神經(jīng)病理性痛共識解讀課件

《神經(jīng)病理性疼痛(NeuropathicPain,

NeP)診療專家共識》解讀

李占標(biāo)目錄12345NeP的簡介NeP的病因和發(fā)病機(jī)制NeP的臨床表現(xiàn)NeP的診斷NeP的治療目錄12345NeP的簡介NeP的病因和發(fā)病機(jī)制NeP的臨床表現(xiàn)NeP的診斷NeP的治療神經(jīng)病理性疼痛分為周圍性和中樞性兩種周圍性神經(jīng)病理性疼痛中樞性神經(jīng)病理性疼痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛糖尿病性周圍神經(jīng)病變?nèi)嫔窠?jīng)痛舌咽神經(jīng)痛根性神經(jīng)病變(頸、胸或腰骶)嵌壓性神經(jīng)病變(如腕管綜合征等)創(chuàng)傷后神經(jīng)痛手術(shù)后慢性疼痛化療后神經(jīng)病變放療后神經(jīng)病變殘肢痛腫瘤壓迫或浸潤引起的神經(jīng)病變酒精性多發(fā)神經(jīng)病變梅毒性神經(jīng)病變HIV性神經(jīng)病變營養(yǎng)障礙性神經(jīng)病變毒物接觸性神經(jīng)病變免疫性神經(jīng)病變腦卒中后疼痛脊髓空洞癥疼痛缺血性脊髓病疼痛壓迫性脊髓病（如脊髓型頸椎病、腫瘤）疼痛放射后脊髓病疼痛脊髓損傷性疼痛多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛帕金森病性疼痛幻肢痛脊髓炎疼痛1.DworkinRH,BackonjaM,RowbothamMC,etal.ArchNeurol.2003;60(11):1524-34.神經(jīng)病理性疼痛患者數(shù)量眾多1.Haanp??M1,AttalN,BackonjaM,etal.Pain.2011;152(1):14-27.2.T.R.T?lle.EuropeanJournalofPainSupplements.2010(4):161-165.我國目前患者約有9000萬目前我國神經(jīng)病理性疼痛患者約有9000萬NeuPSIGNeP患病率約為3.3%-8.2%1NeuPSIG：IASP神經(jīng)病理性疼痛特別興趣小組歐洲研究資料NeP患病率高達(dá)8.0%2神經(jīng)病理性疼痛患者常伴隨焦慮和睡眠障礙焦慮癥或抑郁癥惡性循環(huán)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降睡眠障礙疼痛1.RaymondL.Rosales,etal.SchoolofNeuropathicPain:APracticalGuideForCliniciansInTheManagementOfNeuropathicPain.2008,12.NeP患者常伴隨其他不適癥狀相關(guān)癥狀導(dǎo)致不適的患者比例(%)1.RaymondL.Rosales,etal.SchoolofNeuropathicPain:APracticalGuideForCliniciansInTheManagementOfNeuropathicPain.2008,12.目錄12345NeP的簡介NeP的病因和發(fā)病機(jī)制NeP的臨床表現(xiàn)NeP的診斷NeP的治療神經(jīng)病理性疼痛的常見病因常見病因1糖尿病帶狀皰疹脊髓損傷腦卒中多發(fā)性硬化等癌癥HIV感染創(chuàng)傷或術(shù)后神經(jīng)損害1.BouhassiraD,Lantéri-MinetM,AttalN,etal.Pain.2008;136(3):380-7.中樞敏化是NeP的重要發(fā)病機(jī)制之一NeP的維持主要在于中樞敏化1.MichaelTuchman,JeannetteA.Barrett,SeanDonevan,etal.TheJournalofPain.2010;(11)12:1241-1249.2.黃露露.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2011;17(8)3.AlbanLatremoliere,CliffordJ.Woolf.TheJournalofPain.2009:9(19):895-926.處于中樞敏化狀態(tài)時，疼痛傳導(dǎo)發(fā)生改變MichaelTuchman,etal.TheJournalofPain,2010;11(12):1241-1249此圖根據(jù)參考文獻(xiàn)改編傳遞給大腦下行調(diào)節(jié)正常疼痛反應(yīng)脊髓背角疼痛刺激疼痛刺激神經(jīng)損傷自發(fā)放電增強(qiáng)下行調(diào)節(jié)疼痛反應(yīng)放大脊髓背角正常生理狀態(tài)疼痛傳導(dǎo)中樞敏化狀態(tài)疼痛傳導(dǎo)鈣離子通道是中樞敏化的重要環(huán)節(jié)之一1.Chun-YingLi,etal.JNeurosci.2004September29;24(39):8494–8499.2.DavidJ.Dooley,etal.TRENDSinPharmacologicalSciences.2006(28)2:75-82.3.AlbanLatremoliere,etal.TheJournalofPain.2009:9(19)4.JoachimScholzandCliffordJ.Woolf.natureneurosciencesupplement.2002(5):1062-8.