)、術(shù)后當(dāng)天進(jìn)食及早期活動(dòng)等均有助于患者快速康復(fù)。12圍術(shù)期液體管理一項(xiàng)回顧性臨床研究證實(shí)，圍術(shù)期液體管理是改善臨床結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。手術(shù)當(dāng)天每額外增加1次靜脈輸注，術(shù)后康復(fù)延遲的風(fēng)險(xiǎn)增加16%，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加32%。因術(shù)前減黃等因素的影響，患者術(shù)后易合并水電解質(zhì)失衡，肝功能障礙將進(jìn)一步影響其失衡狀態(tài)。圍術(shù)期液體管理直接影響患者術(shù)后康復(fù)。如果沒(méi)有容量不足的證據(jù)，需鑒別是否存在因麻醉及硬膜外鎮(zhèn)痛引起的低血壓。圍術(shù)期應(yīng)通過(guò)CVP等監(jiān)測(cè)血容量，進(jìn)行針對(duì)性液體治療，以維持有效循環(huán)血量，保證微循環(huán)灌注和組織供氧，避免輸液過(guò)量。建議：圍術(shù)期應(yīng)避免容量負(fù)荷過(guò)重，術(shù)后盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)停用靜脈補(bǔ)液。13圍術(shù)期抗生素應(yīng)用肝膽患者的外科手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）主要與手術(shù)過(guò)程中的膽汁污染有關(guān)，術(shù)前膽道引流是SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。應(yīng)重視病原體的采集，術(shù)前在膽汁培養(yǎng)的基礎(chǔ)上預(yù)防性應(yīng)用敏感的抗菌藥物。

一項(xiàng)RCT研究顯示，術(shù)前膽道引流患者根據(jù)藥敏結(jié)果預(yù)防性應(yīng)用敏感抗生素，與標(biāo)準(zhǔn)方案比較可顯著降低SSI發(fā)生率，而且較少合并院內(nèi)多重耐藥菌感染。

膽汁樣本中的細(xì)菌與SSI細(xì)菌相同，大腸桿菌和腸球菌是最常見(jiàn)的病原體，哌拉西林或哌拉西林-他唑巴坦可顯著降低SSI風(fēng)險(xiǎn)，但由于證據(jù)水平低，不建議預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。

有研究建議對(duì)膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性的患者，可延長(zhǎng)抗生素使用至手術(shù)后5～10d，并有助于減少SSI風(fēng)險(xiǎn)，然而增加了抗生素耐藥及菌群紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，并可致住院費(fèi)用增加。建議：應(yīng)遵循肝膽手術(shù)圍術(shù)期抗生素使用規(guī)范。對(duì)于術(shù)前膽道引流的患者，術(shù)中應(yīng)常規(guī)留取膽汁行病原學(xué)培養(yǎng)，并針對(duì)性給予抗生素治療。14凝血紊亂與預(yù)防靜脈血栓形成的管理肝切除手術(shù)患者常存在凝血和抗凝物質(zhì)同時(shí)丟失的狀態(tài)，惡性腫瘤和大型手術(shù)均為術(shù)后血栓形成的高危因素。

有研究表明，肝臟手術(shù)靜脈血栓形成的發(fā)生率高于其他腹部手術(shù)，建議術(shù)前以Caprini評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥(VTE)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并行雙下肢靜脈超聲檢查。

肝臟手術(shù)尤其是合并肝硬化及實(shí)施大范圍肝切除時(shí)，并發(fā)門靜脈血栓形成（PVT）將嚴(yán)重影響康復(fù)和預(yù)后。

研究表明，肝切除術(shù)后PVT發(fā)生率為2.1%～14.3%，Pringle法阻斷時(shí)間≥75min是肝切除術(shù)后PVT的危險(xiǎn)因素。

此外，肝臟作為凝血因子的合成器官，大范圍肝切除后常出現(xiàn)肝功能下降、凝血功能受損，使患者存在出血風(fēng)險(xiǎn)。

因此，圍術(shù)期需密切觀察各項(xiàng)凝血指標(biāo)，平衡凝血與出血的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)PVT的常見(jiàn)病因，入院時(shí)需評(píng)估患者PVT的風(fēng)險(xiǎn)因素，尤其對(duì)于合并肝硬化者，圍術(shù)期須定期檢測(cè)肝功能、凝血功能和D-二聚體，并行彩色多普勒超聲檢查。術(shù)中盡量減少門靜脈血管內(nèi)皮損傷（如肝門部血管阻斷、門靜脈周圍淋巴結(jié)清掃、癌栓取出等）。對(duì)于硬膜外鎮(zhèn)痛的患者，早期慎重抗凝治療。建議：術(shù)前根據(jù)Caprini模型評(píng)估患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)PVT的風(fēng)險(xiǎn)因素，個(gè)體化制訂預(yù)防術(shù)后PVT的方案。15引流管管理肝切除術(shù)后是否需要常規(guī)預(yù)防性留置腹腔引流，存在爭(zhēng)議。

近年有研究表明，腹腔鏡下左外葉切除或局部肝切除術(shù)后預(yù)防性留置腹腔引流管與并發(fā)癥如膈下膿腫的發(fā)生率無(wú)相關(guān)性。

另有研究認(rèn)為，肝切除術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置腹腔引流管，在無(wú)術(shù)后活動(dòng)性出血和膽漏的情況下可在3～4d內(nèi)拔除，以利于患者術(shù)后早期活動(dòng)。

近年來(lái)隨著三維重建、腫瘤視蹤技術(shù)、機(jī)器人輔助手術(shù)等應(yīng)用和普及，手術(shù)操作的精準(zhǔn)性不斷提高，影響到患者術(shù)后的臨床轉(zhuǎn)歸，對(duì)術(shù)后預(yù)防性留置引流管的必要性也產(chǎn)生了諸多爭(zhēng)論，目前尚無(wú)高級(jí)別證據(jù)證明預(yù)防性引流管留置對(duì)患者術(shù)后加速康復(fù)的影響。建議：根據(jù)手術(shù)方式和術(shù)中具體情況決定是否留置腹腔引流管，術(shù)后若無(wú)膽漏、出血等并發(fā)癥，宜盡早拔除；不常規(guī)留置胃管，若有特殊情況需留置，建議在麻醉清醒前拔除；術(shù)后盡早拔除尿管，無(wú)需常規(guī)膀胱鍛煉。16術(shù)后并發(fā)癥的處理影響肝膽手術(shù)后康復(fù)的主要并發(fā)癥包括肝功能不全、膽漏和腹水等。

術(shù)后肝功能不全嚴(yán)重時(shí)可致肝