2022年醫(yī)學(xué)專題-抗GBM病的進(jìn)展

抗GBM病的進(jìn)展(jìnzhǎn)

1第一頁，共四十七頁?？笹BM病的背景(bèijǐng)抗GBM病是以循環(huán)中出現(xiàn)抗GBM抗體及其在臟器中沉積為特征的自身免疫性疾病1919:Goodpasture首先報(bào)道1例18歲男性病人(bìngrén)，咯血、急性腎衰竭1967:Lerner等發(fā)現(xiàn)抗GBM抗體1988:Saus等發(fā)現(xiàn)3(IV)NC1為主要靶抗原GoodpasureEM.AmJMedSci1919;158:863-870LernerRA,etal.JExpMed1967;126:989-1013SausJ,etal.JBiolChem1988;15;263:13374-802第二頁，共四十七頁。少見病本研究所免疫室：累計(jì)(lèijì)400余例國際上最大的臨床資源庫我國抗GBM病的發(fā)生(fāshēng)情況3第三頁，共四十七頁。病理學(xué)檢查(jiǎnchá)光鏡：新月體形成(xíngchéng)比例高類型較為一致熒光：IgG/C3線樣沉積約50%不典型腎小球嚴(yán)重受損發(fā)生在其他腎小球病基礎(chǔ)上MNCuiZ,etal.NephronClinPract2005;99:49-55CuiZ,etal.RenalFailure2006;28:7-14不能依賴腎臟(shènzàng)免疫病理確診4第四頁，共四十七頁。5SalantDJ.NEnglJMed2010;363;4:381-391第五頁，共四十七頁。6第六頁，共四十七頁。7第七頁，共四十七頁。Ea和Eb：cryptic抗原(kàngyuán)決定簇8第八頁，共四十七頁。抗GBM抗體(kàngtǐ)的檢測直接(zhíjiē)免疫熒光法腎活檢IgG沿GBM線樣沉積間接免疫熒光法正常腎組織IgG沿GBM線樣沉積ELISA法---靶抗原人、牛GBM粗抗原重組的人1---5(IV)NC1免疫(miǎnyì)印跡法---靶抗原IIF法要注意暴露隱藏的抗原位點(diǎn)純化抗原三維立體結(jié)構(gòu)91、ELISA法最為常用2、IIF法和免疫印記法可用于特殊病人的診斷第九頁，共四十七頁。白X，未處理(chǔlǐ)，1：32白X，鹽酸(yánsuān)胍，1：512IIF:暴露隱匿(yǐnnì)的抗原決定簇10第十頁，共四十七頁。111、血清(xuèqīng)陰性的抗GBM病？近年就診4例患者：

腎活檢光鏡：新月體性腎炎IF：典型IgG線樣沉積ELISA試劑盒：抗GBM抗體(kàngtǐ)陰性Jia

XY,etalNephrology

2012Feb;17(2):160-6.是否所有抗體都結(jié)合到GBM上了？血清中是否有抗體？如何(rúhé)監(jiān)測治療反應(yīng)？第十一頁，共四十七頁。12IIF—經(jīng)過6M鹽酸(yánsuān)胍處理Patients

IIF:titerNative

G-HCLGP11:321:512GP21:321:512P1-1:32P2-1:32P3-1:8P4-1:8

患者血清中存在(cúnzài)抗GBM抗體抗原決定簇不同?Jia

XY,etalNephrology

2012Feb;17(2):160-6.第十二頁，共四十七頁。13

M

-

N

+1

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3

4

+2患者血清識別3鏈上的立體(lìtǐ)構(gòu)象

此類患者(huànzhě)血清抗GBM抗體識別暴露的、高度構(gòu)象性的抗原決定簇ELISA包被過程？還原(huányuán)煮沸非還原煮沸非還原不煮沸

M

1

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BP1：IIFJia

XY,etalNephrology

2012Feb;17(2):160-6.第十三頁，共四十七頁。142、識別(shíbié)線性抗原決定簇的抗GBM抗體臨床上懷疑抗GBM病RPGN而依賴透析、少尿腎活檢主要為細(xì)胞新月體：IF陰性—RPGN-V常規(guī)(chángguī)血清抗GBM抗體陰性自身抗體陰性的pauci-immune新月體性腎炎：2/13例Westernblot--還原性條件下：識別線性3(IV)NC1

