急診醫(yī)學(xué)2課件

《急診醫(yī)學(xué)》第三章休克

復(fù)習(xí)、課前提問(wèn)心臟性猝死（SCD）指未能預(yù)料的于突發(fā)心臟癥狀1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的心臟原因死亡。（猝死定義核心問(wèn)題是事件的非外傷性質(zhì)和突然死亡是未預(yù)料和瞬間發(fā)生的、難于復(fù)蘇的。猝死是不可復(fù)的死亡概念）第三章休克：孫樹(shù)杰復(fù)習(xí)、課前提問(wèn)心臟驟停典型表現(xiàn)意識(shí)突然喪失呼吸停止

大動(dòng)脈搏動(dòng)消失基本生命支持（BLS）A(airway)開(kāi)放氣道

B(breathing)人工呼吸

C(circulation)胸外按壓

D(defibrillation)電除顫第三章休克：孫樹(shù)杰

休克（Shock）

系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過(guò)程。休克第三章休克：孫樹(shù)杰病因分類(lèi)

病理生理機(jī)制

實(shí)驗(yàn)室輔助檢查

治療

臨床特點(diǎn)

診斷鑒別診斷

休克第一節(jié)概述第三章休克：孫樹(shù)杰分類(lèi)休克

病因分類(lèi)血流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

第三章休克：孫樹(shù)杰病理生理機(jī)制

病理生理改變微循環(huán)收縮微循環(huán)淤血微血栓和DIC釋放兒茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽細(xì)胞膜功能障礙炎癥介質(zhì)釋放內(nèi)皮細(xì)胞損傷再灌注損傷MODS心肌抑制肺泡塌陷腦水腫少尿肝臟解毒功能下降腸粘膜屏障受損微循環(huán)改變體液代謝改變炎癥介質(zhì)釋放重要器官繼發(fā)損害第三章休克：孫樹(shù)杰休克早期(缺血性缺氧期、代償期)休克期(淤血性缺氧期、失代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期、難治期)病理生理機(jī)制—分期第三章休克：孫樹(shù)杰血細(xì)胞聚集成團(tuán)塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動(dòng)病理生理機(jī)制第三章休克：孫樹(shù)杰臨床特點(diǎn)—分級(jí)

第三章休克：孫樹(shù)杰血常規(guī)尿、便常規(guī)凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢查血生化各臟器功能判斷出凝血判斷腎功能消化道出血RBC/Hb測(cè)定：失血性休克診斷WBC計(jì)數(shù)/分類(lèi):感染性休克診斷第三章休克：孫樹(shù)杰輔助檢查X線(xiàn)檢查

心電圖

血流動(dòng)力學(xué)

微循環(huán)檢查

CVPCO

PCWP

第三章休克：孫樹(shù)杰監(jiān)測(cè)－一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量第三章休克：孫樹(shù)杰中心靜脈壓（5-10cmH2O）監(jiān)測(cè)－特殊監(jiān)測(cè)

休克特殊監(jiān)測(cè)胃腸粘膜內(nèi)pH值

心排出量心臟指數(shù)動(dòng)脈血乳酸分析DIC檢測(cè)血?dú)夥治龇蚊?xì)血管楔壓(6-15mmHg)

第三章休克：孫樹(shù)杰不典型原發(fā)病

不典型心肌梗死呼吸困難、暈厥、昏迷、腹痛、惡心、嘔吐等為主要表現(xiàn)無(wú)心前區(qū)疼痛及典型的心電圖表現(xiàn)診斷－特殊情況診斷老年患者/免疫功能低下嚴(yán)重感染體溫不升白細(xì)胞數(shù)不高第三章休克：孫樹(shù)杰診斷－特殊情況診斷脈細(xì)心音低鈍心率增快奔馬律呼吸急促尿量減少表情緊張少數(shù)血壓高尿常規(guī)改變肢端濕冷早期表現(xiàn)第三章休克：孫樹(shù)杰休克各種類(lèi)型區(qū)分體質(zhì)性低血壓體位性低血壓鑒別診斷第三章休克：孫樹(shù)杰休克治療