中樞敏化可發(fā)展為長期持續(xù)的病理改變激活(activation)可逆長期持續(xù)的病理改變調(diào)節(jié)(modulation)改變(modification)1.WoolfandSalter,Science288:1765-1768,2000可逆外部刺激階段1階段2階段3中樞敏化神經(jīng)元的可改變性的三個階段目錄12345NeP的簡介NeP的病因和發(fā)病機(jī)制NeP的臨床表現(xiàn)NeP的診斷NeP的治療中樞敏化的典型臨床表現(xiàn)1.AlbanLatremoliere,CliffordJ.Woolf.TheJournalofPain.2009:9(19):895-926.2.高崇榮等.《神經(jīng)性疼痛診療學(xué)》.2006：282NeP的疼痛性質(zhì)*如觸碰痛——衣服床單，引起的不適感1.PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22(8):1555-65.感覺異常感覺遲鈍瘙癢感或其它一些不適的感覺診斷NeP存在挑戰(zhàn)表現(xiàn)多樣化1機(jī)制復(fù)雜、多重性1癥狀變化難以理解患者：癥狀、感覺描述困難（無法用語言去描述）醫(yī)生：無法理解患者所使用來描述疼痛的形容詞治療反應(yīng)個體化21.WoolfCJ,MannionRJ.Lancet.1999;353(9168):1959-64.2.BonezziC,DemartiniL.ActaNeurolScandSuppl.1999;173:25-35NeP的診斷依據(jù)NeP的疼痛及異常感覺區(qū)域應(yīng)該符合軀體感覺神經(jīng)的解剖分布，與確定的病變部位一致。對于疑似NeP，神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)包括對感覺、運動和自主神經(jīng)功能進(jìn)行詳細(xì)的檢查。痛覺異常的體格檢查痛覺異常的類型檢查預(yù)期反應(yīng)自發(fā)靜息痛皮膚壓力負(fù)荷試驗鈍痛針刺誘發(fā)的疼痛銳物輕刺皮膚淺表銳痛接觸性疼痛用刷子、紗布、棉球輕輕摩擦皮膚銳痛、燒灼痛、淺表痛熱刺激相關(guān)用盛有40度熱水的試管接觸患者皮膚疼痛、燒灼冷刺激相關(guān)用20度左右的物體如音叉接觸患者皮膚疼痛、燒灼痛覺異常的類型檢查預(yù)期反應(yīng)自發(fā)靜息痛皮膚壓力負(fù)荷試驗鈍痛針刺誘發(fā)的疼痛銳物輕刺皮膚淺表銳痛接觸性疼痛用刷子、紗布、棉球輕輕摩擦皮膚銳痛、燒灼痛、淺表痛熱刺激相關(guān)用盛有40度熱水的試管接觸患者皮膚疼痛、燒灼冷刺激相關(guān)用20度左右的物體如音叉接觸患者皮膚疼痛、燒灼1.BaronR.ClinJPain.2000;16:S12-S20.2.JensenTS,BaronR.Pain.2003;102(1-2):1-8..痛覺過敏的體格檢查痛覺異常的類型檢查預(yù)期反應(yīng)自發(fā)靜息痛皮膚壓力負(fù)荷試驗鈍痛針刺誘發(fā)的疼痛銳物輕刺皮膚淺表銳痛接觸性疼痛用刷子、紗布、棉球輕輕摩擦皮膚銳痛、燒灼痛、淺表痛熱刺激相關(guān)用盛有40度熱水的試管接觸患者皮膚疼痛、燒灼冷刺激相關(guān)用20度左右的物體如音叉接觸患者皮膚疼痛、燒灼痛覺過敏的類型檢查預(yù)期反應(yīng)針刺誘發(fā)的疼痛大頭針輕刺皮膚淺表銳痛熱刺激誘發(fā)的疼痛46度左右物體接觸皮膚燒灼感，疼痛冷刺激有份額疼痛制冷劑（如丙酮）接觸皮膚燒灼感、疼痛1.BaronR.ClinJPain.2000;16:S12-S20.2.JensenTS,BaronR.Pain.2003;102(1-2):1-8..NeP的診斷工具和評定量表1.PortenoyR.CurrMedResOpin.2006;22:1555-1565.2.BouhassiraD,AttalN,AlchaarH,etal.Pain.2005;114:29-36.3.BennettM.Pain.2001;92:147-157.4.GalerBS,JensenMP.Neurology.1997;48:332-338.5.MelzackR.Pain.1975;1:277-299.6.MelzackR.Pain.1987;30:191-197.DN4量表DN4:DouleurNeuropathiqueen4questions供醫(yī)生使用鑒別神經(jīng)病理性疼痛與傷害感受性疼痛兩個疼痛相關(guān)問題(7項)兩個皮膚敏感性測試(3項)有效性經(jīng)過驗證1.BouhassiraD,AttalN,AlchaarH,etal.Pain2005;114:29-36.LANSS評估量表供醫(yī)生使用鑒別神經(jīng)病理性疼痛與傷害感受性疼痛五個疼痛相關(guān)問題及兩個皮膚敏感性測試根據(jù)不同患者的發(fā)病機(jī)制，進(jìn)行個體化治療有效性經(jīng)過驗證1.BennettM.Pain2001;92:147-157.神經(jīng)病理性痛診斷分級流程主訴疼痛疼痛位于明確的神經(jīng)解剖范圍，及病史提示周圍或中樞感覺系統(tǒng)存在相關(guān)損害或疾病不像是非是可能神經(jīng)病理性痛證實檢查：1.