XX企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)

XX企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)

第一部分XX能源公司職工補充醫(yī)療保險暫行辦法

第一章總則第二章補充醫(yī)療保險基金支付的人員及醫(yī)療費范圍第三章補充醫(yī)療保險基金的籌集與管理第四章補充醫(yī)療保險基金的使用第五章附則第二部分企業(yè)補充醫(yī)療保險報銷辦法

一、住院報銷：1、定點醫(yī)院住院2、轉(zhuǎn)上級醫(yī)院住院二、門診特定項目報銷：1、大病2、慢病3、特病三、普通門診報銷四、急診治療及相關(guān)規(guī)定五、大額補充醫(yī)療保險報銷XX能源公司職工

補充醫(yī)療保險暫行辦法第一部分XX能源公司職工

補充醫(yī)療保險暫行辦法

為建立多層次醫(yī)療保險體系，解決職工參加基本醫(yī)療保險后個人醫(yī)療費負(fù)擔(dān)較重的問題，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》等文件規(guī)定，特制定《XX能源公司職工補充醫(yī)療保險暫行辦法》，并經(jīng)XX能源公司2011年4月25日職工代表會議討論通過，于2011年5月19日文件下發(fā)。

第一章總則第一條建立職工補充醫(yī)療保險，是對職工基本醫(yī)療保險的有效補充。第二條職工補充醫(yī)療保險基金，用以補助參保職工個人醫(yī)療費負(fù)擔(dān)較重問題，補助方案由職工代表大會決定。第三條職工補充醫(yī)療保險在職工基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險基礎(chǔ)上運行，與職工基本醫(yī)療保險政策銜接。第四條職工補充醫(yī)療保險基金實行總量控制，其保障水平隨企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益情況調(diào)整。第五條職工補充醫(yī)療保險基金實行?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占挪用。第二章補充醫(yī)療保險基金支付的

人員及醫(yī)療費范圍第六條

享受補充醫(yī)療保險待遇的人員為參加鐵嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的XX能源公司在職職工、退休職工。第七條

補充醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費范圍為參保職工符合《遼寧省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》、《遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱“三個目錄”）的。本部職工在能源公司總醫(yī)院及分院、域外工作的在協(xié)議定點醫(yī)院，異地居住的在批準(zhǔn)的定點醫(yī)院，以及經(jīng)能源公司經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)同意轉(zhuǎn)院的。住院及門診醫(yī)療費個人承擔(dān)部分、大額醫(yī)療費支付限額以上部分。

第三章補充醫(yī)療保險基金的籌集與管理第八條補充醫(yī)療保險基金的籌集一.補充醫(yī)療保險基金按XX能源公司當(dāng)月工資總額的5%提取，從成本費用中列支。二.補充醫(yī)療保險基金包括：應(yīng)提取的補充醫(yī)療保險基金本金及利息。第九條補充醫(yī)療保險基金的管理一.補充醫(yī)療保險基金由XX能源公司醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理。二.建立企業(yè)內(nèi)部補充醫(yī)療保險基金預(yù)決算、財務(wù)會計和審計制度。三.XX能源公司財務(wù)部、審計部負(fù)責(zé)對補充醫(yī)療保險基金收支和管理情況的監(jiān)督、審計工作。第四章補充醫(yī)療保險基金的使用第十條補充醫(yī)療保險基金用于報銷職工個人承擔(dān)的住院、門診發(fā)生的醫(yī)療費。

具體報銷標(biāo)準(zhǔn)及辦法：一、職工發(fā)生的住院及門診大病、慢性病、特殊疾病醫(yī)療費個人承擔(dān)部分的報銷：1、符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的，個人承擔(dān)的醫(yī)療費報銷比例為70%。2、符合“三個目錄”要求，基本醫(yī)療保險不予支付的醫(yī)療費，個人承擔(dān)醫(yī)療費報銷比例為40%。符合醫(yī)保要求報銷70%符合目錄要求報銷40%第四章補充醫(yī)療保險基金的使用二、普通門診醫(yī)療費個人承擔(dān)部分的報銷職工當(dāng)年發(fā)生的符合“三個目錄”要求的醫(yī)療費（不含藥費），個人承擔(dān)部分累計500元以下的不報銷，500元以上部分報銷50%，每年報銷一次。

