呼吸系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理 呼吸衰竭患者的護(hù)理

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目錄CONTENTS—1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查2.病因與發(fā)病機(jī)制7.護(hù)理措施6.護(hù)理診斷5.治療要點(diǎn)8.健康指導(dǎo)2湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校重點(diǎn)呼吸呼衰竭護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施及健康教育臨床表現(xiàn)治療措施氧療的護(hù)理難點(diǎn)發(fā)病機(jī)制氧療的護(hù)理3湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校一、定義指各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重?fù)p害，靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。4湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校各種原因致肺通氣、換氣障礙

缺氧和/或CO2潴留生理功能和代謝紊亂5湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校二、分類按動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果分Ⅰ型：PaO2<60mmHg，低氧血癥Ⅱ型：PaO2<60mmHg、PaCO2>50mmHg，低氧血癥、伴高碳酸血癥按病程緩急分急性呼衰：突發(fā)致病因素慢性呼衰：慢性疾病，以COPD最常見按發(fā)病機(jī)制分泵衰竭：主要表現(xiàn)Ⅱ型呼衰肺衰竭：主要表現(xiàn)Ⅰ型呼衰6湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校美國(guó)RF發(fā)生率137/100,000；360000/年死亡率36%中國(guó)COPDALI/ARDS(急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥）三、流行病學(xué)7湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校上海市ARDS協(xié)會(huì)調(diào)查市一醫(yī)院,中山肺科和外科ICU,新華MICU,瑞金肺科,市六院呼吸科,長(zhǎng)征急救科,華山呼吸科,上海市醫(yī)院,華東RICU,華山中心ICU,仁濟(jì)SICU收治病例和治療結(jié)果2001年3月1日-2002年2月28日共收治108例病例,占同期收治ICU人數(shù)2%。男性65例，女性43例。PaO2/FiO2=112±40.3；APACHEII18.6±8.6分住院死亡率68.5%。90天后死亡率71.3%。

8湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校慢性呼吸衰竭9湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校在原有肺部疾病基礎(chǔ)上逐漸發(fā)生最常見的病因?yàn)镃OPD是我國(guó)最常見的呼吸衰竭類型一、定義10湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校1.病因支氣管-肺組織疾?。撼Ｒ姡缟虾粑拦Ｗ?、慢阻肺、支氣管哮喘、重癥肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、塵肺胸廓和神經(jīng)-肌肉病變：外傷、手術(shù)、畸形、廣泛胸膜增厚；腦血管意外、腦炎、重癥肌無(wú)力等其他：肺水腫、肺栓塞、藥物中毒、電擊二、病因和發(fā)病機(jī)制病因圖12湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校13湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校14湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校15湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校2.發(fā)病機(jī)制缺氧和二氧化碳潴留的發(fā)生機(jī)制缺氧和二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體的影響16湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校缺氧和二氧化碳潴留的發(fā)生機(jī)制肺泡通氣不足彌散障礙V/Q失調(diào)氧耗量增加17湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校肺泡通氣不足在靜息呼吸空氣時(shí)，總肺泡通氣量約為4L/min，才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。肺通氣功能障礙肺泡通氣量不足、肺泡氧分壓、肺泡二氧化碳Ⅱ型呼吸衰竭。18湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校肺泡O2、CO2（kpa）

分壓肺泡O2、CO2

分壓（kpa）肺泡氧和二氧化碳分壓與肺泡通氣量的關(guān)系

肺泡通氣量（L/min）19湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校V(肺泡通氣量)：4L/minQ(肺動(dòng)脈血流量)：5L/minV/Q(通氣血流比)：0.80.8QV通氣/血流比例失調(diào)20湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校QV>0.8肺氣腫肺栓塞肺大皰死腔樣通氣21湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校

