126例涎腺腺樣囊性癌的療效及預后因素

126例涎腺腺樣囊性癌的療效及預后因素文章來源：2006-7-2910:15:56126例涎腺腺樣囊性癌的療效及預后因素中華放射腫瘤學雜志1999年第4期第8卷論著作者：李正江唐平章徐國鎮(zhèn)徐志堅單位：100021北京，中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院頭頸外科(李正江、唐平章、徐志堅)；放射治療科(徐國鎮(zhèn))關鍵詞：腺樣囊性癌；治療；涎腺；腫瘤；治療；預后【摘要】目的總結頭頸部涎腺腺樣囊性癌的治療效果，評價影響局部復發(fā)和生存的因素。方法回顧性分析126例涎腺腺樣囊性癌的臨床資料。結果總的局部復發(fā)率為35%。放射治療有效率為80%?？偟?，10及20年累積生存率分別為％，%及％；無局部復發(fā)者5，10及20年累積生存率分別為％，%及％；總的5，10及20年局部控制率分別為％，％及％。區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移率為10%，肺轉(zhuǎn)移率為24%。分析結果表明：治療方式、病理類型及外科切緣與局部復發(fā)有著明顯的關系，病理類型、外科切緣及區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移對生存有明顯的影響，而腫瘤部位和臨床分期對局部復發(fā)和累積生存均無影響。結論涎腺腺樣囊性癌發(fā)展病程較慢，外科是主要的治療方式，放射治療可以有效地控制病變的發(fā)展，對局部病變較晚和外科切緣陽性的患者需手術加放射治療的綜合治療。腺樣囊性癌好發(fā)于涎腺，以小涎腺為多見。所有頭頸部腺樣囊性癌中，28%?42%發(fā)生在大涎腺，58%?72%發(fā)生在小涎腺，口腔的腺樣囊性癌占整個頭頸部的35%?51%口。易于局部復發(fā)和遠地轉(zhuǎn)移為其特點。作者對126例涎腺腺樣囊性癌進行回顧性分析，總結影響預后的因素。1材料與方法臨床資料：自1970?1993年收治的大涎腺和口腔小涎腺的腺樣囊性癌共133例，其中7例治療后失隨，隨訪率為％。7例姑息放射治療、化療患者不在分析之中。男性65例，女性61例；中位年齡47(18?79)歲。1998年12月31日為終訪日期，中位隨診時間為84(3?264)個月。病變部位：原發(fā)于大涎腺59例，小涎腺67例。小涎腺主要分布于軟硬腭、口底、舌及舌根。臨床分期：根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)1997年TNM分期標準(見文獻[2]),對126例患者初診時進行臨床分期，T1,T2,T3及T4期分別為21,65,18及10例，其余12例由于病史記載不詳無法分期。病理類型：將可獲得的62例(其余病例的腫瘤組織為外院切除)組織切片重新分型，腺管型18例、篩狀型19例、實性型14例及混合型11例。治療方式：單純手術51例，手術加放射治療60例，單純根治性放射治療15例。手術加放射治療包括外院不規(guī)范手術、手術切緣臨床不滿意及手術后病理切緣陽性的患者；放射治療劑量達60Gy以上為根治性放射治療。統(tǒng)計方法：采用SPSS統(tǒng)計軟件，卡方檢驗比較局部復發(fā)的相關因素，Kaplan-Meier分析法估計累積生存率及控制率，Log-rank檢驗生存差異，Cox回歸分析影響生存率和控制率的因素。2結果局部復發(fā):在隨診期間共有44例患者出現(xiàn)局部復發(fā)，總的局部復發(fā)率為35%(44/126)。不同因素與局部復發(fā)的關系見表1。表1不卮登量馬局部宜麥的提兗因素種髡?列我甲位復發(fā)時間(個M復發(fā)率(%)x-t514425.5手術啊606036.7單純放前部切15660.07a128太涎腺594528.1小涎腺674241.82.948保耳主切掠含型183311.1193015.8實性型11195D.0混合型113136.iLE180,050陽性244054.2明性877225.37.201