去除原因、誘因

恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

增進(jìn)心臟功能

恢復(fù)正常代謝

治療－治療原則第三章休克：孫樹(shù)杰5留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量補(bǔ)充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒678治療－一般措施（2）第三章休克：孫樹(shù)杰多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)異丙腎上腺素心動(dòng)過(guò)緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min治療－血管活性藥物第三章休克：孫樹(shù)杰去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克：4-8μg/min腎上腺素過(guò)敏性克：0.5-1mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯(lián)用，100～200μg/min治療－血管活性藥物第三章休克：孫樹(shù)杰1糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂保持有效腎灌注3血液凈化治療2補(bǔ)充容量前提下使用強(qiáng)效利尿劑合并有腦水腫可使用脫水劑治療－防治并發(fā)癥及MODS急性腎功能衰竭第三章休克：孫樹(shù)杰保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧

應(yīng)用呼吸興奮劑機(jī)械通氣急性呼吸衰竭治療－防治并發(fā)癥和MODS

第三章休克：孫樹(shù)杰降低顱內(nèi)壓使用呼吸興奮劑腦代謝活化劑加強(qiáng)支持療法安定、苯巴比妥治療－防治并發(fā)癥及MODS

腦水腫治療第三章休克：孫樹(shù)杰抗血小板凝集改善微循環(huán)應(yīng)用肝素補(bǔ)充凝血因子處理并發(fā)癥溶栓治療

治療－防治并發(fā)癥和MODS

DIC治療第三章休克：孫樹(shù)杰低血容量性休克

Hypovolemicshock

心源性休克

Cardiacshock感染性休克

Septicshock

過(guò)敏性休克Anaphylacticshock神經(jīng)源性休克Neurogenicshock休克Shock第二節(jié)各類(lèi)休克特點(diǎn)及急救第三章休克：孫樹(shù)杰血漿丟失失血脫水嚴(yán)重創(chuàng)傷其他病因低血容量性休克低血容量性休克第三章休克：孫樹(shù)杰低血容量性休克失血量估計(jì)第三章休克：孫樹(shù)杰低血容量性休克治療緊急治療心跳、呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇病情危急邊救治邊檢查、邊診斷先救治后診斷進(jìn)行抗休克治療第三章休克：孫樹(shù)杰低血容量性休克治療可使用休克服(褲)據(jù)估計(jì)，約可增加600～2000ml的血液盡快控制活動(dòng)性大出血第三章休克：孫樹(shù)杰建立靜脈通道吸氧、機(jī)械通氣監(jiān)測(cè)生命指征配血測(cè)尿量完善臨床檢查進(jìn)行病情評(píng)估按胸/腹/頭/四肢順序外科處置急診手術(shù)緊急措施

低血容量休克治療第三章休克：孫樹(shù)杰補(bǔ)液原則補(bǔ)液量補(bǔ)液種類(lèi)實(shí)施晶/膠比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L時(shí),補(bǔ)充RBC低血容量性休克－補(bǔ)充血容量

先快后慢失血量的2－4倍速度和量根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整第三章休克：孫樹(shù)杰

血壓脈搏尿量中心靜脈壓紅細(xì)胞比容等有條件可行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)補(bǔ)液監(jiān)測(cè)灌注良好指標(biāo)尿量＞0.5ml/(kg?h)SBP＞100mmHg

脈壓＞30mmHgCVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克第三章休克：孫樹(shù)杰1休克糾正:生命體征平穩(wěn)肢體變暖2補(bǔ)液量不足:5-10min輸液200ml后血壓不變3心功能不全:補(bǔ)液量足,無(wú)出血,而血壓仍低4交感神經(jīng)過(guò)度興奮:病人煩躁、血壓增高低血容量休克補(bǔ)液評(píng)價(jià)第三章休克：孫樹(shù)杰1心肌收縮力降低3心室充盈功能障礙2心臟射血功能障礙心源性休克－病因第三章休克：孫樹(shù)杰一般治療限制補(bǔ)液量和速度血管活性藥抗心律失常嗎啡鎮(zhèn)靜心源性休克－治療

第三章休克：孫樹(shù)杰24h內(nèi)不用或少量應(yīng)用洋地黃類(lèi)1不用或少量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2能量合劑和極化液3主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）4心源性休克－治療

急診冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)5第三章休克：孫樹(shù)杰感染性休克－病因革蘭陰性G-桿菌感染病毒革蘭陽(yáng)性G+球菌感染其他致病微生物真菌

