廣醫(yī)大兒科學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)指導(dǎo)06臨床各系統(tǒng)疾病見(jiàn)習(xí)

第六單元臨床各系統(tǒng)疾病見(jiàn)習(xí)一、營(yíng)養(yǎng)性疾病【目的要求】【見(jiàn)習(xí)內(nèi)容】（一）干\t"/kecheng/2013/_blank"骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄(3)恢復(fù)朔(4)后遺癥期3.治療和預(yù)防（1)多曬太陽(yáng)，多食富含維生素D，鈣、磷食物（2)藥物治療：維生素D、鈣劑（3)防治各種疾病(腸、腎、肝疾病)(二)\t"/kecheng/2013/_blank"營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良主要因蛋白質(zhì)或總熱量長(zhǎng)期攝入不足而引起進(jìn)行性消瘦、體重減輕或\t"/kecheng/2013/_blank"水腫等。1.病因①

飲食不當(dāng)；②疾病引起；③先天不足。2.臨床要點(diǎn)表現(xiàn)體重減輕，皮下脂肪減少，以腹部為先，依次為軀干、四肢、臀部，最后為面部。皮膚干燥、彈性減低，頭發(fā)枯黃易折斷，肌肉松弛，出現(xiàn)腹脹。嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良分三度，分度特點(diǎn)見(jiàn)下表嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良的分度-------------------------------------------------------------------輕度

中度

重度-------------------------------------------------------------------體重

15～25%

26～40%>40%腹部皮下脂肪

0.8～0.4cm0.4cm以下

消失精神萎靡輕或明顯

嚴(yán)重肌肉松弛輕或明顯

明顯皮膚

稍蒼白

蒼白、彈性差皺紋，彈性消失腹部皮下脂肪測(cè)量方法：在腹部臍旁乳線上，以拇指和食指相距3cm處與皮膚表面垂直成90度角，將皮膚捏起，量其上絳厚度?！疽?jiàn)習(xí)方法】1.老師選擇典型病例進(jìn)行病史采集，體檢示范。2.同學(xué)分組進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)（特別注意喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史和平時(shí)健康情況)\t"/kecheng/2013/_blank"醫(yī)學(xué)全.在線、體檢（注意生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)的測(cè)量和骨骼的改變)，老師復(fù)檢每組病人。3.分組匯報(bào)病歷，老師啟發(fā)同學(xué)對(duì)病例的診斷、鑒別診斷、治療進(jìn)行討論?！舅伎碱}】1.1，25-(0H)2D3的作用及與PTH的作用異同點(diǎn)。2.在臨床上有哪些征象提示患兒患有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"佝僂??？3.嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良的分度。4.營(yíng)養(yǎng)不良患兒腹部皮下脂肪的測(cè)量方法及捎減順序。5.營(yíng)養(yǎng)不良的并發(fā)癥。6.患兒，男6個(gè)月，因多汗來(lái)院就診。查體：精神面色可，前囟2cm×2cm大小，頭發(fā)稀少，有枕禿，左頂部有乒乓球感，查血鈣1.87mmol/L，血磷0.63mmol/L。寫(xiě)出該患兒診斷?7.患兒，女，4個(gè)月，因半天來(lái)\t"/kecheng/2013/_blank"抽搐2次來(lái)院急診。患兒牛奶喂養(yǎng)未加輔食，半天來(lái)流涕，好哭鬧，無(wú)\t"/kecheng/2013/_blank"發(fā)熱、\t"/kecheng/2013/_blank"咳嗽，大小便正常，抽搐間歇期精神好。查體：體溫37℃，雙眼上翻，面肌顫動(dòng)，面色發(fā)紺。四肢抖動(dòng)，前囟平軟2×2cm，頭枕部有乒乓球感，雙肺可聞痰鳴音，布氏征陰性，寫(xiě)出該患兒最可能的診斷、診斷依據(jù)、進(jìn)一步檢查和治療?8.1歲患兒，因發(fā)熱咳嗽10天住院?；純荷笈Ｄ涛桂B(yǎng)，4個(gè)月來(lái)因每日大便3～4次，呈糊狀而改用米糊喂養(yǎng)。查體：體重5公斤，神清、精神萎靡，反應(yīng)差，面色蒼白，全身皮下脂肪消失，右肺可聞中小水泡膏，腹凹，血紅蛋白75g/L，紅細(xì)胞2.5×1012／L，白細(xì)胞18×109/L，N0.85%，L0.20%。寫(xiě)出該患兒的診斷和診斷依據(jù)?二、循環(huán)系統(tǒng)【目的要求】1.熟悉房間隔缺損、室間隔缺損、\t"/kecheng/2013/_blank"動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及法樂(lè)四聯(lián)征的臨床特點(diǎn)。2.掌握小兒心率、血壓的正常值。3.掌握心臟的視、觸、叩，聽(tīng)?！疽?jiàn)習(xí)內(nèi)容】（一)心臟血管的生理特點(diǎn)1.心率年齡愈小心率愈快。當(dāng)小兒哭鬧、運(yùn)動(dòng)；進(jìn)食。發(fā)熱時(shí)心率增快，體溫升高1℃，其心率可增快10～15次/分，正常各年齡階段的心率如下：年齡階段新生兒期嬰兒期幼兒期學(xué)齡前期

學(xué)齡期心率(次/分)

