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第七章內(nèi)分泌與代謝疾病病人的護(hù)理

第四節(jié)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthroidism概念甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢）：是指甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）分泌過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：指組織暴露于過(guò)量甲狀腺激素的條件下發(fā)生的一組臨床綜合癥。分類(lèi)1、甲狀腺性甲亢（1）彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）2、垂體性甲亢（TSH甲亢）

3、伴瘤綜合癥和（或）HCG相關(guān)性甲亢4、卵巢甲狀腺腫伴甲亢5、醫(yī)源性甲亢6、暫時(shí)性甲亢

甲狀腺毒癥的常見(jiàn)原因甲狀腺功能亢進(jìn)癥非甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型1.彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?.橋本甲狀腺毒癥3.新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥4.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫5.甲狀腺自主高功能腺瘤6.濾泡狀甲狀腺功能亢進(jìn)癥7.碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥8.HCG相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（絨毛膜癌、葡萄胎等）9.垂體TSH瘤或增生致甲狀腺功能亢進(jìn)癥1.也急性肉芽腫性甲狀腺炎（亞急性甲狀腺炎）2.亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（無(wú)痛性甲狀腺炎）3.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎）4.產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）5.外源性甲狀腺激素替代6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫等）

一、Graves病

Graves病（簡(jiǎn)稱(chēng)GD）又稱(chēng)毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴T(mén)H分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病特點(diǎn)甲狀腺毒癥甲狀腺腫大眼征二、病因和發(fā)病機(jī)制

1．遺傳因素：2．免疫因素體液免疫TRAbTSAb+TSH受體類(lèi)似TSH生物效應(yīng)（是GD直接的直接致病原因）TSBAb＋TSH受體阻斷TSH與受體結(jié)合（抑制甲狀腺增生和激素產(chǎn)生）TSAbTSBAbTGITGI+TSH受體

僅刺激甲狀腺細(xì)胞增生不引起甲狀腺功能亢進(jìn)輔助性T細(xì)胞（Th）介導(dǎo)的細(xì)胞免疫3.應(yīng)激因素：精神刺激、感染、創(chuàng)傷等免疫功能紊亂Ts細(xì)胞損害Th細(xì)胞輔助下產(chǎn)生抗體細(xì)胞免疫三、臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥

）1.高代謝綜合癥：基礎(chǔ)代謝率（BMR）增高糖代謝：糖耐量減低和糖尿病加重脂肪：總膽固醇降低蛋白質(zhì)：分解增強(qiáng)，消瘦；尿肌酸排出增多三、臨床表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)：

甲狀腺毒癥

癥狀：心悸、氣短體征：心率快

S1亢進(jìn)心臟大－－甲亢心心律失常（心房纖顫）

BP：脈壓差大，周?chē)苷骷卓盒孕呐K病的特征：1）心動(dòng)過(guò)速：90-100次/分，靜息或睡眠時(shí)仍快。2）心律失常：早搏、以房性為多，房顫、房撲等。3）心臟雜音：心尖部第一音亢進(jìn)，伴收縮期雜音。4）心臟肥大、擴(kuò)大甚而衰竭。身體評(píng)估4.消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn)，但體重減輕是本病特征。腸蠕動(dòng)增快，大便次數(shù)增多，慢性腹瀉。肝臟功能損害，轉(zhuǎn)氨酶增高，偶有黃疸。身體評(píng)估5.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)1）甲亢性肌病：肌群萎縮，軟弱無(wú)力，行走不便。2）周期性麻痹：多見(jiàn)于青年男性（低鉀性）3）重癥肌無(wú)力此外，甲亢可影響骨骼引起骨質(zhì)疏松。6.生殖系統(tǒng)女性常月經(jīng)紊亂、減少、甚至閉經(jīng)；生育能力下降。男性陽(yáng)萎，偶有乳房發(fā)育，泌乳素及雌激素水平增高。身體評(píng)估7.造血系統(tǒng)輕度貧血；血小板壽命縮短，可伴有血小板減少性紫癜；白細(xì)胞總數(shù)偏低，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞增多。三、臨床表現(xiàn)

6.生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性陽(yáng)痿，偶見(jiàn)乳房發(fā)育

7.造血系統(tǒng)：WBC降低，LC增多，BPC壽命縮短，紫癜血容量大，出現(xiàn)輕度貧血

8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：早期血ACTH及尿17－羥皮質(zhì)類(lèi)固醇上高，繼而下降

甲狀腺毒癥

4.消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，體重減輕，大便次數(shù)增多（不出現(xiàn)便秘），肝大及功能損害。

5.肌肉骨骼：主要是甲亢性周期性癱瘓、肌?。o(wú)力和肌萎縮）、骨質(zhì)疏松、肢端粗厚等。三、臨床表現(xiàn)眼征：約25％～30％伴眼征(突眼的程度與病情不成比例)。單純性突眼：三、臨床表現(xiàn)眼征：約25％～30％伴眼征浸潤(rùn)性突眼：占5％。甲亢突眼表現(xiàn)之三：雙眼突出合并感染四、特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型甲狀腺危象