至少1項輔助檢查證實疼痛符合神經(jīng)解剖范圍2.至少1項輔助檢查證實存在相關(guān)的損害或疾病無兩者皆有肯定一項符合很可能1.TreedeRD1,JensenTS,CampbellJN,etal.Neurology.2008Apr29;70(18):1630-5.目錄12345NeP的簡介NeP的病因和發(fā)病機(jī)制NeP的臨床表現(xiàn)NeP的診斷NeP的治療NeP的治療原則早期干預(yù)，積極對因治療1有效緩解疼痛及伴隨癥狀，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)2恢復(fù)機(jī)體功能，降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量4酌情配合康復(fù)、心理、物理等綜合治療3治療原則神經(jīng)病理性疼痛是一個持續(xù)的過程，病情可能出現(xiàn)反復(fù)，需要長期治療NeP的治療手段早期進(jìn)行藥物干預(yù)，保證患者睡眠休息，可促進(jìn)機(jī)體自我修復(fù)而可能達(dá)到阻止疾病進(jìn)展的目的，是目前的主要治療手段藥物治療的目的不僅要緩解疼痛，同時也要治療抑郁、焦慮、睡眠障礙等共患病。停藥應(yīng)建立在有效、穩(wěn)定治療效果的基礎(chǔ)上并采取逐步減量的方法藥物治療神經(jīng)調(diào)控技術(shù)微創(chuàng)治療神經(jīng)電刺激技術(shù)鞘內(nèi)藥物輸注治療神經(jīng)阻滯射頻治療神經(jīng)毀損神經(jīng)病理性疼痛藥物選擇原則藥物選擇原則神經(jīng)病理性疼痛治療藥物的選擇應(yīng)考慮藥物的療效、安全性和患者的臨床情況(如：并發(fā)癥、禁忌癥、合并用藥情況等)藥物選擇應(yīng)個體化對于難治性神經(jīng)病理性疼痛可考慮聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥應(yīng)考慮：

藥物機(jī)制不同藥物療效相加或協(xié)同藥物副作用不相加NeP的治療藥物推薦一線推薦二線推薦鈣通道調(diào)節(jié)劑：加巴噴丁和普瑞巴林抗抑郁藥三環(huán)抗抑郁藥：阿米替林5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制藥類：文拉法辛和度洛西汀局部利多卡因卡馬西平、奧卡西平曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、羥考酮和芬太尼丁丙諾啡其他藥物：牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物、草烏甲素、局部辣椒素、靜脈用利多卡因、美金剛、美西律以及某些抗癲癇藥（拉莫三嗪、丙戊酸鈉、托吡酯等）普瑞巴林調(diào)控鈣離子通道，抑制中樞敏化1.DooleyDJ,etal.TrendsPharmacolSci.2007(28)2:75-82.正常狀態(tài)過度興奮普瑞巴林進(jìn)行調(diào)節(jié)神經(jīng)元狀態(tài)演示圖普瑞巴林抑制中樞敏化調(diào)控電壓門控鈣離子通道調(diào)節(jié)過度興奮神經(jīng)元，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放神經(jīng)元興奮性增高NeP神經(jīng)調(diào)控技術(shù)治療——神經(jīng)電刺激技術(shù)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)主要包括電（磁）刺激技術(shù)與鞘內(nèi)藥物輸注技術(shù)，是神經(jīng)病理性疼痛推薦治療技術(shù)CruccuG,AzizTZ,Garcia-LarreaL,etal.EurJNeurol.2007Sep;14(9):952-970.HANSHANS是通過對穴位區(qū)神經(jīng)的電刺激，激發(fā)腦及脊髓中的阿片肽和其它神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用TENS經(jīng)皮神經(jīng)電刺激術(shù)（TENS）針對傳導(dǎo)疼痛信息有關(guān)的不同神經(jīng)進(jìn)行電刺激，減少疼痛信息傳導(dǎo)和接收以緩解疼痛深部神經(jīng)刺激技術(shù)深部神經(jīng)刺激技術(shù)可以分為運動皮層電刺激、腦深部電刺激、脊髓電刺激，應(yīng)用最為廣泛NeP神經(jīng)調(diào)控技術(shù)治療——鞘內(nèi)藥物輸注治療神經(jīng)調(diào)控技術(shù)主要包括電（磁）刺激技術(shù)與鞘內(nèi)藥物輸注技術(shù)，是神經(jīng)病理性疼痛推薦治療技術(shù)鞘內(nèi)藥物輸注治療是通過埋藏在患者體內(nèi)的藥物輸注泵，將泵內(nèi)的藥物輸注到患者的蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊髓或中樞相應(yīng)的位點，阻斷疼痛信號向中樞傳遞，使疼痛信號無法到達(dá)大腦皮層，從而達(dá)到