系統(tǒng)性硬化 (1)課件

系統(tǒng)性硬化癥嘉興市第一醫(yī)院風(fēng)濕科丁瑜系統(tǒng)性硬化

(SystemicSclerosis,SSc)概念SSc是一種臨床上以局限性或彌漫性皮膚增厚或纖維化為特征，并影響心、肺、腎和消化道等多器官的全身性自身免疫性疾病，目前病因尚不清楚SSc發(fā)生在各個地方和各種人種，盡管黑人的危險輕度增加各個年齡均可發(fā)生，但在30-50歲是發(fā)病高峰SSc在女性的發(fā)病率是男性的4倍SSc的分類①局限性皮膚型SSc(1imitedcutaneousSSc)：皮膚增厚限于肘(膝)的遠端，但可累及面部、頸部②CREST綜合征：局限性皮膚型ssc的一個亞型③彌漫性皮膚型SSc(diffusecutaneousSSc)：除面部、肢體遠端外，皮膚增厚還累及肢體近端和軀干④無皮膚硬化的SSc(SScsinescleroder—ma)：無皮膚增厚的表現(xiàn)，但有雷諾現(xiàn)象、SSc特征性的內(nèi)臟表現(xiàn)和血清學(xué)異常⑤重疊綜合征(overlapsyndrome)：彌漫或局限性皮膚型ssc與其他診斷明確的結(jié)締組織病同時出現(xiàn)，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎／皮肌炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎CREST綜合征鈣質(zhì)沉積（Calcinosis，C）雷諾現(xiàn)象（Raynaudphenomenon，R）食管功能障礙（Esophagealdysfunction，E）指（趾）硬化（Sclerodactyly，S）毛細血管擴張（Telangiectasia，T）常伴有抗著絲點抗體（ACA）陽性。內(nèi)臟受累少，病情輕，進展慢，病程長，預(yù)后好。臨床表現(xiàn)雷諾現(xiàn)象

80％的患者以雷諾現(xiàn)象（RaynaudPhenomenon）為首發(fā)癥狀，可伴有雙手麻木，對稱性手指腫脹或僵硬，指腹變薄或凹陷，甚至引起潰瘍?？苫謴?fù)的皮膚顏色變化：白-紫-紅微血管的舒縮功能障礙

因寒冷或情緒波動誘發(fā)可見于其他疾病水腫期皮膚多為無痛性非凹陷性水腫，有繃緊感，手指常呈臘腸樣，伴晨僵，可有關(guān)節(jié)痛，并可出現(xiàn)腕管綜合征。從臨床角度，病人停留在此期愈長，預(yù)后更好硬化期皮膚增厚變硬如皮革，緊貼于皮下組織，不能提起，呈蠟樣光澤。

面頸部皮膚受累時，可形成面具臉，其特征為鼻尖似鷹嘴、口唇變薄并收縮呈放射狀伴有張口困難。消化系統(tǒng)從口到肛門的任何胃腸系統(tǒng)均可受累舌肌萎縮變薄，舌活動可因系帶硬化攣縮而受限，使舌不能伸出口外。早期即可出現(xiàn)食道受累，為SSc患者最常見的內(nèi)臟損害，食管下段功能受損引起咽下困難，括約肌受損發(fā)生反流性食管炎，久之引起狹窄。慢性胃食管返流和反復(fù)吸入可造成肺間質(zhì)病變。胃十二指腸和空腸受累少見，多見于病情嚴(yán)重的病人，可有胃擴張及十二指腸蠕動消失。空腸損害則出現(xiàn)吸收不良綜合征。