Unpublished

data第十四頁，共四十七頁。檢測(jiǎncè)GBM的線性抗原決定簇15N

+

1

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M

此類患者主要為T細(xì)胞致病?其B細(xì)胞尚未形成針對GBM構(gòu)象(ɡòuxiànɡ)性抗原位點(diǎn)的自身抗體?抗原：3(IV)NC1條件(tiáojiàn)：還原，煮沸Unpublished

data第十五頁，共四十七頁。抗GBM病的診斷(zhěnduàn)加用非傳統(tǒng)方法增加了檢出率闡明(chǎnmíng)病生理機(jī)制間接免疫熒光法其他ELISA法重組的人1---5(IV)NC1免疫印跡法立體構(gòu)象線性表位既可用于診斷(zhěnduàn)也可用于判斷療效和隨訪16第十六頁，共四十七頁。臨床(línchuánɡ)表型Goodpasture病肺、腎受累腎損害(sǔnhài)輕重不一多為急進(jìn)性腎炎可為單純血尿1/3合并AMCA從正常人到ESRD？Cuietal.NephronClinPract2005;99:49-5517第十七頁，共四十七頁。親和層析：正常人血清(xuèqīng)（-）IgG成分CuiZ,etal.KidneyInt2006:69:894-9Cui

Z,

et

al.

KidneyInt2010;78(590-7.偶聯(lián)(IV)NC1正常人IgG成分(chéngfèn)天然(tiānrán)抗GBM抗體（0.5%)空柱子Naturalanti-GBMab第十八頁，共四十七頁。23/M間斷咯血4個(gè)月，加重1個(gè)月HGB:71g/l;PO258mmHg;Scr94.0umol/l尿常規(guī):protein(+),RBC5-8/HPF血清(xuèqīng)抗GBM抗體(+),ANCA(-)腎活檢:IgG沿GBM線樣沉積,腎小球輕微病變治療：Pred1mg/kg/dx8w,無PE和CTX隨訪7年腎功能正常CuiZ,etal.KidneyInt

2007;72:1403-819第十九頁，共四十七頁。臨床(línchuánɡ)表型背后的病生理機(jī)制？天然(tiānrán)抗體依賴(yīlài)透析腎功能正常不依賴透析正常人抗GBM病患者抗GBM抗體的免疫學(xué)特性抗體的亞型和滴度抗體的親和力抗原決定簇20第二十頁，共四十七頁?？笹BM抗體演變(yǎnbiàn)的規(guī)律？天然(tiānrán)抗GBM抗體Anti-GBM(+)嚴(yán)重(yánzhòng)腎受累Anti-GBM(+)正常腎功能正常人病人A病人C抗原決定簇?cái)U(kuò)散3,41、2、3、4和5亞型轉(zhuǎn)換IgG2、IgG4IgG1、IgG2、IgG3和IgG4親和力提升低親和力高親和力治療個(gè)體化T細(xì)胞調(diào)控的機(jī)理？3Ea、Eb3內(nèi)其他位點(diǎn)21Anti-GBM(+)輕度腎受累病人BCuiZ,etal.KidneyInt

2006;69:894-9.YangR,etal.JAmSocNephrol

2007;18(4):1338-43.CuiZ,etal.KidneyInt

2007;72(11):1403-8.ZhaoJ&CuiZ,etal.

KidneyInt.

2009;76:1108-15.CuiZ,etal.

KidneyInt

2010;78(6):590-7.ChenJL&HuSY,etal.ClinJAmSocNephrol.2013Jan;8(1):51-8.第二十一頁，共四十七頁。

NATUREREVIEWS|NEPHROLOGYCuiZ,ZhaoMH.NatRevNephrol.2011Dec;7:697-706.第二十二頁，共四十七頁。病因(bìngyīn)？抗GBM病與其他疾病MPO-ANCA陽性(yángxìng)小血管炎膜性腎病Castleman病感染？起病前有上感樣癥狀：20%-60%分子模擬23第二十三頁，共四十七頁?？笹BM病病因(bìngyīn)?60%的患者發(fā)病前有前驅(qū)(qiánqū)感染癥狀是否與病原微生物相關(guān)?分子模擬??第二十四頁，共四十七頁。25人類抗GBM病可能發(fā)病(fābìng)機(jī)制-分子模擬病原(bìngyuán)微生物