COPD

肺不張VQ<0.8功能性動(dòng)靜脈分流功能性分流22湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校V/Q失調(diào)主要影響PaO2，而不影響PaCO2PA-aCO2：6mmHg；PA-aO2：60mmHgV/Q<0.8,影響Pa02>>PaC02V/Q<0.8或V/Q>0.8,正常肺泡通氣量↑↑,CO2彌散速度≈21XO2,→→→CO2排出↑↑23湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校彌散障礙正常彌散：35mlO2/mmHg·min主要影響O2，CO2彌散≈21XO2PaO2↓↓

24湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校氧耗量增加氧耗量增加是加重低氧血癥的原因之一發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐可增加氧耗量氧耗量增加可使肺泡氧分壓下降氧耗量增多的病人同時(shí)伴有通氣功能障礙，則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧25湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校1.對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響腦對(duì)缺氧敏感，缺氧最容易引起腦功能障礙完全停止供氧4～5min不可逆的腦損害急性缺氧煩躁不安、抽搐，短時(shí)間內(nèi)死亡輕度缺氧注意力不集中、智力減退、定向障礙PaO2＜50mmHg煩躁不安、神志恍惚、譫妄PaO2＜30mmHg神志喪失、昏迷PaO2＜20mmHg不可逆的腦細(xì)胞損傷缺氧三、病理生理26湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校CO2潴留輕度CO2增加腦皮質(zhì)興奮失眠、精神興奮、煩躁不安等癥狀。PaCO2繼續(xù)升高腦皮質(zhì)下層受抑制中樞神經(jīng)處于麻醉狀態(tài)肺性腦病。CO2潴留腦血管擴(kuò)張、腦血管通透性增加腦細(xì)胞及間質(zhì)水腫顱內(nèi)壓增高壓迫腦組織和血管加重腦缺氧。27湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校2.對(duì)心臟、循環(huán)的影響缺氧早期可興奮心血管運(yùn)動(dòng)中樞心率、心排血量、血壓保證心腦血液供應(yīng)。嚴(yán)重缺氧心率、心肌的舒縮功能、心輸出量心力衰竭；心律失常甚至室顫致死。缺氧肺小動(dòng)脈收縮，肺循環(huán)阻力肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷加重肺源性心臟病缺氧28湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校心排血量、心率、血壓腦血管、冠狀血管舒張皮下淺表毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張四肢紅潤(rùn)、溫暖、多汗腎、脾和肌肉血管收縮嚴(yán)重CO2潴留心輸出量、心律失常甚至室顫致死CO2潴留29湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校3.對(duì)呼吸的影響缺氧（PaO2<60mmHg）興奮頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器反射性使呼吸加深加快。缺氧加重PaO<230mmHg，抑制呼吸中樞呼吸變淺變慢缺氧30湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校PaCO2刺激呼吸中樞化學(xué)感受器呼吸加深加快通氣量。PaCO2每增加1mmHg、通氣量增加2L/minPaCO2>80mmHg呼吸中樞受抑制通氣量不

較長(zhǎng)時(shí)間高PaCO2使呼吸中樞適應(yīng)高PaCO2，此時(shí)若吸入高濃度的氧會(huì)解除低氧對(duì)呼吸中樞的刺激作用，反而使通氣量減少，加重了高碳酸血癥。CO2潴留31湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校4.對(duì)肝、腎和造血系統(tǒng)的影響缺氧可引起肝血管收縮、損害肝細(xì)胞使丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高。缺氧糾正后肝功能可恢復(fù)正常。缺氧使胃壁血管收縮、胃酸分泌增多，胃粘膜糜爛、壞死、出血與潰瘍形成。繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，增加肺循環(huán)阻力和右心負(fù)荷PaO2＜40mmHg、PaCO2＞65mmHg，可引起腎血管痙攣、腎血流量減少、腎小球?yàn)V過率降低、腎功能不全。32湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校5.對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響嚴(yán)重缺O(jiān)2可引起代謝性酸中毒、高鉀血癥。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥。33湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校1.呼吸困難2.發(fā)紺3.精神、神經(jīng)癥狀4.血液循環(huán)系統(tǒng)5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀6.酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂四、臨床表現(xiàn)34湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校呼吸困難呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀呼吸頻率、節(jié)律和深度的改變慢阻肺表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難；嚴(yán)重時(shí)為淺快呼吸、點(diǎn)頭或提肩呼吸等輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)危重者有潮式呼吸、間停呼吸或抽泣樣呼吸

35湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校發(fā)紺是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn)SaO2<90%或PaO2<50mmHg，口唇、指甲、舌等處出現(xiàn)紅細(xì)胞增多者發(fā)紺明顯，貧血病人發(fā)紺不明顯中央性發(fā)紺SaO2降低（缺氧）外周性發(fā)紺休克致末梢循環(huán)障礙（缺血）36湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校精神、神經(jīng)癥狀急性缺氧出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀慢性缺氧表現(xiàn)為智力或定向力障礙。CO2潴留表現(xiàn)先興奮后抑制，失眠、煩躁不安、晝夜顛倒、甚至譫語(yǔ)。肺性腦病嚴(yán)重CO2潴留中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，主要表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等37湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校呼吸性酸中毒最常見呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒呼吸性堿中毒三重酸堿失衡低鉀、低氯、低鈉等酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂38湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校其他肝功能異常丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血。腎功能不全尿素氮升高，尿中有蛋白、紅細(xì)胞和管型。上述癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失。39湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預(yù)防和治療并發(fā)癥四、治療要點(diǎn)40湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校1.保持呼吸道通暢清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物?；?、祛痰、排痰、吸痰。緩解支氣管痙攣：支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素病情危重者，采用經(jīng)鼻或口氣管插管，或氣管切開建立人工氣道，以便吸痰和機(jī)械輔助通氣41湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校2.氧療使PaO2在60mmHg或SaO2在90%常用給氧法為鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機(jī)械給氧吸入氧濃度（FiO2）與吸入氧流量的關(guān)系FiO2=21+4×吸入氧流量（L/min）Ⅰ型呼衰：多為急性呼衰，采用兩高一間歇Ⅱ型呼衰：采用兩低一持續(xù)42湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校慢性呼衰呼吸的維持靠低氧血癥對(duì)動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器興奮作用。若吸入高濃度氧，解除低氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激，可加重CO2潴留。吸入高濃度O2解除低氧性肺血管收縮，肺內(nèi)血流重新分布，加重V/Q比例失調(diào)，使PaCO2進(jìn)一步升高。根據(jù)氧解離曲線的特性，嚴(yán)重缺O(jiān)2時(shí)PaO2稍有升高，SaO2便有較多的增加，低流量給氧，既可解除嚴(yán)重缺氧，但缺氧未完全糾正，仍能刺激化學(xué)感受器，維持對(duì)通氣的刺激作用。為什么要低流量吸氧?43湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校3.改善通氣：呼吸興奮劑通過刺激呼吸中樞或周圍化學(xué)感受器，增加呼吸頻率和潮氣量以改善通氣。適應(yīng)癥：中樞抑制為主的低通氣量、有明顯嗜睡并且無(wú)明顯氣道阻塞者。種類：尼可剎米（可拉明）、洛貝林等。尼可剎米是最常用的呼吸中樞興奮劑，既能改善通氣，還有一定的蘇醒作用。常規(guī)用量為0.375～0.75g靜注，然后以1.875～3.75g加入500ml液體中，按25～30gtt/min滴入。44湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校呼三聯(lián)：洛貝林3mg、可拉明0.375g靜脈注射、回蘇靈8mg（已淘汰）心三聯(lián)：腎上腺素1mg、阿托品1mg、2%鹽酸利多卡因100mg,靜脈注射45湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校4.機(jī)械通氣是搶救生命的重要措施上機(jī)指征：意識(shí)障礙、呼吸不規(guī)則；呼吸道分泌物多且排痰障礙；有較大嘔吐反吸的可能性；全身狀態(tài)較差、疲乏；PaO245mmHg、PaCO270mmHg，合并多器管功能損害。目的：維持合適的通氣量、改善肺的氧合功能、減輕呼吸作功、維持心血管功能穩(wěn)定。46湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣有創(chuàng)性經(jīng)口插管有創(chuàng)性經(jīng)鼻插管有創(chuàng)性氣管切開47湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校48湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校5.糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂呼酸改善肺泡通氣量，不宜補(bǔ)堿呼酸合并代酸積極治療代酸的病因。pH<7.20，HCO3<18mmol/L時(shí)，給予5%碳酸氫鈉100～150ml靜脈滴注，使pH至7.25左右。補(bǔ)堿要注意改善通氣。呼酸合并代堿防止補(bǔ)堿過量和避免CO2排出過快，可予適量補(bǔ)氯、鉀電解質(zhì)紊亂：以低鉀、低氯、低鈉最為常見49湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校6.抗感染治療呼吸道感染是呼衰最常見的誘因免疫功能低下易反復(fù)感染氣管插管、機(jī)械通氣易增加感染痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗生素通常需要使用廣譜高效的抗菌藥物，如第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類等，碳青酶烯類以迅速控制感染。50湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校7.防治MODS51湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS)52湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校ARDS指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素所致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。病理特征：肺微血管通透性增高而導(dǎo)致富含蛋白質(zhì)的肺水腫及透明膜形成。病理生理改變以肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加及通氣/血流比例失調(diào)為主ALI和ARDS是同一疾病過程的兩個(gè)階段，ALI代表早期和病情相對(duì)較輕一、定義53湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校1.病因肺內(nèi)因素：化學(xué)性、物理性、生物性肺外因素：嚴(yán)重休克、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、大面積燒傷等2.發(fā)病機(jī)制肺泡膜的直接損傷炎性細(xì)胞和炎性介質(zhì)介導(dǎo)炎癥反應(yīng)二、病因和發(fā)病機(jī)制54湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校1.急性進(jìn)行性呼吸窘迫和呼吸頻數(shù)

