創(chuàng)建-癌痛規(guī)范化醫(yī)院-(青島)程斌課件

個人簡介程斌：副主任藥師，藥學和臨床醫(yī)學雙學位浙江省優(yōu)秀藥師。浙江省癌痛專業(yè)委員會委員；“癌痛規(guī)范化治療示范病房”評審專家組成員主持省、廳局級課題5項，以第一或通訊作者發(fā)表論文20余篇，其中SCI2篇。參與制定浙江省《癌痛規(guī)范化治療示范病房評審標準》，參與編寫《浙江省癌痛規(guī)范化治療示范病房制度和流程指南》創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化醫(yī)院”

臨床藥師工作模式浙江省腫瘤醫(yī)院藥劑科程斌1癌痛示范醫(yī)院---臨床藥師的檢查標準解讀2“癌痛示范病房”創(chuàng)建情況內容提要創(chuàng)建"癌痛示范醫(yī)院"---我院臨床藥師開展的工作3浙江省癌痛示范病房“評審一家、指導一家、合格一家、通過一家”第一批評審評審30家，通過27家，合格率90%第二批評審評審47家，通過44家，合格率93.6%第三批評審評審77家，通過63家，合格率81.8%三批共評審154家，最終掛牌134家，其中三級94家，二級40家癌痛規(guī)范化治療示范病房各示范病房要繼續(xù)做好癌痛規(guī)范化診療工作，充分發(fā)揮技術輻射和帶動作用。各省級衛(wèi)生行政部門要建立完善癌痛規(guī)范化診療相關制度，以“癌痛規(guī)范化治療示范病房”為依托，充分發(fā)揮其示范和帶動作用，組織相關培訓，提高本地區(qū)醫(yī)務人員對癌痛的治療水平，進一步規(guī)范癌痛臨床診療行為。癌痛示范醫(yī)院創(chuàng)建的通知癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院“癌痛規(guī)范化治療醫(yī)院”定義------以“癌痛規(guī)范化治療示范病房”為依托，通過示范病房的帶動和示范作用，以點帶面，不斷提高醫(yī)院癌痛規(guī)范化診療水平，加強麻醉和精神藥品臨床應用管理，提高腫瘤患者生存質量，爭取在全院所有臨床科室實現癌痛規(guī)范化治療，達到國家衛(wèi)生和計生委對癌痛規(guī)范化治療的相關要求。指定藥劑科負責人和臨床藥師參與創(chuàng)建活動項目小組,專職臨床藥師負責癌痛藥物合理應用和用藥指導。2分示范醫(yī)院臨床藥師的檢查標準方法：查閱醫(yī)院組織機構文件（醫(yī)務科提供），明確創(chuàng)建活動項目小組應有藥劑科負責人和臨床藥師參與。需要專職臨床藥師對臨床用藥進行監(jiān)控和指導。（看查房記錄、藥歷、病程記錄要體現有臨床藥師參與）

示范醫(yī)院臨床藥師的檢查標準評價方法：提供門診處方和住院癌痛醫(yī)囑專項點評的資料，并且需要對點評不合理的處方和醫(yī)囑有改進措施。查看數據，能體現持續(xù)改進，促進臨床合理使用癌痛藥物。定期對全院門診處方和住院癌痛醫(yī)囑的合理性進行專項點評，對存在問題進行持續(xù)改進，措施得當有效，做到用藥規(guī)范、安全、有效。4分

示范醫(yī)院臨床藥師的檢查標準評價方法：疑難癌痛患者開展藥學監(jiān)護有會診記錄（超大劑量和疑難癌痛患者）用藥宣教（包括醫(yī)生、護士、患者）對疑難癌痛患者開展藥學監(jiān)護、參與會診及用藥宣教。3分

示范醫(yī)院臨床藥師的檢查標準評價方法：查閱資料記錄，實地詢問藥劑人員。查看麻醉藥品專用病歷和麻醉處方，調查麻醉藥品合理使用情況。門診藥房藥劑人員對門診麻醉處方合理使用情況的監(jiān)控。3分在創(chuàng)建過程中臨床藥師開展的工作

