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文檔簡介

主訴用患者的語言，簡明扼要地記錄。主訴的三要素：包括患病的部位，主要癥狀和持續(xù)時間。例如：“左上后牙遇冷熱痛一周”，“左舌緣潰爛3個月余”。現(xiàn)病史

現(xiàn)病史的詢問應(yīng)圍繞主訴的內(nèi)容展開。包括主要癥狀、體征、發(fā)病時間，誘發(fā)、加重或緩解病情的因素，以及是否做過治療及其效果如何等。例如患者因一月前咀嚼食物嵌塞痛，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛，時痛時停，近三天來自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，夜間特別痛，有時放射至顳部，現(xiàn)因劇痛難忍就診。家族史

家族中若有類似患者的疾病，應(yīng)記錄在本欄。

口腔科常用英文縮寫檢查：PE診斷：imp處理：Rx根管治療術(shù)：RCTX片：X-ray示工作長度：WL牙周袋深度：PD根管充填:RCF充填不全:PCF口腔科常用英文縮寫切緣：I頜面：O頰側(cè)：B舌側(cè)：L腭側(cè)：P近中面：M遠中面：D口腔科常用英文縮寫氧化鋅丁香油水門汀ZOE磷酸鋅水門汀ZPC聚羧酸鋅水門汀ZPCC玻璃離子水門汀GIC樟腦苯酚CP甲醛甲酚液FC過氧化氫

H2O2氫氧化鈣Ca(OH)2生理鹽水NS次氯酸鈉NaCl

病例書寫范本邊緣性牙齦炎2014.8.23am主訴：患者因下前牙出血一周要求診治。

現(xiàn)病史：患者近一段時間來刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，現(xiàn)要求診治。，

既往史：患者否認重大疾病史（無高血壓，心臟病，肝炎，血液疾病史）

PE：下切牙頸部牙石1度沉積，牙齦充血發(fā)紅，質(zhì)地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，齦溝深度3mm，輕探出血，無附著喪失。

imp：下切牙邊緣性齦炎

治療計劃：1，去除病因，潔治術(shù)；2，藥物治療，雙氧水沖洗，上碘甘油；3，維護治療，掌握正確刷牙的方法，定期潔治，保持口腔衛(wèi)生。

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