1.主要誘因：①應(yīng)激狀態(tài)②嚴(yán)重軀體疾病③口服過(guò)量TH制劑④?chē)?yán)重精神創(chuàng)傷⑤手術(shù)中過(guò)度擠壓甲狀腺四、特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟?。ê?jiǎn)稱(chēng)甲亢心）

約占甲亢的10％～22％。見(jiàn)于男性主要表現(xiàn)：心臟增大房顫和心力衰竭。

特點(diǎn)：增大的心臟隨治療好轉(zhuǎn)，心臟可恢復(fù)正常大小。身體評(píng)估3.T3型甲亢血清中T4正常，T3↑一般病情較輕。4.局限性脛前粘液性水腫皮膚大多呈對(duì)稱(chēng)性，早期呈皮膚增厚，粗而變韌，皮膚如桔皮樣或樹(shù)皮樣。身體評(píng)估2.淡漠型甲亢多見(jiàn)于老人，表現(xiàn)為起病隱蔽，神志淡漠，嗜睡乏力，反應(yīng)遲鈍，消瘦明顯，甚至惡病質(zhì)。癥狀多不典型，有時(shí)僅有厭食、腹瀉等消化道癥狀或僅有不明原因的心律失?；蛐姆款潉?dòng)等。五、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查

1．血清甲狀腺激素的測(cè)定（與病情成正比）2.TSH免疫放射測(cè)定分析（sTSHIRMA）3．促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)4．甲狀腺攝131I率5．甲狀腺刺激性抗體（TSAb）測(cè)定6．基礎(chǔ)代謝率（BMR）：

BMR（％）＝清晨靜息狀態(tài)下[脈率＋脈壓差（mmHg）]－111

輔助檢查1.基礎(chǔ)代謝率約85％的患者高于正常范圍（－10～＋15％），其程度與病情輕重呈正相關(guān)。臨床上一般將＋15～＋30％為輕型，＋30～60%為中型，＞＋60％為重型

※基礎(chǔ)代謝率（％）＝（脈率＋脈壓差）－111輔助檢查2.血清甲狀腺激素測(cè)定：① 血總T3、T4測(cè)定：TT4與TT3可以較準(zhǔn)確地反映甲狀腺功能，甲亢時(shí)TT4與TT3均可升高；②血游離T3、T4測(cè)定：FT4與FT3是甲狀腺激素的生物活性部分，能直接反映甲狀腺功能。 輔助檢查3.TSH測(cè)定：減少。反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸的敏感指標(biāo)。4.甲狀腺攝I131率測(cè)定：其正常值為3小時(shí)5～25%，24小時(shí)為20～55％，高峰在24小時(shí)出現(xiàn)。甲亢患者3小時(shí)＞25％，24小時(shí)＞45％，且高峰可前移至3小時(shí)。5.TRH興奮試驗(yàn)：TRH能促進(jìn)TSH的合成與釋放。甲亢患者T3、T4增高，反饋抑制TSH的分泌，故TSH的分泌不受TRH興奮。6.TSAb測(cè)定：診斷GD的重要指標(biāo)之一。未經(jīng)治療的GD病人血中TSAb陽(yáng)性檢出率可達(dá)80%～100％。甲亢診斷要熟記，女性病人把心留。眼突頸粗長(zhǎng)得丑，好吃懶做不長(zhǎng)肉。手顫多汗易發(fā)熱，夜晚睡覺(jué)常數(shù)數(shù)。好事不來(lái)心憂憂，吃碘基代記心頭。

甲亢的診斷口訣六、診斷要點(diǎn)

病史＋臨床表現(xiàn)

擬診＋輔助檢查

確診七、治療一、一般治療：適當(dāng)休息和各種支持治療。二、抗甲狀腺藥物（antithyroiddrugs,ATD）

1．

適應(yīng)癥：

病情輕、甲狀腺輕度至中度腫大者。

20歲以下，或孕婦或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等不宜手術(shù)者。

術(shù)前準(zhǔn)備。

甲狀腺次全切除手術(shù)復(fù)發(fā)而不適宜131I治療者。

作為放射性131I治療前后的輔助治療。

2、常用藥物硫脲類(lèi)：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等咪唑類(lèi)藥物：甲疏咪唑（Mn）及卡比馬唑（CMZ）等。作用機(jī)制：抑制甲狀腺內(nèi)過(guò)氧化酶系抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘抑制TH合成七、治療一、一般治療：適當(dāng)休息和各種支持治療。二、抗甲狀腺藥物（antithyroiddrugs,ATD）