藥歷（每月2份）和藥學監(jiān)護以合理用藥為主的藥歷---分析醫(yī)生的用藥的合理性以解決問題為主的藥歷---協助醫(yī)生解決疑難雜癥在藥歷中記錄藥學監(jiān)護（發(fā)現潛在的或實際存在的用藥問題;解決實際發(fā)生的用藥問題;防止?jié)撛诘挠盟巻栴}發(fā)生）的過程，為患者提供直接的、負責的與藥物有關的監(jiān)護，目的是改善病人生活質量。在創(chuàng)建過程中臨床藥師開展的工作

會診隨訪經驗癌痛會診（目前我們已有院內會診50余次，院外電話答疑10多次）。

在創(chuàng)建過程中臨床藥師開展的工作

培訓對象醫(yī)生、護士、患者。

目前我們臨床藥師對癌痛進行過20多次講課培訓----包括院內10多次，院外（省中、同德、樂清衛(wèi)生局、省繼續(xù)教育研討會等）

要保留幻燈片、簽名表和照片等

全院麻醉藥品的使用分析使用情況分析發(fā)現問題分析問題臨床藥師建議改善情況使用情況分析各藥的特點和地位緩控釋制劑硫酸嗎啡緩釋片

腎功能不全

患者服用嗎啡各藥的特點和地位代謝產物M6G升高肝臟代謝：60-70%與葡萄糖醛酸結合，10%脫甲基，20%為游離型；腎臟排泄：興奮輸尿管平滑肌、胃腸道平滑肌、膽道平滑肌、支氣管平滑肌。過度鎮(zhèn)靜、器質性

腦功能失調的癥狀慢性癌痛首選藥嚴重肝功能不全禁用！嚴重腎衰慎用！前列腺肥大排尿困難、支氣管哮喘禁用！各藥的特點和地位肝臟代謝：CYP3A4酶代謝為無活性產物，肝臟疾患可延遲其清除，但藥代動力學與正常人比無顯著差異。外周脂肪組織有儲池作用。腎臟排泄:僅6%的芬太尼以原型排泄，對腎功能負擔極小。輕中度肝腎疾病時可以使用，需監(jiān)測毒性，必要時減量；重度肝腎疾病應避免使用。不能口服、嚴重便秘、肝腎功能不全患者非首選藥

芬太尼貼口服不是首選起效慢不易調整劑量貼劑的弊端安全性差只能用于阿片耐受患者芬太尼貼劑的弊端出汗—芬太尼貼劑脫落洗浴—需要特別小心皮膚過敏—紅、腫、癢貼片上需要標記時間才記住的煩惱NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會加速芬太尼貼劑的釋放，應盡量避免使用貼劑所受影響因素較多，醫(yī)生不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪的厚薄等，使得劑量不易掌控，療效受到影響各藥的特點和地位——為什么避免首選芬太尼貼劑？各藥的特點和地位手術用針劑芬太尼針舒芬太尼針瑞芬太尼針氯胺酮針麻黃堿針麻醉麻醉后低血壓我院2012年3季度麻醉藥品使用情況藥名規(guī)格2季度用量3季度用量鹽酸羥考酮緩釋片(奧施康定)40mg418991鹽酸羥考酮緩釋片(奧施康定)10mg30596387硫酸嗎啡緩釋片(美施康定)10mg13711664硫酸嗎啡緩釋片(美施康定)30mg344770芬太尼貼(多瑞吉)8.4mg363345芬太尼貼(多瑞吉)4.2mg299410鹽酸嗎啡片10mg490712磷酸可待因片30mg120234鹽酸布桂嗪注射液100mg174242鹽酸哌替啶注射液100mg1826鹽酸嗎啡注射液10mg99111鹽酸麻黃堿注射液30mg473713鹽酸氯胺酮注射液100mg2550芬太尼注射液0.1mg12芬太尼注射液0.5mg13132046枸櫞酸舒芬太尼注射液50ug28774501注射用鹽酸瑞芬太尼(瑞捷)1mg22653447使用情況分析：總體使用量