頑生877226-S臨床分朗1236ee.7Ti21682S.6頑生877226-S臨床分朗1236ee.7Ti21682S.6655033.St3IE3527.E105230,0己201氐1EE由表L可以,看出墨響局部宣發(fā)的因來有治療方式和外科切緣，。本組總的隊LL叫年局銅率分別為S5.7%.60.1ft,2B.4%7其曲瓶圖L0,ZS6轉(zhuǎn)移情況：126例患者在初診時16例淋巴結臨床陽性，同期行頸淋巴結清掃，其中12例淋巴結病理陽性，淋巴結轉(zhuǎn)移率為10%（12/126）。在隨診期間共有35例（28%）發(fā)生遠地轉(zhuǎn)移，其中肺轉(zhuǎn)移30例（占總例數(shù)的24%和遠地轉(zhuǎn)移的86%），且4例合并骨、肝臟及腦轉(zhuǎn)移，其余5例僅轉(zhuǎn)移至骨、肝臟及腦。生存情況：126例治療后，總的5,10及20年累積生存率分別為％，%及%，無局部復發(fā)者的累積生存率分別為％，％及％；其生存曲線見圖2,圖3。

U，J0>IS20aMR"「峰51013W2i時間婦期誕晾瞭樣表性惠總的生存曲線期碰膜樣表性是無局部氮姓存曲線本徂33忡旺亡,其中死于靡陛是即廁'碌融例、曾轉(zhuǎn)移1例，肝轉(zhuǎn)軫L飽嫁勇北飽原因不明:林不同因素與累陽生存率的供系見芯』宙益可以看出劫勝存的主要因素對病理類型和區(qū)域洋巴結轉(zhuǎn)魯日表9不同因素與累陽生存率的關系俱數(shù)生存率（O再1譚N年Log-raiiktS1里■手術51B3S262.551..&-.r■hi'M60B3.670.23N215&aHo39.419.EL疵0.SOOT汨?；的S4.672.53L?7dW&7職267.243..nN諛0.1186柄梨型晾昏型19BT.565.15L-0i<.w1995.1B2.6&=h■："14□0.233.333.3t?劃11晚46B.410.9400.0117:?國崢His2478=757.7如&7HL3閾*.g11.10.B150.SGI?F*FI也：0|71231.8二訊8

附性1231.B19,8-?-陰性114S0.n帶.038,7】&口卷0.0001臨床分期L1272,23?.o--■■T：2193..B時.&7^-2t5&5SO.257.BTjIE非■.日77.2--■106-3.435?9-?■7.3720.1L75不同因素的無同郃其發(fā)累積生存事的感棵SLourmi卷密后使眼珊有朗顯的苴義頃表5〕，日噸看臨床分期的噂扣,無局吾煤岌的累積生存率BJ顯障低表3而咐.y^Ti您：:其］!.-亡*：］「王.％止臨床分期?倒數(shù)?IE".;:潭1D年L56.453.3---L15100.0100.d100.0T：=1339.3E3.7E2.7t513S4.663.9&9,9755.0-53,9--■丁，.1用E&435.9…，孔372匝L1755*?訪部G,中，￥行弓fF*1#-r姚」；?..：=；?部E4i-gFK，.即阻若I苗床分■期的塔如無局言讖我的累積生存率明顯降低表3臨粉朗與無同吾度發(fā)累積生存率的關系&1冏盼明5年g湃L49&,458.311L5100.<]1D0.01(M-D隊13S吼9B2u7E2.7IsL3弛6四“969-975溢□a.,g注：％臨床肯期與？