抗真菌藥物中醫(yī)科治療病歷書寫范文模板

抗真菌藥物中醫(yī)科治療病歷書寫范文模板【一般資料】患者唐某，女，71歲，農民?！粳F(xiàn)病史】2028年12月就診。反復咳嗽氣急20余年，再發(fā)伴多汗1周收治?！静轶w】體溫37.8℃，心率105次/分，血壓120/90mmHg。神清，精神軟，慢性消耗病容，端坐呼吸，口唇紫紺，吸氣時有三凹癥，雙肺可聞及明顯痰鳴音及濕性羅音，心率不齊，腹部體癥無殊，雙下肢不腫。舌苔白膩，脈沉細。初步診斷“哮喘”“肺氣不足”“肺膿腫”“肺結核”“支氣管擴張”【輔助檢查】血常規(guī)：白細胞9.2×10^9/L，C反應蛋白llmg/ml；動脈血氣示：二氧化碳分壓56mmHg，氧分壓58mmHg；血生化檢查示有低鎂血癥。B型腦利鈉肽在正常范圍，痰培養(yǎng)5日無細菌生長。肺部CT示：右肺感染伴右胸腔積液。心電圖示：竇性心律不齊。入院診斷慢性支氣管炎急性發(fā)作伴肺炎，慢性阻塞性肺病。進一步診斷“痰濕壅塞”“AECOPD”“心功能不全”“曲霉病”【治療經(jīng)過】予頭孢曲松合依替米星抗炎，沐舒坦、多茶堿、普米克等化痰平喘解痙等綜合處理。治療5日無明顯療效，肺部濕性羅音未見減少，改用倍能抗炎及口服中藥射干麻黃湯加減（射干、麻黃、五味子、半夏、蒲公英、炒黃芩各l0g，細辛、陳皮、生甘草各6g）治療1日后，氣急反加劇，反復惡心嘔吐，飲食不進，多冷汗，胃脘部不適，進熱飲后胃脘不適好轉，如此3~5日，停用中藥，腹部平片無腸道積氣積液及梗阻情況，行2次痰培養(yǎng)，均提示煙曲霉菌，考慮病情危重，病死率較高，家屬因經(jīng)濟條件所限，拒用伏立康唑及兩性霉素B脂質體針對曲霉菌處理。乃予2.5％碳酸氫鈉溶液漱口，靜滴丙種球蛋白l0g（分2日）。同時觀察到患者四肢不溫，冷汗較多，舌苔白膩，脈沉細?？紤]陽氣不足，統(tǒng)攝無力，陰津外泄，治當回陽救逆，方用四逆湯加減：炮附子（先煎30分鐘）、半夏各10g，干姜9g，炙甘草、陳皮各6g。3劑。2日后惡心嘔吐好轉，胃納轉佳，冷汗已止，自動出院，出院時仍有氣急伴肺部哮鳴音，帶中藥射干麻黃湯化裁：炙麻黃、射干、地龍、半夏各l0g，陳皮、炮附子（先煎）各6g，細辛3g，囑自行加用生姜15g。5日后復診時氣急明顯好轉，也無明顯惡心嘔吐。仍擬上方加用五味子、炒葶藶子、白術、石菖蒲各l0g，大棗20g，宣木瓜、瓜蔞皮各15g，另燉紅參1支（約30g），分1周慢飲，1月后行如常人。半年來以射干麻黃湯佐溫腎益血之品如杜仲、桑寄生、當歸、白芍之類治療，病情一直平穩(wěn)。最后診斷煙曲霉菌肺炎【病例討論】射干麻黃湯主治寒哮風寒表證較輕，證屬痰飲郁結、肺氣上逆者。可用于治療支氣管哮喘、中老年人急慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、過敏性鼻炎、皮膚瘙癢癥等屬上述病機者。實驗研究顯示：本方表現(xiàn)出明顯的鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、抗過敏等作用。慢性阻塞性肺病患者大多氣道痙攣及氣道變形，痰液不易排出。射干麻黃湯有明顯緩解氣道痙攣及促痰液排出作用。另肺為儲痰之器，脾為生痰之源，故以射干麻黃湯化裁宣肺平喘、健脾益氣，后期補腎助先天之本，使諸臟生化有源。而注射丙種球蛋白是一種被動免疫法，把免疫球蛋白內含有的抗體給患者，使之低或無免疫狀態(tài)達到暫時免疫保護，由于抗體與抗原作用，直接中和毒素與殺滅細菌及病毒，因此預防細菌與病毒感染作用。而煙曲霉菌多發(fā)生于免疫功能低下患者，以侵襲性煙曲霉菌病為主，可呈急性或慢性侵襲性病變，病死率高達63％~2％。臨床多表現(xiàn)為慢性咳嗽、咯血、氣急，甚至呼吸衰竭。也可累及肺外器官，如心、肝、腦、腎、胃腸道等臟器。臨床常用兩性霉素B脂質體、伊曲康唑、伏立康唑等二聯(lián)聯(lián)合用藥。療程均至少需2~3周，而且費用較昂貴，對于普通基層醫(yī)院，患者經(jīng)濟費用大多不能承受，故筆者采用射干麻黃湯與丙種球蛋白聯(lián)合使用，早期免疫保護，逐漸提高自身正氣，從而達到祛病延年的目的。本例患者值得探討之處在于開始使用射干麻黃湯無效，而后用同樣方劑有效，其根本原因在于開始治療時辨證施治有誤，未抓住病機之故?；颊邔崬槠⒛I陽虛，早期亡陽，統(tǒng)攝無功，氣隨津脫，營陰外泄之證，脾腎不足，四肢失溫而涼；胃失溫養(yǎng)，故喜熱惡寒，升降失司，頻繁嘔吐；脾虛化痰，上貯于肺，痰阻氣道，加之陽虛，水飲內生，痰濁水飲血瘀上凌心肺，發(fā)為胸悶，氣急不能平臥。陽虛則化氣不足，失其統(tǒng)攝之功，陰津外泄，故出冷汗?！秲冉?jīng)》云：“陽化氣，陰