三級綜合醫(yī)院評審標準細則解讀戴曉娜

《三級綜合醫(yī)院評審標準細則》

醫(yī)療質量管理要點解讀

戴曉娜浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院一、標準分布名稱章節(jié)標準條款核心條目（重點★）第一章堅持醫(yī)院公益性16315第二章醫(yī)院服務18335第三章患者安全110254第四章

醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進12716527第五章

護理管理與質量持續(xù)改進15303第六章醫(yī)院管理111606合計66734450第七章日常統計學評價指標二、評估方法ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格達標率≥90%達標率≥80%達標率≥60%達標率≤60%完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無標準評估結果表達檢查方法追蹤檢查法文檔審查人員訪談暗訪重點訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談現場查看病人評估(優(yōu)先級)與其它部門(ICU)溝通醫(yī)護人員訓練及資格急救藥品及設備配置訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談全院感控制度康復評估與計劃全院急救流程全院麻醉制度麻醉科患者安全目標質量委員會全院高危用藥系統康復科檢驗科危險值通報檢驗科重點高危藥物管理感染控制醫(yī)囑開立疼痛管理知情同意病人辨識放射防護院感委員會訪查方法現場查看人員訪談重點處方審核藥物儲存調劑制劑發(fā)藥流程不良事件分析心導管室重點用藥管理感染控制疼痛管理醫(yī)囑開立危險值報告ICU準入指征病人交接康復治療ICU藥劑科追蹤實例——急性心肌梗死急診系統評估績效可及性適宜性有效性安全性學科內科外科婦科兒科功能藥物管理患者服務感染控制四、新的關注點醫(yī)院系統管理和整體服務水平科室質量管理的作用質量監(jiān)控指標數據的應用持續(xù)質量改進的機制（一）質量與安全管理組織醫(yī)院質量與安全管理委員會各質量相關委員會質量管理部門各職能部門科室質量與安全管理小組計劃制度規(guī)范培訓指標檢查改進對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析能夠運用質量管理方法與工具進行持續(xù)質量改進科室質量與安全管理小組-制定質量管理計劃-完善制度和流程-嚴格遵守臨床診療指南和技術操作規(guī)范組織科室人員參加質量與安全管理培訓（二）質量數據庫重點疾病手術治療臨床路徑與單病種醫(yī)院感染患者安全各?？浦笜速|量管理理三部曲曲質量控控制質量計計劃質量改改進（三））持續(xù)續(xù)質量量改進進朱蘭大大師（三））持續(xù)續(xù)質量量改進進質量指指標數數據驗驗證改改進成成效質量檢檢查結結果驗驗證改改進成成效運用質質量管管理工工具和和方法法開展展CQI（持續(xù)續(xù)質量量改進進）項項目FOCUS-PDCA品管圈圈質量管管理七七工具具傳統七工具魚骨圖檢查表排列圖散點圖趨勢圖控制圖分層法新的七工具關聯圖矩陣圖親和圖樹圖矩陣數據分析法過程決策程序圖箭頭圖質量管管理的的常用用方法法與工工具質量管理標桿學習頭腦風暴法魚骨圖檢查表流程圖甘特圖排列圖散點圖趨勢圖五、標標準要要點解解讀一、質量與安全全管理組組織4.1.1有醫(yī)院院、科科室的的質量量管理理責任任體系系，院院長為為醫(yī)院院質量量管理理第一一責任任人，，負責責制定定醫(yī)院院質量量與患患者安安全管管理方方案，，定期期專題題研究究醫(yī)院院質量量和安安全管管理工工作，，科主主任全全面負負責科科室質質量管管理工工作，，履行行科室室質量量管理理第一一責任任人的的管理理職責責二、醫(yī)醫(yī)療質質量管管理與與持續(xù)續(xù)改進進4.2.1有醫(yī)療療質量量管理理和持持續(xù)改改進方方案，，并組組織實實施有醫(yī)療療質量量管理理和持持續(xù)改改進實實施方方案及及相配配套制制度、、考核核標準準、考考核辦辦法、、