三、建國前老工人發(fā)生符合“三個目錄”要求，個人承擔(dān)的住院及門診大病、慢性病、特病以及普通門診（不含藥費）醫(yī)療費均報銷95%。補充報報銷=（總費費用-統(tǒng)籌支支付-藥費-500）×50%第四章章補補充醫(yī)醫(yī)療保保險基基金的的使用用第十一一條補充醫(yī)醫(yī)療保保險基基金不不予支支付的的醫(yī)療療費一、基基本醫(yī)醫(yī)療保保險“三個目目錄”以外及及基本本醫(yī)療保險險政策策規(guī)定定不予予支付付的醫(yī)醫(yī)療費費。二、職職工因因生育育及計計劃生生育發(fā)發(fā)生的的醫(yī)療療費第四章章補補充醫(yī)醫(yī)療保保險基基金的的使用用第十二二條補充醫(yī)醫(yī)療保保險基基金的的審批批支付付流程程及要要求一、住院及及門診診大病病、慢慢性病病、特特殊疾疾病個人承承擔(dān)部分的的醫(yī)療療費按月報報銷。1.每月按按實際際發(fā)生生的醫(yī)醫(yī)療費費用，，利用用基本本醫(yī)療療保險險計算算機(jī)系系統(tǒng)調(diào)調(diào)取相相關(guān)信信息，，審核核整理理后確確定報報銷范范圍。。2.對初審審的資資料進(jìn)進(jìn)行復(fù)復(fù)審、、確認(rèn)認(rèn)，并并計算算報銷銷金額額。3.根據(jù)復(fù)復(fù)審資資料，，制作作《XX能源公公司企企業(yè)補補充醫(yī)醫(yī)療保保險基基金報報銷審審批表表》。4.根據(jù)《XX能源公公司企企業(yè)補補充醫(yī)醫(yī)療保保險基基金報報銷審審批表表》制作憑憑證，，職工工所在在單位位負(fù)責(zé)責(zé)發(fā)放放。第四章章補補充醫(yī)醫(yī)療保保險基基金的的使用用二、普通門門診個人承承擔(dān)部部分的的醫(yī)療療費按年報報銷。1、職工工所在在單位位負(fù)責(zé)責(zé)收取取職工工就醫(yī)醫(yī)未劃劃卡的的相關(guān)關(guān)報銷銷資料料，每每年在在規(guī)定定時間間上交交XX能源公司司醫(yī)療保保險經(jīng)辦辦機(jī)構(gòu)。。2、對初審審的資料料進(jìn)行復(fù)復(fù)審、確確認(rèn)，并并計算報報銷金額額3、根據(jù)復(fù)復(fù)審資料料，制作作《XX能源公司司企業(yè)補補充醫(yī)療療保險基基金報銷銷審批表表》。4、根據(jù)《XX能源公司司企業(yè)補補充醫(yī)療療保險基基金報銷銷審批表表》制作憑證證，職工工所在單單位負(fù)責(zé)責(zé)發(fā)放。。第四章補補充醫(yī)療療保險基基金的使使用第十三條條補充醫(yī)療療保險的的日常管管理一、XX能源公司司醫(yī)療保保險經(jīng)辦辦機(jī)構(gòu)建建立職工工補充醫(yī)醫(yī)療保險險信息庫庫，單獨獨管理職職工補充充醫(yī)療保保險業(yè)務(wù)務(wù)，并負(fù)負(fù)責(zé)對各各類票據(jù)據(jù)整理歸歸檔保存存。二、XX能源公司司財務(wù)部部、審計計部要加加強(qiáng)對補補充醫(yī)療療保險基基金支付付管理的的監(jiān)督，，定期組組織專項項檢查、、審計。。三、職工工在統(tǒng)籌籌地區(qū)憑憑醫(yī)?？ǖ蕉c點醫(yī)院就就醫(yī)；無無法提供供醫(yī)?？ǖ膽{本本人身份份證或所所在單位位人力資資源科證證明。否否則，其其醫(yī)療費費不予以以報銷。。第五章附附則則第十四條條本辦法解解釋權(quán)屬屬XX能源公司司補充醫(yī)醫(yī)療保險險領(lǐng)導(dǎo)小小組。辦辦法中遇遇與上級級文件規(guī)規(guī)定有抵抵觸時，，從其規(guī)規(guī)定。第十五條條職工補充充醫(yī)療保保險暫行行辦法的的修改由由XX能源公司司職工代代表大會會決定。。第十六條條本辦法從從2011年1月1日起執(zhí)行行。第二部分分企業(yè)補充充醫(yī)療保保險報銷銷辦法醫(yī)費總額額=統(tǒng)籌支付付+賬戶支付付+現(xiàn)金支付付+大額支付付醫(yī)療費總總額統(tǒng)籌支付付=（醫(yī)費總總額—先期個人人承擔(dān)））×85%（90%）先期個人人承擔(dān)=xxx統(tǒng)籌=（119085.96-300-7504.55-16356.47）×90%統(tǒng)籌大額額支付企業(yè)補充充醫(yī)療保保險報銷銷的算法法符合目錄錄要求個人承擔(dān)擔(dān)費用補補充保險險報銷40%=(乙類檢查查自付+乙類藥費費自付)×40%符合醫(yī)保保要求個人自付付費用補補充保險險報銷70%=(起付線+年齡比個個人支付付額)×70%補充保險險報銷合合計=符合目錄40%+符合醫(yī)保70%符合醫(yī)保要要求報銷70%符合目錄要要求報銷40%企業(yè)補充醫(yī)醫(yī)療保險醫(yī)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)數(shù)數(shù)據(jù)審核結(jié)結(jié)算表核實人員是是否為你單單位職工是否為本人人當(dāng)月發(fā)生生的醫(yī)藥費費1、職工在定定點醫(yī)院住住院2、職工轉(zhuǎn)上上級醫(yī)院住住院（1）轉(zhuǎn)省內(nèi)（（2）轉(zhuǎn)省外（（3）特殊轉(zhuǎn)診診按月報銷無需職工到到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)構(gòu)送交材料料。