品規(guī)（4種劑型，17個品規(guī)）總體使用量

緩控釋和速釋制劑使用手術用針劑用量哌替啶用量各個麻醉藥品的使用情況我院2012年2-3季度緩控釋制劑使用情況藥名規(guī)格2季度用量換算成嗎啡片10mg3季度用量換算成嗎啡片10mg鹽酸羥考酮緩釋片40mg41833449917928鹽酸羥考酮緩釋片10mg30596118638712774硫酸嗎啡緩釋片10mg1371137116641664硫酸嗎啡緩釋片30mg344344770770芬太尼貼8.4mg3631306834512420芬太尼貼4.2mg29953824107380口服貼劑總量口服：貼劑2季度1117718450296270.613季度2313619780429161.17

使用情況分析：緩控釋制劑使用分析發(fā)現問題2季度口服：貼劑=0.61口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服分析問題術后不能口服的患者？√×√芬太尼貼在我院主要用于口服禁忌或不能耐受口服不良反應阿片耐受患者無理由首選貼劑說明書：藥物特點：外科患者特點：FDA警告：術后病人很多存在發(fā)熱，會導致芬太尼釋放增加，有呼吸抑制危險。特別是胸外科手術靠近膈肌，術后呼吸功能本來就比較低落，用芬太尼貼存在潛在的嚴重后果。適用于慢性疼痛。有肺通氣不足的不良反應，禁忌下明確指出，多瑞吉不應用于急性或手術后疼痛的治療，因為在這種情況下沒有機會在短期內逐漸增加用量，并可能會導致嚴重或威脅生命的肺通氣不足。芬太尼為μ受體激動劑，其效力為嗎啡的100倍，由于其脂溶性高，很容易進入中樞，過量易致死亡。芬太尼貼只能用于對阿片類藥物耐受，有慢性疼痛及其他止痛藥不起作用的患者。不適于突然發(fā)作，偶爾發(fā)作或輕度疼痛患者，也不適于術后止痛。不合理

術后患者用芬太尼貼的合理性探討臨床藥師建議術后禁食患者可采用注射劑型止痛藥，如帕瑞昔布，氟比洛芬，曲馬多針，地佐辛針，噴他佐辛針，布桂嗪針，嗎啡針等。不能口服又拒絕注射的患者可考慮直腸粘膜給藥，如嗎啡栓劑、吲哚美辛栓等。如一定要用多瑞吉貼，應注意加強監(jiān)測，特別是伴發(fā)熱患者，需警惕呼吸抑制，及時處理相關副作用。麻醉藥品動態(tài)分析根據癌痛規(guī)范化治療的內容設計點評表抽取使用阿片類緩控釋制劑的病歷（外科除外）填寫點評表統計點評結果反饋給臨床并采取干預措施促進合理用藥

調查醫(yī)院癌痛規(guī)范化治療的情況醫(yī)囑點評表醫(yī)囑點評表點評結果抽查：201份病歷對癌痛有評分：149份（74.1%）進行滴定：44份（21.9%）符合癌痛規(guī)范化治療：22份（10.9%）抽查：74份病歷100%合理普通病房癌痛示范病房