質量量指標標有醫(yī)療療質量量關鍵鍵環(huán)節(jié)節(jié)、重重點部部門管管理標標準與與措施施4.2.2.2執(zhí)行行醫(yī)醫(yī)療療質質量量管管理理制制度度，，重重點點是是核核心心制制度度4.2.2.3有臨臨床床技技術術操操作作規(guī)規(guī)范范和和臨臨床床診診療療指指南南4.2.3堅持持““嚴嚴格格要要求求、、嚴嚴密密組組織織、、嚴嚴謹謹態(tài)態(tài)度度””，，強強化化““基基礎礎理理論論、、基基本本知知識識、、基基本本技技能能””培培訓訓與與考考核核二、、醫(yī)醫(yī)療療質質量量管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進進4.2.4建立立醫(yī)醫(yī)療療風風險險防防范范確確保?；蓟颊哒甙舶踩牡臋C機制制，，按按規(guī)規(guī)定定報報告告醫(yī)醫(yī)療療安安全全（（不不良良））事事件件與與隱隱患患缺缺陷陷，，不不隱隱瞞瞞和和漏漏報報醫(yī)療療風風險險識識別別、、評評估估、、分分析析、、處處理理和和監(jiān)監(jiān)控控不良良事事件件主主動動報報告告落實實患者者安安全全目目標標相關關知知識識、、技技能能的的教教育育與與培培訓訓二、、醫(yī)醫(yī)療療質質量量管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進進4.3.5.1實行行高高風風險險技技術術操操作作的的衛(wèi)衛(wèi)生生技技術術人人員員授授權權制制度度。。（（★★重重點點））4.3.5.2建立立相相應應的的資資格格許許可可授授權權程程序序及及考考評評標標準準，，對對資資格格許許可可授授權權實實施施動動態(tài)態(tài)管管理理。。（（★★重重點點））三、、醫(yī)醫(yī)療療技技術術管管理理4.4.4建立立臨臨床床路路徑徑統統計計工工作作制制度度，，定定期期對對進進入入臨臨床床路路徑徑患患者者進進行行平平均均住住院院日日、、住住院院費費用用、、藥藥品品費費用用、、非非預預期期再再手手術術率率、、并并發(fā)發(fā)癥癥與與合合并并癥癥、、死死亡亡率率等等指指標標的的統統計計分分析析4.4.6制定定相相關關的的制制度度與與程程序序保保障障衛(wèi)衛(wèi)生生部部文文件件規(guī)規(guī)定定上上報報的的單單病病種種質質量量指指標標信信息息，，做到正正確確、、可可靠靠、、及及時時四、、臨臨床床路路徑徑與與單單病病種種質質量量管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進進4.5.6為出出院院患患者者提提供供規(guī)規(guī)范范的的出出院院醫(yī)醫(yī)囑囑和和康康復復指指導導意意見見4.5.7.4對各各臨臨床床科科室室出出院院患患者者平平均均住住院院日日有有明明確確的的要要求求五、、住住院院診診療療管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進進六、、手手術術治治療療管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進進4.6.1.1有手術術醫(yī)師師資格格分級級授權權管理理制度度與規(guī)規(guī)范性性文件件4.6.7.2手術后后并發(fā)發(fā)癥的的風險險評估估和預預防措措施到到位七、麻麻醉管管理與與持續(xù)續(xù)改進進4.7.5.2有麻醉醉復蘇蘇室患患者轉轉入、、轉出出標準準與流流程（（★重重點））4.7.7建立麻麻醉科科與輸輸血科科的有有效溝溝通，，積極極開展展自體體輸血血，嚴嚴格掌掌握術術中輸輸血適適應證證，合合理、、安全全輸血血八、急急診科科管理理與持持續(xù)改改進4.8.3加強急急診檢檢診、、分診診，及及時救救治急急危重重癥患患者，，有效效分流流非急急危重重癥患患者4.8.4.3有保證證相關關人員員及時時參加加急診診搶救救和會會診的的相關關制度度。