一、住院報報銷劃卡入院醫(yī)保住院結(jié)結(jié)算流程未劃卡入院院醫(yī)保結(jié)算現(xiàn)金結(jié)算統(tǒng)籌支付賬戶支付現(xiàn)金支付大額支付住院收據(jù)費用清單病歷復(fù)印證件復(fù)印起付線年齡比自付付乙類自理補充保險月醫(yī)保網(wǎng)數(shù)數(shù)據(jù)審核結(jié)結(jié)算報銷款劃入入單位發(fā)放給職工工70%40%住院起付線線及年齡比比限制藥品334種限制病種范范圍外的藥藥品為丙類自費本地10%省內(nèi)12%省外14%特殊20%轉(zhuǎn)診住院報報銷實例鐵煤參保在職職工XXX、男、46歲、患聲帶帶角化首次轉(zhuǎn)沈陽醫(yī)大一院住院。醫(yī)費費總額：8582.78元，乙類自自理金額：：295.42元（包括藥藥品、材料料、診療等等），丙類類自費金額額:528.2元（藥品、、服務(wù)設(shè)施施超標(biāo)費、、診療等））統(tǒng)籌支付=(8582.78-528.2-295.42-800)×80%=5567.33元年齡比自付付=(8582.78-528.2-295.42-800)×20%=1391.84元補充報銷=（1391.84+800）×70%+295.42×40%=1534.29+118.17=1652.46元（占醫(yī)費費總額20%）本次治療報報銷后個人人承擔(dān)=8582.78-5567.33-1652.46=1362.99元（占16%）起付線封頂線年齡比統(tǒng)籌支付補充支付最終自費門診大病800/年-------85/9070%20%10%門診慢病83250/33385/9063%24%13%門診特病冠脈支架83100085/9075%16%9%抗結(jié)核藥050085/9085%5%10%體外碎石0按大檢85/9064%20%16%白內(nèi)障術(shù)0按住院85/9085%5%10%二、門診特特定項目報報銷（按月報銷銷）門診大病xxx補充=（800+135.67）×70%+180.72×40%=727.26門診大病補充報銷=125.08×70%+147.15×40%=146.42xxx門診大病注射用化療療藥門診慢病門診慢病補充=（83+29.09）×70%+34.5×40%=92.27xxx慢?。焊哐獕悍歉哐獕阂?guī)規(guī)定范圍丙類冠心病用藥藥糖尿病慢病病門診特病轉(zhuǎn)醫(yī)大碎石石統(tǒng)籌=（880-176）×80%（占總額64%）補充報銷=140.8×70%+176×40%=168.96元（占20%）三、普通門門診就醫(yī)及及待遇職工當(dāng)年在在定點醫(yī)院院發(fā)生的符符合“三個目錄”要求的醫(yī)療療費（不含藥費），基本醫(yī)醫(yī)療保險統(tǒng)統(tǒng)籌基金報報銷后個人人承擔(dān)部分分，年內(nèi)累累計500元以下的不報報銷，500元以上部分分報銷50%，每年報銷一一次。在定點醫(yī)院院劃卡的經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從從醫(yī)療保險險計算機(jī)系系統(tǒng)調(diào)取，，異地居住、、轉(zhuǎn)院、外外地急診、、本地未劃卡的于于次年1月將收據(jù)、、醫(yī)療費用用清單、病病歷交職工工所在單位位，單位報報送經(jīng)辦機(jī)機(jī)構(gòu)審核報報銷。補充報銷（費用總額額-丙類自費-藥費-統(tǒng)籌支付-500）X50%1.均為劃卡結(jié)結(jié)算，直接接聯(lián)網(wǎng)審核核結(jié)算，不不需要報送送資料。2.部分現(xiàn)金結(jié)結(jié)算，現(xiàn)金金收據(jù)等材材料留好，，次年年初初交單位報報送3.全部現(xiàn)金結(jié)結(jié)算，現(xiàn)金金收據(jù)等材材料留好，，次年年初初交單位報報送普通門診例：某職工工當(dāng)年內(nèi)普普通門診醫(yī)醫(yī)療費統(tǒng)籌基金報報銷后個人承擔(dān)870元，其中；；藥費120元，丙類50元。企業(yè)補充醫(yī)醫(yī)療保險報報銷金額=(870-50-120-500)×50%=100元普通通門門診診四、、參參保保職職工工急急診診治治療療及及相相關(guān)關(guān)規(guī)規(guī)定定在急急診診科科（（室室））搶搶救救死死亡亡或或門門診診治治療療24小時時內(nèi)內(nèi)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入入住住院院的的醫(yī)醫(yī)療療費