因此，SSc病人的癥狀和體征可包括：吞咽困難、嗆咳、燒心、腹脹、便秘和腹瀉交替、假性腸梗阻、小腸細菌過度生長、吸收不良、大便失禁等肺肺部病變是SSc最常見的表現(xiàn)之一，主要是肺間質(zhì)纖維化、肺動脈高壓導(dǎo)致通氣功能和換氣功能障礙，它是SSc患者發(fā)生死亡的重要原因之一。CREST綜合征及局限性硬皮病患者更多發(fā)生肺血管性PAH，而彌漫性患者的PAH更多源于肺間質(zhì)纖維化少數(shù)患者有胸膜炎。本病合并肺癌的發(fā)生率較高,是普通人群的5倍；lcSSc和dcSSc發(fā)病率相似心臟心臟纖維化是引起心臟受累的主要原因，也是SSc患者發(fā)生死亡的重要原因之一。心包、心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)均可受累表現(xiàn)為心臟擴大、心力衰竭、心律失常、心包纖維化、心包積液，嚴(yán)重者發(fā)生心包填塞。SRC的臨床表現(xiàn)急驟進展的重度高血壓頭痛、視力下降、急性左心衰ARF少尿、蛋白尿、血尿、顆粒管型微血管性溶血性貧血患者血漿腎素水平升高腎危象的預(yù)測因素有下列幾點：①彌漫性硬皮??；②病程小于4年；③疾病進展快；④抗RNA多聚酶Ⅲ抗體陽性；⑤服用大量激素或小劑量環(huán)孢霉素；⑥血清腎素水平突然升高。輔助檢查其他高球蛋白血癥及類風(fēng)濕因子陽性，合并肌炎時肌酶譜異常，腎損害時有BUN和Cr異常。雙手X線、胸部平片、食道吞鋇、心臟超聲、肌電圖、腎及肌肉活檢等可了解各系統(tǒng)損害情況。皮膚活檢可見網(wǎng)狀真皮致密膠原纖維增多，表皮變薄，表皮突消失，皮膚附屬器萎縮；真皮和皮下組織內(nèi)(也可在廣泛纖維化部位)可見T淋巴細胞大量聚集；真皮下小血管可有早期內(nèi)皮細胞腫脹、增生和晚期血管壁“蔥皮樣”纖維化的閉塞性改變。診斷1980年美國ARA分類標(biāo)準(zhǔn)中，凡具備以下一個主要標(biāo)準(zhǔn)或兩個次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為SSc。次要標(biāo)準(zhǔn)1.硬指：硬皮改變局限于手指2.指尖凹陷性疤痕，指腹消失（缺血所致）3.雙肺基底部纖維化：胸部X線示雙肺呈線性、網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)，以肺基底部最為明顯，可呈彌漫性斑點或“蜂窩”肺。肺部改變應(yīng)除外其它肺部疾病所致。該標(biāo)準(zhǔn)敏感性較低，無法對早期硬皮病作出診斷EUSTAR提出了“早期硬皮病”診斷標(biāo)準(zhǔn)如果存在：1.雷諾現(xiàn)象；2.手指腫脹；3.抗核抗體陽性；應(yīng)高度懷疑早期硬皮病的可能，應(yīng)進行進一步的檢查。如果存在下列兩項中的一項，即可以確診為早期硬皮病：1.甲床毛細血管鏡異常；2.硬皮病特異性抗體，如抗著絲點抗體陽性或抗Scl-70抗體陽性。但早期硬皮病可能與UCTD、MCTD不易鑒別。2013年EULAR/ACR制訂的新的系統(tǒng)性硬化癥分類標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)次級指標(biāo)分值雙手指皮膚增厚向近端延伸至MCP關(guān)節(jié)9手指皮膚增厚（僅計分至最高值）手指腫脹2整個手指，遠端到MCP4指尖病變（僅計分至最高值)肢端潰瘍2凹陷性疤痕3毛細血管擴張2異常甲周毛細血管床2PAP和/或ILD2雷諾現(xiàn)象3任一相關(guān)抗體（ANA/SCL-70/抗RNA聚合酶III抗體）3診斷要求≥9分敏感性91%，特異性92%；1980年標(biāo)準(zhǔn)敏感性75%，特異性72%鑒別診斷

1.硬腫病2．嗜酸性筋膜炎3．混合性結(jié)締組織?。∕CTD）4．其它:化學(xué)物、毒物所致硬皮樣綜合征治療尚無特效的藥物治療措施病人教育針對血管病變的治療免疫調(diào)節(jié)、抑制抗纖維化治療一般治療病人教育保暖是針對雷諾現(xiàn)象的重要措施避免緊張、激動血管病變的治療指端血管病變：戒煙、手足避冷保暖鈣離子拮抗劑前列環(huán)素類似物丹參注射液、阿司匹林、潘生丁等肺動脈高壓口服抗凝劑利尿劑、強心劑：心功能不全者吸氧：低氧血癥者CCB合成的前列環(huán)素及其類似物（依前列醇、曲前列環(huán)素、貝前列環(huán)素鈉、依洛前列環(huán)素）內(nèi)皮素-1受體拮抗劑（波生坦、安博森坦）5型磷酸二酯酶抑制劑（西地那非）聯(lián)合治療硬皮病腎危象ACEI：依那普利、貝那普利等血液透析和腎移植：尿毒癥SRC的ACEI治療早期積極使用ACEI可以使部分病人避免透析治療即使病人肌酐升高也要使用50％的已透析SRC病人最終可以脫離透析SRC脫離透析的病人的預(yù)后同未發(fā)生SRC的dSSc病人相似SRC預(yù)后20年隨診，無腎臟損害表現(xiàn)者，死亡率10％；有腎損害者死亡率60％應(yīng)用ACEI以前，SRC的一年存活率22％，五年存活率18％；應(yīng)用ACEI之后，SCR的一年存活率76％，五年存活率65％糖皮質(zhì)激素有內(nèi)臟損害的彌漫型SSc患者肌炎、間質(zhì)性肺炎、心肌病變、心包積液、腎炎、皮膚病變的早期（水腫期）強的松30～40mg.d-1，連用3～4周后逐漸減量，以＜15mg.d-1維持不能阻止本病的進展

大劑量可能誘發(fā)SRC免疫抑制劑對彌漫型SSc尤其是伴有腎臟、肺臟等內(nèi)臟損傷的患者，在給予強的松的同時需聯(lián)合使用免疫抑制劑常用的有環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素及雷公藤