調查結果的反思癌痛示范病房用藥相對比較規(guī)范，癌痛示范病房的醫(yī)生對癌痛的治療都有較高水平（專職的癌痛臨床藥師作用相對較弱）。癌痛示范病房起到示范作用較弱，帶動全院病房癌痛規(guī)范化治療，把我們醫(yī)院建設成癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院還有很長的路要走。臨床藥師按照檢查標準的要求去做，還是遠遠不夠的。臨床藥師作為癌痛規(guī)范化治療示范病房的一員，應充分發(fā)揮我們的優(yōu)勢，利用用藥指導、處方點評、醫(yī)囑點評、培訓、會診以及合理用藥軟件，輻射并帶動更多的病房、醫(yī)生加入到癌痛規(guī)范化治療。普通醫(yī)生對癌痛規(guī)范化治療的了解不夠原因分析癌痛規(guī)范化示范病房臨床藥師宣講：如何評估如何進行劑量滴定和劑量換算如何處理爆發(fā)痛如何防治不良反應干預措施臨床藥師工作的點到面的第一步專項點評（2014年4月-6月）對我院2014年4-6月住院病歷中使用緩控釋強阿片類制劑治療癌痛醫(yī)囑專項點評（外科、介入科除外）點評癌痛醫(yī)囑378份，不合格醫(yī)囑265份，占70.1%。癌痛示范病房除外，共318份，合格率為18.6%。癌痛示范病房60份，合格率為91.7%。專項點評（2014年4月-6月）根據不規(guī)范理由按百分比做了餅狀圖，如下：造成醫(yī)囑不合格的前3大原因為：無滴定；未預防不良反應（便秘）；無評估1、癌痛臨床藥師在癌痛示范病房還是有一定作用的，至少當出現沒有按規(guī)范處理癌痛時可以提醒，起到監(jiān)督作用。2、光靠培訓宣教的推廣力度是不夠的，藥師做了很多事情，但做的事沒有醫(yī)院領導、科室領導的支持，效率是很低的3、如果能借助信息系統，利用電腦系統規(guī)范醫(yī)生的行為，那是最好的。（比如評估、滴定、不良反應預處理、大劑量會診等提醒功能）

調查結果的反思癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院目標一------“示范病房”目標二------“示范醫(yī)院”目標三------“示范縣、市、省”理想狀態(tài)------“全國推廣，讓所有癌痛患者都能接受到癌痛規(guī)范化治療。”我院開具麻醉處方的流程—信息系統我院開具麻醉處方的流程我院開具麻醉處方的流程抓住時機----領導支持非癌痛示范病房2014年3次點評情況1、2014年8月，我院將有癌痛示范病房回頭看，醫(yī)院領導提出創(chuàng)建“癌痛示范醫(yī)院”的口號。----機會來了。2、我們實行了實時點評新增癌痛病歷，有問題的病歷及時反饋給各個科主任及負責醫(yī)生。臨床藥師亮點工作制定用藥方案—助手藥品供應—聯絡員患者教育—伙伴規(guī)范化管理—監(jiān)督者藥師的工作定位67家創(chuàng)建單位醫(yī)院，開發(fā)了麻醉處方電子化，方便臨床麻醉藥品使用，促進麻醉處方管理進一步規(guī)范化。9家醫(yī)院做到隨訪電子化，提高了患者隨訪率，保證治療方案順利執(zhí)行。53家醫(yī)院為了更好的讓患者接受癌痛治療，取消科室阿片類的藥比，保證患者獲得足量的鎮(zhèn)痛藥物。藥師積極建言獻策電子化處方管理3.藥品未使用通用名、劑量單位漏寫4.藥師沒有雙簽2.麻藥處方修改后沒有醫(yī)生簽名+日期1.沒有麻、精一藥品專用處方。處方檢查中發(fā)現的問題7.長期使用的門診癌痛患者無每3個月復診或隨診記錄5.處方前記書寫不規(guī)范，如病歷號未寫等6.病歷未有處方權的醫(yī)師簽字或代簽8.超大劑量使用麻醉藥品沒有會診；超15天用量9家醫(yī)院開展隨訪系統電子化

開單步驟一：信息補充開單步驟二：填寫隨訪信息開單步驟三：病歷內容預覽確認門診隨訪信息DDDs自動統計軟件功能(浙一醫(yī)院）自動計算各科目標藥品的使用DDDs可根據商品名和通用名兩種模式計算可自定義最終輸出統計指標軟件初步形成癌痛阿片消耗分布（二季度）各科阿片用藥結構分析（二季度）病房名稱折算嗎啡量速釋嗎啡片折算曲馬多量口服貼劑針劑疼痛科(6B-15)58.320.042.4215.3425.6819.72老年病科(6B-23)17.430.000.870.640.9116.75腫瘤內科病房(10-3)7.830.150.016.761.030.04肺移植及胸部腫瘤病房7.530.231.716.830.751.66老年病科(6B-2