其其他科科室接接到急急診科科會診診申請請后，，應當當在規(guī)規(guī)定時時間內內進行行急診診會診診（★★重點點）九、重重癥醫(yī)醫(yī)學科科管理理與持持續(xù)改改進4.9.1.1.1重癥醫(yī)醫(yī)學科科布局局、設設備設設施符符合《重癥醫(yī)醫(yī)學科科建設設與管管理指指南（（試行行）》的基本本要求求（★★重點點）4.9.2.1有重癥癥醫(yī)學學科工工作制制度、、崗位位職責責和技技術規(guī)規(guī)范、、操作作規(guī)程程。重重癥監(jiān)監(jiān)護患患者入入住、、出科科符合合指征征，實實行““危重重程度度評分分”（（★★重點點）十、感感染性性疾病病管理理與持持續(xù)改改進4.10.2.3落實預預檢分分診制制度，，實行行首診診負責責制，，及時時報告告疫情情，規(guī)規(guī)范接接診和和治療療傳染染病患患者4.10.5.1定期對對全體體工作作人員員進行行傳染染病防防治知知識和和技能能的培培訓與與傳染染病處處置演演練十一、、中醫(yī)醫(yī)管理理與持持續(xù)改改進4.11.1.1中醫(yī)科科設置置符合合衛(wèi)生生部《綜合醫(yī)醫(yī)院中中醫(yī)臨臨床科科室基基本標標準》等法規(guī)規(guī)基本本要求求4.11.3醫(yī)院根根據醫(yī)醫(yī)療資資源情情況設設置中中藥房房與中中藥煎煎藥室室，應應當符符合衛(wèi)衛(wèi)生部部《醫(yī)院中中藥房基本標標準》、《醫(yī)療機機構中中藥煎煎藥室室管理理規(guī)范范》等法規(guī)規(guī)的要要求十二、、康復復治療療管理理與持持續(xù)改改進4.12.1進行康康復治治療必必要性性的評評估，，并給給予規(guī)規(guī)范指指導4.12.3功能康康復的的過程程與訓訓練的的效果果有記記錄，，康復復治療療訓練練的人人員具具備相相應的的資質質4.12.4評估康康復治治療的的效果果十三、、疼痛痛治療療管理理與持持續(xù)改改進4.13.2依據服服務范范圍，，建立立疼痛痛評估估、療療效評評估與與追蹤蹤隨訪訪等相相關制制度，，規(guī)范范開展展診療療活動動4.13.3依據服服務的的范圍圍，為為患者者提供供疼痛痛知識識教育育，履履行知知情同同意手手續(xù)4.13.4有疼痛痛治療療常見見并發(fā)發(fā)癥的的預防防規(guī)范范與風風險防防范程程序，，有相相關培培訓教教育十四、、精神神科疾疾病的的管理理與持持續(xù)改改進4.14.4為精神神殘障障者其其他軀軀體疾疾患提提供多多科聯聯合診診療服服務，，有常常見并并發(fā)癥癥的預預防規(guī)規(guī)范與與風險險防范范流程程，有有相關關培訓訓教育育4.14.5為精神神殘障障者提提供出出院康康復指指導與與隨訪訪十五、、藥事事和藥藥物使使用管管理與與持續(xù)續(xù)改進進4.15.2加強藥藥劑管管理，，規(guī)范范采購購、儲儲存、、調劑劑，有有效控控制藥藥品質質量，，保障障藥品品供應應4.15.3執(zhí)行《處方管管理辦辦法》，開展展處方方點評評，促促進合合理用用藥4.15.5.1抗菌藥藥物管管理有有適當當的組組織，，并制制定章章程，，明確確職責責，對對抗菌菌藥物物的不不合理理使用用有檢檢查、、干預預和改改進措措施（（★重重點））4.15.6.1實施藥藥品不不良反反應和和用藥藥錯誤誤報告告制度度，建建立有有效的的藥害害事件件調查查、處處理程程序（（★重重點））4.15.7配備臨臨床藥藥師，，參與與臨床床藥物物治療療，提提供用用藥咨咨詢服服務，，促進進合理理用藥藥十五、、藥事事和藥藥物使使用管管理與與持續(xù)續(xù)改進進十六、、臨床床檢驗驗管理理與持持續(xù)改改進臨床檢檢驗項項目滿滿足臨臨床需需要急診檢檢驗服服務危急值值報告告制度度新項目目審批批十六、、臨床床檢驗驗管理理與持持續(xù)改改進實驗室室安全全生物安安全分分區(qū)合合理，，有明明確的的實驗驗室生生物安安全等等級標標志充分的安全全防護設施施消防安全職業(yè)暴露后后應急預案案消毒措施廢棄物、廢廢水的處置置化學危險品品十六、臨床床檢驗管理理與持續(xù)改改進檢驗報告及及時、準確確、規(guī)范，，嚴格審核核制度檢驗與臨床床的科間協協調會議制制度POCT項目LIS系統十七、病理理管理與持持續(xù)改進4.17.1.1病理科應具具有與其功功能和任務務相適應的的服務項目目4.17.3有醫(yī)院感染染控制與環(huán)環(huán)境安全管管理程序與與措施，遵遵照實施并并記錄。