1.適應(yīng)癥：

2.常用藥物：

劑量與療程：長(zhǎng)期用藥初治期：MTU或PTU300－450mg/d減量期：癥狀緩解或血TH恢復(fù)正常即可減量維持期：癥狀消失，體征明顯好轉(zhuǎn)。維持1.5－2年副作用（1）粒細(xì)胞減少（2）皮疹（3）膽汁淤積性黃疸、中毒性性肝炎、血管神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié)痛等。3.其他藥物（1）復(fù)方碘溶液：僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象。（2）B受體阻滯劑：用于改善甲亢初治期的癥狀。七、治療一、一般治療：適當(dāng)休息和各種支持治療。二、抗甲狀腺藥物（antithyroiddrugs,ATD）三、放射性131I治療：適用于對(duì)抗甲狀腺藥物過(guò)敏，又不能手術(shù)者。四、手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)治愈率可達(dá)70％以上，但可引起多種并發(fā)癥。七、治療五、甲狀腺危象的防治：

1．抑制TH合成

2．抑制TH釋放

3．抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3和（或）T3與細(xì)胞受體結(jié)合：

4．必要時(shí)血液透析

5．對(duì)癥支持治療1.遵醫(yī)囑治療1）抗甲狀腺藥物（anti-thyroiddrugs,ATD）治療①硫脲類(lèi)：甲基硫氧嘧啶（MTU），丙基硫氧嘧啶(PTU)②咪唑類(lèi)：他巴唑(甲巰咪唑，MM)，卡比馬唑(甲亢平，CMZ)

作用原理：ATD抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘而作用于碘化酪氨酸，阻止甲狀腺激素合成。131I治療前

131I治療后

2）放射性碘131治療：注意適應(yīng)癥與禁忌癥3）手術(shù)治療：見(jiàn)外科七、治療一、一般治療：二、抗甲狀腺藥物（antithyroiddrugs,ATD）三、放射性131I治療四、手術(shù)治療五、甲狀腺危象的防治六、浸潤(rùn)性突眼的防治

1．

保護(hù)眼睛。

2．

激素：潑尼松10～20mg，3/次，口服。

3．

嚴(yán)重突眼，球后注射治療。

4．

使用抗甲狀腺藥抑制高代謝綜合癥。

5．

生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物奧曲肽。八、主要護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與代謝增高有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：

與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無(wú)力等有關(guān)自我形象紊亂：

與甲亢所致突眼，甲狀腺腫大或手術(shù)引起的疤痕等形體改變有關(guān)。潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象

與代謝紊亂、甲狀腺素分泌過(guò)多有關(guān)九、護(hù)理措施心理護(hù)理1.讓病人及其親屬了解敏感、急躁易怒等是甲亢臨床表現(xiàn)的一部分，可因治療而得到改善。

2．減少不良刺激，合理安排生活。

3．以平和、耐心的態(tài)度對(duì)待病人，建立相互信任的關(guān)系。護(hù)理措施飲食護(hù)理飲食：高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)豐富的飲食

復(fù)合維生素B。飲水：2000～3000ml/day，但心臟病應(yīng)避免大量飲水。注意：禁忌攝入刺激性食物及飲料，如濃茶、咖啡等，以免引起病人精神興奮。忌食生冷食物，減少食物中粗纖維的攝入，以減少排便次數(shù)。少食卷心菜、蘿卜、菠菜、核桃等致甲狀腺腫食物及含碘豐富的食物。護(hù)理措施活動(dòng)與休息環(huán)境：安靜、涼爽。適當(dāng)活動(dòng)，以不感到疲勞為度，協(xié)助病人完成日常生活的自理。

護(hù)理措施藥物治療的護(hù)理觀察療效：T4的半衰期為1周，儲(chǔ)存的甲狀腺素釋放約需要2周的時(shí)間，ATD發(fā)揮作用多在4周左右。觀察藥物副作用：1.粒細(xì)胞減少：第1個(gè)月每周復(fù)查血象一次，發(fā)生在用藥后的2～3月內(nèi)2.藥疹：可用抗組織胺藥，不必停藥，如皮疹加重，應(yīng)立即停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。3.發(fā)生中毒性肝炎、肝壞死、精神病、膽汁淤滯綜合癥、狼瘡樣綜合癥、味覺(jué)喪失等，應(yīng)立即停藥。

護(hù)理措施病情觀察精神狀況、手指震顫甲狀腺腫大眼征護(hù)理措施甲狀腺危象的護(hù)理

l．迅速建立靜脈通路，給予氧氣吸入，有高熱時(shí)應(yīng)進(jìn)行物理降溫（避免使用水楊酸類(lèi)藥物降溫）。2．遵醫(yī)囑使用：丙基硫氧嘧啶，以抑制甲狀腺激素的合成和轉(zhuǎn)化；復(fù)方碘溶液，以抑制甲狀腺激素的釋放；β-腎上腺素能受體阻滯劑降低周?chē)M織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)；氫化可的松，以拮抗應(yīng)激。3．生活護(hù)理：保證