最早、最客觀的表現(xiàn)2.發(fā)紺，不能被吸氧所改善

重要體征3.濕羅音早期雙肺少量濕羅音三、臨床表現(xiàn)55湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校1.X線檢查2.血?dú)夥治龅脱跹Y是最重要的表現(xiàn)。ALI氧合指數(shù)≤300，ARDS氧合指數(shù)≤200。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查56湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校第一天第三天57湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校1.原發(fā)病的治療2.氧療高濃度吸氧，PaO2＞60mmHg3.機(jī)械通氣盡早開始4.液體管理輕度負(fù)平衡，入液量比出液量少500ml5.營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)提倡全胃腸營(yíng)養(yǎng)6.監(jiān)護(hù)五、治療要點(diǎn)58湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校1.氣體交換受損2.急性意識(shí)障礙3.清理呼吸道無(wú)效4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量5.焦慮6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)7.潛在并發(fā)癥：肺性腦病、水電解質(zhì)紊亂，上消化道出血六、護(hù)理診斷/問題59湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校病室環(huán)境休息護(hù)理飲食護(hù)理1.一般護(hù)理七、護(hù)理措施60湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)常規(guī)鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，及適量多種維生素和微量元素的流質(zhì)飲食碳水化合物45-50%、蛋白質(zhì)15-20%、脂肪30-35%循序漸進(jìn)、先半量、漸增至理想需要量必要時(shí)予靜脈高營(yíng)養(yǎng)61湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校2.病情觀察觀察并記錄呼吸困難(四項(xiàng))、咳嗽咳痰(四項(xiàng))收集并送檢監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo)變化62湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校呼吸困難Ⅰ型呼吸衰竭只有缺氧而無(wú)二氧化碳潴留，故應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)間歇高濃度（＞50%）或高流量（