120～140

110～130

100～120

80～10070～902.血壓小兒上肢動(dòng)脈血壓正常值推算公式1歲內(nèi)收縮壓(kPa)=9.1＋(月齡×0.27)（mmHg)=68＋（月齡×2)1歲以上收縮壓(kPa)=10.7＋(年齡×0.27)（mmHg)=80＋（年齡×2)舒張壓為收縮壓的2/3。收縮壓高于此標(biāo)準(zhǔn)2.7kPa(20mnHg)以上為\t"/kecheng/2013/_blank"高血壓，低于此標(biāo)準(zhǔn)2.7kPa（20mmHg)以下為低血壓。3.出生后卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管變化（1)出生后卵圓孔功能性關(guān)閉(因?yàn)槁褕A孔簾膜為單向瓣，右→左，生后左心房壓力增高并超過(guò)右房，使右房→左房不可能)。生后6～7個(gè)月解剖上關(guān)閉。（2)生后動(dòng)脈導(dǎo)管功能性關(guān)閉，3～4個(gè)月解剖關(guān)閉。（二)先天性心臟病1.分流：根據(jù)血液分流分三大類(lèi)左向右分流型(潛伏膏紫型)：室缺、房隔、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉右向左分流型(育紫型)：法樂(lè)四聯(lián)征無(wú)分流（無(wú)青紫型)：肺動(dòng)脈狹窄2.臨床特點(diǎn)（1)左→右分流先天心的共同臨床特點(diǎn)癥狀：①體循環(huán)供血不足表現(xiàn)：活動(dòng)后氣促、乏力、多汗，體重增長(zhǎng)慢、面色蒼白，夜間難眠、煩躁。

②肺循環(huán)充血的表現(xiàn)：易患呼吸道感染。

③\t"/kecheng/2013/_blank"肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)：青紫。

暫時(shí)性青紫：當(dāng)劇哭，活動(dòng)后、患\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)育絮；持續(xù)性青紫：當(dāng)肺血管硬化時(shí)有持續(xù)性青紫（艾森曼格綜合征)。

④并發(fā)癥：肺炎、充血性\t"/kecheng/2013/_blank"心力衰竭，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。

體征：

①心尖搏動(dòng)彌散

②心尖抬舉性搏動(dòng)

③心濁音界擴(kuò)大

④心前區(qū)可聞雜音，P2亢進(jìn)

X線檢查：肺動(dòng)脈段突出，肺野充血，肺門(mén)血管影增粗，肺門(mén)“舞蹈”征。

(2)法樂(lè)四聯(lián)征(右→左分流先天心)的臨床特點(diǎn)

法樂(lè)四聯(lián)征的四種解剖異常：

①肺動(dòng)脈狹窄；②室間隔缺損；③主動(dòng)脈騎跨；④右心室肥厚。

癥狀：①青紫②蹲踞現(xiàn)象

③體循環(huán)缺氧表現(xiàn)（頭暈、缺氧發(fā)作、生長(zhǎng)發(fā)育落后)

④杵狀指(趾)

⑤并發(fā)癥：腦血栓、\t"/kecheng/2013/_blank"腦膿腫

體征：

①心前區(qū)隆起

②心濁音界擴(kuò)大

③心臟雜音

④P2減弱

X線檢查：靴形心，肺野清晰。3.常見(jiàn)先天心的鑒別房間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉法樂(lè)四聯(lián)征臨床特點(diǎn)

體循環(huán)不足

同左

同左、聲嘶

青紫、杵狀指肺循環(huán)充血

周?chē)苷?/p>

缺氧發(fā)作條件青紫條件差異性青紫

蹲踞現(xiàn)象雜音部位

第2～3肋間

第3～4肋間

第2肋間第2～4肋間雜音性質(zhì)

Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮

Ⅲ～ⅣV級(jí)粗糙

Ⅱ～Ⅳ級(jí)連續(xù)

Ⅱ～Ⅳ級(jí)噴射期吹風(fēng)樣雜音

全收縮期雜音

性機(jī)械樣雜音

性收縮期雜音雜音伴\t"/kecheng/2013/_blank"震顫

無(wú)

有

有

可有P2

亢進(jìn)，固定分裂

亢進(jìn)增強(qiáng)

減低房室增大右房、右室大左右室大，左室、左房大右室大左房可大x線肺野

充血

充血

充血

清晰肺門(mén)舞蹈

＋

＋＋－心導(dǎo)管右房血氧大于右心室大于肺動(dòng)脈血氧大

右心導(dǎo)管進(jìn)入

上、下腔靜脈

右心房于右耷室主動(dòng)脈【見(jiàn)習(xí)方法】1.老師選擇典型病例進(jìn)行病史采集，心臟視、觸、叩、聽(tīng)的示范。2.同學(xué)分組進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)(注意母孕期是否有不良病史)、體檢(特別注意心臟視、觸、叩、聽(tīng))，老師復(fù)檢每組病人。3.分組匯報(bào)病歷，老師啟發(fā)同學(xué)對(duì)病例的診斷、鑒別診斷、治療進(jìn)行討論?！舅伎碱}】1.先天心的定義。2.先天心根據(jù)血液分流的分類(lèi)。3.左向右分流的先天心在臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查方面有何異同點(diǎn)？4.法四包括哪幾種畸型，其臨床特點(diǎn)如何？5.四種常見(jiàn)先天心的血液動(dòng)力學(xué)改變特點(diǎn)。6.四種常見(jiàn)先天心雜背的來(lái)源。7.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉為何出現(xiàn)聲音嘶啞、差異性青紫、周?chē)苷鳎?.法樂(lè)四聯(lián)征蹲踞現(xiàn)象、缺氧發(fā)作的原理。9.6歲患兒，胸骨左緣第2肋間有Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