環(huán)環(huán)境保護及及人員職業(yè)業(yè)安全防護護符合規(guī)定定4.17.4及時提供規(guī)規(guī)范的病理理診斷報告告，有嚴格格審核制度度十八、醫(yī)學學影像管理理與持續(xù)改改進4.18.2建立規(guī)章制制度，落實實崗位職責責，執(zhí)行技技術操作規(guī)規(guī)范，提供供規(guī)范服務務，保護患患者隱私，，實行質量量控制，定定期進行圖圖像質量評評價4.18.3提供規(guī)范的的醫(yī)學影像像診斷報告告，有審核核制度，有有疑難病例例分析與讀讀片制度和和重點病例例隨訪與反反饋制度十九、輸血血管理與持持續(xù)改進4.19.3.1嚴格掌握輸輸血適應證證，做到科科學、合理理用血4.19.4開展輸血質質量全程監(jiān)監(jiān)控，制訂訂、實施控控制輸血感感染的方案案，嚴格執(zhí)執(zhí)行輸血技技術操作規(guī)規(guī)范二十、醫(yī)院感染管管理與持續(xù)續(xù)改進參考資料《醫(yī)院感染管管理辦法》《醫(yī)院感染監(jiān)監(jiān)測規(guī)范》《醫(yī)院消毒技技術規(guī)范》《醫(yī)院消毒供供應中心清清洗消毒及及滅菌技術術操作規(guī)范范》《醫(yī)院消毒供供應中心清清洗消毒及及滅菌效果果監(jiān)測標準準》《醫(yī)院隔離技技術規(guī)范》醫(yī)院感染管管理與持續(xù)續(xù)改進4.20.1有醫(yī)院感染染管理組織織，與醫(yī)院院功能和任任務及臨床床工作相匹匹配部門、委員員會、科室室有相應的規(guī)規(guī)章制度，，將醫(yī)院感感染的預防防與控制貫貫徹于所有有醫(yī)療服務務中醫(yī)院感染管管理與持續(xù)續(xù)改進4.20.3監(jiān)測重點環(huán)環(huán)節(jié)、重點點人群與高高危險因素素，采用監(jiān)監(jiān)控指標管管理，控制制并降低醫(yī)醫(yī)院感染風風險目標性監(jiān)測測全院綜合性性監(jiān)測醫(yī)院感染暴暴發(fā)報告流流程與處置置預案醫(yī)院感染管管理與持續(xù)續(xù)改進4.20.4執(zhí)行手衛(wèi)生生規(guī)范，實實施依從性性監(jiān)管與改改進活動手衛(wèi)生知識識知曉率100%洗手方法正正確率≥95%檢查方法：：明查、暗暗訪醫(yī)院感染管管理與持續(xù)續(xù)改進4.20.6應用感染管管理信息與與指標，指指導臨床合合理使用抗抗菌藥物細菌耐藥監(jiān)監(jiān)測及預警警機制圍術期抗菌菌藥物規(guī)范范使用醫(yī)院感染管管理與持續(xù)續(xù)改進4.20.7消毒隔離工工作符合要要求重點部門、、重點部位位重癥醫(yī)學科科、新生兒兒病房、產產房、手術術室、導管管室、內鏡鏡室、感染染性疾病科科、口腔科科、消毒供供應中心醫(yī)院感染管管理與持續(xù)續(xù)改進4.20.8醫(yī)院感染監(jiān)監(jiān)測指標體體系有監(jiān)測信息息收集與反反饋渠道，，保證信息息質量，保保存原始記記錄文件定期對監(jiān)測測信息進行行分析討論論、持續(xù)改改進信息上報依法取得相相應診療科科目及人員員的執(zhí)業(yè)資資質介入診療應應急預案與與工作流程程大型儀器設設備保養(yǎng)、、維護、維維修記錄完完整醫(yī)師、醫(yī)技技和護理人人員經介入入治療專業(yè)業(yè)技術培訓訓合格有介入診療療醫(yī)師資質質的授權管管理二十一、介介入診療管管理與持續(xù)續(xù)改進介入診療管管理與持續(xù)續(xù)改進掌握介入診診療技術的的適應證和和禁忌癥，，履行知情情同意有介入診療療器材登記記制度，器器材來源可可追溯環(huán)境保護及及工作人員員職業(yè)健康康防護符合合規(guī)定二十二、血血液凈化管管理與持續(xù)續(xù)改進參考資料《血液透析室室基本標準準》《血液凈化標標準操作規(guī)規(guī)程（2010版）》《醫(yī)療機構血血液透析管管理規(guī)范》《醫(yī)療廢物管管理條例》《血液透析器器復用操作作規(guī)范》血液凈化管管理與持續(xù)續(xù)改進4.22.1.3分區(qū)布局、、設施設備備符合相關關規(guī)定4.22.4血液透析機機與水處理理設備符合合要求