手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程書寫制度74824

v1.0可編寫可改正濱海縣人民醫(yī)院手術(shù)記錄書寫要求手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反響手術(shù)的一般狀況，手術(shù)經(jīng)過，術(shù)中發(fā)現(xiàn)以及辦理等狀況的特別紀(jì)錄，應(yīng)該手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)達(dá)成。特別狀況下有第一助手書寫，應(yīng)有手術(shù)者署名。手術(shù)記錄應(yīng)該另頁(yè)書寫，內(nèi)容包含一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)名稱、手術(shù)指導(dǎo)者、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的狀況辦理等。嚴(yán)格依據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范》進(jìn)行手術(shù)和記錄。手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的狀況及辦理應(yīng)記錄以下內(nèi)容：（1）術(shù)時(shí)患者體位,皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口方向、部位、長(zhǎng)度、解剖層次及止血方式。（2）探查狀況及主要病變部位、大小、與周邊器官或組織的關(guān)系；腫瘤應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移、淋奉承腫大狀況。如與臨床診療不切合時(shí)，更應(yīng)詳盡記錄。（3）手術(shù)的原因、方式及步驟，應(yīng)包含離斷、切除病變組織或臟器的名稱范圍，修理重修組織與臟器的名稱，符合口大小及縫合方法，縫線名稱及粗細(xì)號(hào)數(shù)；引流資料的名稱、數(shù)目和擱置部位，吸引物的地點(diǎn)及數(shù)目；適用的人體植入物及各樣特別物件的名稱、型號(hào)、數(shù)目、廠家等（術(shù)后將其標(biāo)記產(chǎn)品信息的條形碼貼入病歷）。手術(shù)方式及步驟必1v1.0可編寫可改正要時(shí)畫圖說明。（4）術(shù)畢敷料及器材的請(qǐng)點(diǎn)狀況（5）送檢化驗(yàn)。培育、病理標(biāo)本的名稱及病理標(biāo)本的肉眼所見狀況。（6）術(shù)中患者耐受狀況，失血量，術(shù)頂用藥，輸血量，特別處理和急救狀況。（7）術(shù)中麻醉狀況，麻醉成效能否滿意。（8）如改變?cè)中g(shù)計(jì)劃，術(shù)中改正術(shù)式、需增添手術(shù)內(nèi)容或擴(kuò)大手術(shù)范圍時(shí)，需說明原因，并見告患方，從頭簽訂手術(shù)贊同書后方可實(shí)行新的手術(shù)方案。手術(shù)者僅限1人，手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫并署名；特別狀況下由第一助手書寫時(shí)，一定有手術(shù)者批閱署名（包含外請(qǐng)專家手術(shù)時(shí)）一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者達(dá)成時(shí),由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不可以由一名手術(shù)者所有書寫。二〇一〇年十月四日2v1.0可編寫可改正濱?？h人民醫(yī)院術(shù)后初次病程記錄書寫要求術(shù)后初次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)達(dá)成的病程記錄。術(shù)后初次病程記錄內(nèi)容包含手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診療、麻醉方式、手術(shù)方式、手