感染(gǎnrǎn)交叉反應(yīng)識別人3(IV)NC1CD4+Tcell/B

cell/短肽AbIF:IgG(+)T\B細(xì)胞活化識別線性抗原決定簇?cái)U(kuò)散后識別構(gòu)象性DC遞呈線樣抗原肽T/B細(xì)胞識別人3(IV)NC1抗原決定簇?cái)U(kuò)散抗GBM抗體線性構(gòu)象性T/B細(xì)胞識別人3(IV)NC1初始線樣抗原決定簇Risk抗原決定簇線樣\構(gòu)象自身免疫性T細(xì)胞新月體腎炎第二十五頁，共四十七頁。TCR

識別MHC/抗原肽復(fù)合分子TCR抗原肽MHCT細(xì)胞抗原遞呈細(xì)胞26基本(jīběn)明確正在(zhèngzài)研究第二十六頁，共四十七頁。DRB1*1501allele：p=1.597×10?7

DRB1*0404allele：p=0.037PatientswithDRB1*1501or*0404

hadmorecrescentformation.(p=0.021).YangR.etal.ClinImmunol2009;133:245-25027第二十七頁，共四十七頁。28尋找起始的抗原(kàngyuán)決定簇---病因合成(héchéng)24條重疊肽段：覆蓋3(IV)NC1234個(gè)AAT細(xì)胞識別的線性抗原決定簇B細(xì)胞識別的線性抗原決定簇尋找核心氨基酸序列分子模擬理論尋找病因

第二十八頁，共四十七頁。peptideSequencefromNterminalAAposition

%

(n=68)MeanablevelsP1SPATWTTRGFVFTRHSQTTA1-200-P2VFTRHSQTTAIPSCPEGTVPL11-311.5%(1)0.10P3TAIPSCPEGTVPLYSGFSFLFV19-408.8%(6)0.51P4LYSGFSFLFVQGNQRAHGQD31-508.8%(6)0.18P5QGNQRAHGQDLGTLGSCLQR41-600-P6LGTLGSCLQRFTTMPFLFCN51-705.9%(4)0.30P7FTTMPFLFCNVNDVCNFASR61-805.9%(4)0.30P8VNDVCNFASRNDYSYWLSTPA71-915.9%(4)0.18P9NDYSYWLSIPALMPMNMAPI81-1005.9%(4)0.92P10ALMPMNMAPITGRALEPYIS91-1102.9%(2)0.44P11TGRALEPYISRCTVCEGPAI101-1201.5%(1)0.79P12RCTVCEGPAIAIAVHSQTTD111-1300-P13AIAVHSQTTDIPPCPHGWIS121-1405.9%(4)0.35P14TDIPPCPHGWISLWKGFSFIMF129-15041.2%(28)0.29

LWKGFSFIMFTSAGSEGTGQa141-160

P15TSAGSEGTGQALASPGSCLE151-17010.3%(7)0.79P16ALASPGSCLEEFRASPFLEC161-18036.8%(25)0.72P17EFRASPFLECHGRGTCNYYS171-1907.4%(5)0.50P18HGRGTCNYYSNSYSFWLASL181-20057.4%(39)1.29P19NSYSFWLASLNPERMFRKPI191-2105.9%(4)0.09P20NPERMFRKPIPSTVKAGELE201-2204.4%(3)0.27P21PSTVKAGELEKIISRCQVCM211-23010.3%(7)0.46P22KIISRCQVCMKKRH221-23422.1%(15)0.38P23KGFSFIMFTSAGSEb143-156--P24FIMFTSAGSEGTGQ157-1602.9%(2)0.1829Initiation

epitope?合并(hébìng)MPO-ANCARisk

epitope?JiaXY,etal.ClinJAmSocNephrol

2012Jun;7(6):926-33第二十九頁，共四十七頁。P14成功誘發(fā)(yòufā)了抗GBM腎炎30Unpublished

data第三十頁，共四十七頁。P14抗原(kàngyuán)決定簇Peptidesequence:P14:

TDIPPCPHGWISLWKGFSFIMFP14a:

TDIPPCPHGWISL

P14b:

CPHGWISLWKGFSP14c:

ISLWKGFSFIMFT31第三十一頁，共四十七頁。32患者(huànzhě)血清對P14c替換肽段的識別肽名稱序列抗體水平抗原性(%)P14cISLWKGFSFIMFT0.60±0.26100IASLWKGFSFIMFT0.40±0.2066.7SIALWKGFSFIMFT0.43±0.2270.0LISAWKGFSFIMFT0.48±0.2279.5WISLAKGFSFIMFT0.61±0.26103.3KISLWAGFSFIMFT0.52±0.2288.2GISLWKAFSFIMFT0.02±0.052.0FISLWKGASFIMFT0.15±0.1123.1SISLWKGFAFIMFT0.80±0.30140.9FISLWKGFSAIMFT-0.03±0.040IISLWKGFSFAMFT0.39±0.2165.2MISLWKGFSFIAFT0.27±0.2242.4FISLWKGFSFIMAT0.26±0.1541.6TISLWKGFSFIMFA0.51±0.2286.5關(guān)鍵(guānjiàn)氨基酸基序—GFxFP14c氨基酸序列第三十二頁，共四十七頁。33患者血清(xuèqīng)對各菌體肽段的識別肽名稱序列 抗體水平P14cISLWKGFSFIMFT0.72±0.24p1SQMLWGFSFAMFT0.70±0.23p2NAAWKGFDFILF-0.01±0.05p3IKLWKGFSF-0.09±0.06p4GFSFIMF-0.02±0.03p5GFSFIMLFT0.49±0.22p6GFSFNMFT-0.09±0.04

GFxF基礎(chǔ)(jīchǔ)上逆向合成菌肽抗GBM病患者的血清識別菌體肽段p1和p5第三十三頁，共四十七頁?？笹BM病---病因(bìngyīn)研究針對P1的細(xì)菌研究細(xì)菌培養(yǎng)（尚無來源）合成抗原分子（7個(gè)跨膜區(qū)）利用生物信息學(xué)預(yù)測可能的T/B細(xì)胞抗原決定簇確定抗GBM病患者是否感染血清抗細(xì)菌蛋白抗體動物(dòngwù)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證其致病性34第三十四頁，共四十七頁。制備目的菌多糖合成蛋白的多肽(duōtài)抗原35Organism:Bacteroidetesoraltaxon274str.F0058Submittedname:PolysaccharidebiosynthesisproteinNumberofaminoacids:481PredictedbySOSUI(http://bp.nuap.nagoya-u.ac.jp/sosui/)第三十五頁，共四十七頁。病因(bìngyīn)？抗GBM病與其他疾病并發(fā)(bìngfā)？MPO-ANCA陽性小血管炎膜性腎病：Castleman病感染？起病前有上感樣癥狀：20%-60%36第三十六頁，共四十七頁。Caseseries8patientswithMNandanti-GBMdiseaseSequentialorsimultaneousAnti-α3(+):narrowantigenspectrumAnti-PLA2R(-)Differentmechanism?第三十七頁，共四十七頁。人3(IV)NC1誘發(fā)(yòufā)了小鼠膜性腎病DBA/1micerh-a3(IV)NC1NephroticSyndrome38ZhangJJ,etal.JImmunol.2012Apr1;188(7):3268-77第三十八頁，共四十七頁。Microbial?HLA-DRB1*1501LikeH-2?H-2?Anti-GBMdiseaseMNPodocyteprotein?24peptidesofα3(IV)NC1H-2ofDBA1miceHuman?Humanα3Intra-moleculeepitopespreadingInter-moleculeepitopespreadingRatα3第三十九頁，共四十七頁。治療根據(jù)病情個(gè)體化輕病人尚無經(jīng)驗(yàn)首選(shǒuxuǎn)強(qiáng)化血漿置換

2－4升/天或隔日，血漿或5%白蛋白雙膜：注意出血合并癥MP沖擊0.5-1.0/d，連續(xù)或隔日3次強(qiáng)的松：1mg/kg/d，6-8周CTX：50mgbid----6-8g40除了(chúle)淋巴增殖性疾病引起的繼發(fā)性抗GBM病，一般不復(fù)發(fā)第四十頁，共四十七頁。治療(zhìliáo)探討Thecombinationtherapy,PE+CS+CTXhadanoverallbeneficialeffect

onPatientsurvival(HR,0.31;p=0.001)Renalsurvival(HR,0.60;p=0.032)ThetreatmentofCS+CTXwasfoundnottoimprovetherenaloutcome(p=0.73)41Cui

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et

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Medicine

(Baltimore)201