常見(jiàn)病因第三章休克：孫樹(shù)杰感染性休克－分型第三章休克：孫樹(shù)杰1.補(bǔ)液使CVP達(dá)到8-12mmHg平均動(dòng)脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg·h中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目標(biāo)治療①2.血管活性藥物

多巴胺去甲腎上腺素多巴酚丁胺液體復(fù)蘇第三章休克：孫樹(shù)杰3.輸注紅細(xì)胞

液體復(fù)蘇使CVP已達(dá)到8-12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，應(yīng)輸注紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目標(biāo)治療②4.補(bǔ)充血小板血小板＜5×109/L時(shí)，即給血小板懸液1-2Ｕ治療血小板在(5-30)×109/L，且有明顯出血傾向時(shí)，應(yīng)考慮輸注血小板液體復(fù)蘇第三章休克：孫樹(shù)杰常見(jiàn)抗原

異種蛋白

胰島素加壓素蛋白酶抗血清青霉素酶花粉浸液食物異體蛋白藥物

抗生素類(lèi)局麻藥化學(xué)試劑過(guò)敏性休克第三章休克：孫樹(shù)杰升壓藥:DA20-40mg靜注/肌注正腎1mg稀釋靜注過(guò)敏性休克－治療123423藥物性者必須立即停藥

確診后必須注射腎上腺素

加速補(bǔ)液如肺水腫，減慢速度

急救處理（1）第三章休克：孫樹(shù)杰糖皮質(zhì)激素地塞米松10-20mg/次甲潑尼龍100-300mg523867維持氧合氣管插管/氣管切開(kāi)

脫敏藥異丙嗪25-50mg肌注/靜注檢查血壓/脈搏觀察呼吸過(guò)敏性休克－治療急救處理（2）第三章休克：孫樹(shù)杰常見(jiàn)病因急救處理神經(jīng)源性休克

外傷所致劇痛脊髓損傷藥物麻醉

祛除病因吸氧注射腎上腺素血管活性藥物補(bǔ)充血容量第三章休克：孫樹(shù)杰復(fù)習(xí)什么是生存鏈（AdultChainofSurvival）？是現(xiàn)場(chǎng)生命急救的四個(gè)重要環(huán)節(jié)：及早呼救啟動(dòng)EMSS、及早正規(guī)有效地CPR、及早心臟直流電除顫、及早高級(jí)生命支持，四個(gè)環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，構(gòu)成生命急救的四個(gè)重要組成部分。為什么要早期除顫：成人非創(chuàng)傷性的心跳呼吸驟停80%以上為室顫；直流電除顫對(duì)室顫是最有效的治療方法；隨著心跳停止時(shí)間的延長(zhǎng)每延遲1分鐘，除顫成功率下降7%~10%；隨著室顫的時(shí)間延長(zhǎng)，很快轉(zhuǎn)為心電靜止失去除顫?rùn)C(jī)會(huì)。第三章休克：孫樹(shù)杰復(fù)習(xí)過(guò)敏性休克的急救處理要點(diǎn)

凡藥物引起的過(guò)敏性休克，立即停用或清除引起過(guò)敏反應(yīng)的藥物，檢查血壓，檢測(cè)脈搏，觀察呼吸，立即給予腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、升壓藥、脫敏藥等，積極擴(kuò)容、多器官功能保護(hù)支持治療。發(fā)現(xiàn)過(guò)敏性休克，立即注射腎上腺素，小兒0.01mg/kg，最大劑量0.5mg/kg，皮下注射，必要時(shí)每隔15分鐘注射一次；成人首次0.5mg皮下或肌內(nèi)注射，隨后0.025～0.05mg靜注，效果不佳可在15分鐘內(nèi)重復(fù)注射。心跳呼吸停止立即心肺復(fù)蘇。第三章休克：孫樹(shù)杰復(fù)習(xí)下述哪種休克單獨(dú)使用血管收縮藥效果好：心源性休克感染性休克過(guò)敏性休克低血容量性休克神經(jīng)源性休克第三章休克：孫樹(shù)杰復(fù)習(xí)關(guān)于休克的描述，正確的是：(多選題)A.休克是以低血壓為主要病理改變的