E局含飯發(fā)累爬有率經(jīng)統(tǒng)計計電陽皿固承8MP=0.042經(jīng)知回歸勃析區(qū)域淋巴結.病理類型孫留蟀對生存有看明顯的敦亦見表4}和前即"；「丁-；厚m..二：：n匚主;巾三B5.EPH治療方瓦f8花1{J.&302Q.1SKJ5QuWXJQ腫癖臉OrLB以47B70.翎曲O.OIXXICLi37D心.217Ba.g*.D.1：僦O-±37D0.217S0.WAS0.1133MILE1-i963-0.6；]5d.O26S0.14^5區(qū)哪巴崎2u1T9E0.61050.<MQ10.2726臃分期Ou50590.30310.09510.0735由表4和表2看出區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移及外科切緣陽性明顯降低患者的生存數(shù)量，實性型組的累積生存率明顯低于其它組。放射治療對腺樣囊性癌的治療效果：術前放射治療和根治性放射治療共24例，其中19例顯效（顯效定為治療后3個月腫瘤體積縮小50%以上），復發(fā)后放射治療6例，其中5例有效，總的有效率為80%（24/30）。3討論腺樣囊性癌是一種侵襲性很強的腫瘤，通過粘膜下和纖維組織向腫瘤周圍逐漸而廣泛地播散，同時它又沿神經(jīng)逐漸擴展，因此，局部復發(fā)率較高；但該腫瘤生長緩慢，帶瘤生存時間較長，因此，多數(shù)患者可獲得長期生存。Fordice等⑶對頭頸腺樣囊性癌的分析結果表明5，7，10，15年生存率分別為％，%，%及％，治療失敗占％；Sur等⑷總結10年涎腺腺樣囊性癌的治療結果顯示總生存率為29%，無瘤生存率為26%，局部控制率為30%。本組結果與文獻報道基本符合。本研究綜合治療組的局部復發(fā)率高于單純手術組，其生存率相比，也未明顯提高，主要是由于綜合治療組包括術后切緣陽性及外院不規(guī)范術后的患者，但綜合治療組的中位復發(fā)時間較單純手術組長。因此，放射治療推遲了局部復發(fā)的時間，綜合治療可能提高了患者的生存時間。本組資料顯示放射治療有效率達80%。Vikram等⑸報道96%的腺樣囊性癌對放射治療有效；Sur等a報道術后放射治療可提高局部控制率和無瘤生存率，但不能改變總的生存率，中子放射治療對晚期的腺樣囊性癌有較好的治療效果；Garden等⑹建議手術后瘤床放射治療60Gy，切緣陽性加至66Gy，可以獲得較好的局部控制；Fordice等⑺認為在多數(shù)腺樣囊性癌中，綜合治療是獲得延長腫瘤控制所必需的，廣泛的外科切除是綜合治療的關鍵。所以，腺樣囊性癌應采取廣泛的外科切除，必要時輔以放射治療，以延遲局部復發(fā)，提高生存質(zhì)量。大涎腺和小涎腺相比，局部復發(fā)率和生存率均無顯著差異，這一結論與Sur等⑷結果一致，主要是由于小涎腺的腫瘤易于侵及周圍的組織結構，多數(shù)術前給予放射治療。我們常常發(fā)現(xiàn)舌及硬腭的腫瘤由于軟組織和骨骼廣泛受侵，手術根治較為困難。因此，對小涎腺的腺樣囊性癌，應給予術前放射治療，以保證足夠的安全界，降低局部復發(fā)率，提高生存質(zhì)量。組織病理類型中實性型的局部復發(fā)率明顯高于其它組，生存率明顯低于其它組，與Fordice等卓報道結果一致。這些結果均表明實性型的預后較差，其侵襲性較強。所以，對實性型患者術后應給予放射治療，以延長復發(fā)和無瘤生存時間。外科切緣陽性組（不包括單純根治性放射治療組15例）的局部復發(fā)率明顯高于陰性切緣組，累積生存率低于陰性切緣組，但差異不顯著。這一結果與文獻報道一致34］。因為多數(shù)腺樣囊性癌放射治療有效，陽性切緣患者均給予術后放射治療，從而肯定了放射治療在腺樣囊性癌中的作用。臨床分期無論與局部復發(fā)率還是與總的累積生存率均無明顯相關性，主要是因為該腫瘤發(fā)展緩慢，而晚期的腫瘤給予了綜合治療。但臨床分期對無局部復發(fā)的累積生存率有著明顯的影響，隨著臨床分期的增加，無局部復發(fā)的累積生存率明顯降低°Sur等⑷報道臨床分期對總的生存率和無瘤生存率均無影響。因此，對病變局限的腫瘤可采用單純手術治療，對病變較晚的腫瘤應采用綜合治療。涎腺腺樣囊性癌的區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移較少見，Sur等a報道其發(fā)生率為10%，而本組也為10%，且顯示與總的累積生存率明顯相關，與Fordice等6結論一致。所以我們主張對有區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移的涎腺腺樣囊性癌患者行同期根治性頸清掃，但不主張預防性頸清掃。涎腺腺樣囊性癌遠地轉(zhuǎn)移率較高，常見的轉(zhuǎn)移部位是肺，其次是肝臟，偶見骨骼和腦。文獻報道的遠地轉(zhuǎn)移率為16%?29%，其中肺轉(zhuǎn)移占67%?88%［3,7〕。本組遠地轉(zhuǎn)移率為28%，肺轉(zhuǎn)移占86%，且顯示肺轉(zhuǎn)移的患者可以長期帶瘤生存，肺外轉(zhuǎn)移的患者預后極差。因此，我們建議對單個或局限的肺轉(zhuǎn)移灶，若局部病灶控制而又無肺外轉(zhuǎn)移，可行手術切除或小野放射治療。有關涎腺腺樣囊性癌的基礎研究文獻報道較多，Kim等⑺報道腺樣囊性癌增殖細胞核抗原(PCNA)指數(shù)可預測遠地轉(zhuǎn)移；史宏男等［幻發(fā)現(xiàn)nm23表達與臨床分期有關，且在肺轉(zhuǎn)移的過程中起到抑制轉(zhuǎn)移的作用；Shintani等的］發(fā)現(xiàn)c-erbB2和c-erbB3的過度表達與腫瘤的分化和侵襲有關；Papadaki等［應研究表明p53突變發(fā)生在腫瘤侵襲的晚期。以上生物學指標可能是將來判斷該腫瘤轉(zhuǎn)移和預后的一個重要預測因子?？傊?，腺樣囊性癌生長緩慢，易于局部復發(fā)和遠地轉(zhuǎn)移；手術是其主要的治療方式，放射治療可以有效地控制腫瘤的發(fā)展，延長局部復發(fā)時間，因此對高?；颊呖刹捎檬中g加放射治療的綜合治療。治療方式、病理類型和外科切緣與局部復發(fā)明顯相關；而病理類型、外科切緣及區(qū)域淋巴結的狀態(tài)與累積生存率明顯相關。參考文獻TarpleyTM,GiansanticysticcarcinomaanalysisoffiftyoralSurg，1976,41(4):484-497.SobinLH,Wittekind:TNMclassificationofmalignantYork:Wiley-Liss,.FordiceJ,KershawC,El-NaggarA,etcysticcarcinomaoftheheadandneck:predictorsofmorbidityandOtolaryngolHeadNeckSurg,1999,125(2):149-152.SurRK,DondeB,LevinV,etcysticcarcinomaofthesalivaryglands:areviewof10,1997,107(9):1276-1280.VikramB,StrongEW,ShahJ,etal.Radiationtherapyinadenoidcysticcarcinoma.IntJRadiatOncolBiolPhys,1984,10(2):221-223.GardenAS,WeberRS,MorrisonWH,etal.Theinfluenceofpositivemarginsandnerveinvasiveinadenoidcys