基本醫(yī)療保障制度

第6頁共6頁基本醫(yī)療保障制度主要目標編輯醫(yī)療保障的主要目標是合理____財政資源，滿足與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療資金需求，簡言之，就是“有錢看脖。這么一個看似簡單的問題卻是公認的“世界難題”，其主要特點和難點：一是涉及系統(tǒng)多，包括個人、____、政府、社會，相互之間關(guān)系錯綜復(fù)雜;二是必須通過購買醫(yī)療服務(wù)才能實現(xiàn)保障功能，與養(yǎng)老保險等其他社會保險相比，增加了購買醫(yī)療服務(wù)的環(huán)節(jié)，管理服務(wù)的難度和復(fù)雜程度明顯增加;三是供求關(guān)系難以測定，醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展無止境，人民對生命和健康的期望無止境，而資金的籌集有限，特別是隨著老齡化進展，供求矛盾將更加突出。重要意義編輯醫(yī)療保障與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)直接相關(guān)、相互影響、密不可分。醫(yī)療保障功能必須通過購買醫(yī)療服務(wù)來實現(xiàn);同時，醫(yī)療保障購買服務(wù)的過程中，也將對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到促進作用。一方面醫(yī)療保障體系的不斷健全，將為國民健康提供穩(wěn)定資金來源，這些資金最終全部通過購買服務(wù)的方式轉(zhuǎn)化為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收入，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供穩(wěn)定的資金來源;另一方面醫(yī)療保障機構(gòu)作為全體參保人員利益代表，在購買醫(yī)藥服務(wù)的過程中，將發(fā)揮對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督、制約、引導(dǎo)作用，有利于形成外部制衡機制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療機構(gòu)加強管理。主要政策編輯城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度共同構(gòu)成我國基本醫(yī)療保障體系，主要政策：(一)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。____年____發(fā)布《____建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度____決定》(國發(fā)[____]____號)，在全國范圍全面進行職工醫(yī)療保障制度改革。1.覆蓋范圍。城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。隨著原勞動保障部對于靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟____參保政策的明確，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實際上覆蓋了城鎮(zhèn)全體從業(yè)人員。截至____年底，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為____億人。2.籌資標準。醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的____%左右，在職職工繳費率為本人工資的____%，退休人員個人不繳費。具體繳費比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況確定。目前，用人單位繳費率全國平均水平為____%，個人繳費率全國平均為____%。3.統(tǒng)籌層次。原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣(市)為統(tǒng)籌單位，京津滬原則上在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)籌。目前，全國多數(shù)地區(qū)為縣級統(tǒng)籌，目前正在進行提高統(tǒng)籌層次的工作。4.待遇支付。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。個人賬戶主要支付門診費用、住院費用中個人自付部分以及在定點藥店購藥費用。統(tǒng)籌基金用于支付符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用和部分門診大病醫(yī)療費用，起付標準為當?shù)芈毠つ昶骄べY的____%(實際在____%左右)，最高支付限額(封頂線)為當?shù)芈毠つ昶骄べY的____倍左右。____年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷比例約____%，實際住院費用支付比例約____%。(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。為解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障問題，____年____月，____印發(fā)《____開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)[____]號)。目前，這項制度已在全國全面推開。主要政策：1.覆蓋范圍。城鎮(zhèn)中不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的學(xué)生(包括大學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，都可自愿參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。截至____年底，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)____億人。2.籌資標準。由各地按照低水平起步的原則，根據(jù)本地經(jīng)濟發(fā)展水平、居民家庭和財政負擔的能力合理確定。____年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員人均籌資標準為____元。3.政府補助。為了引導(dǎo)和幫助廣大城鎮(zhèn)居民繳費參保，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行了政府補助的政策。____年政府對參保居民的補助標準為不低于每人每年____元。4.待遇支付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建立個人賬戶，基金主要用于支付住院醫(yī)療費用和部分門診大病費用。____年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用支付比例約____%。此外，為解決參保居民常見并多發(fā)病的門診醫(yī)療費用負擔問題，部分地區(qū)開展了門診統(tǒng)籌，將普通門診醫(yī)療費用納入醫(yī)療保險支付范圍。(三)新型農(nóng)村合作醫(yī)療。新農(nóng)合是以政府資助為主、針對農(nóng)村居民的一項基本醫(yī)療保險制度。1.覆蓋范圍。所有農(nóng)村居民都可以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。截至____年底，參合人數(shù)____億人。2.籌資和政府補助。政府對所有參合農(nóng)民給予適當補助，其中中央財政對中西部除市區(qū)以外參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民每年每人補助____元，地方財政的資助額不低于____元，個人繳費____元。中央財政對東部省份也按中西部地區(qū)一定比例給予補助。3.待遇標準。新農(nóng)合一般采取以縣(市)為單位進行統(tǒng)籌，主要補助參合農(nóng)民的住院醫(yī)療費用。各縣(市)確定支付范圍、支付標準和額度。____年，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷比例約____%。(四)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系是我國多層次醫(yī)療保障體系的兜底層次，包括城市醫(yī)療救助制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。由政府財政提供資金，主要是為無力進入基本醫(yī)療保險體系以及進入后個人無力承擔自付費用的城鄉(xiāng)貧困人口提供幫助，使他們能夠與其他社會成員一樣享有基本醫(yī)療保障。社會醫(yī)療救助的對象是因病致貧的低收入者和貧困者，資金主要由財政支持，也可以吸納社會捐助等其他來源的資金。____年，全年共累計資助____萬人參保參合，住院救助____萬人次，門診救助____萬人次。(五)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理主要政策。醫(yī)療保險的保障功能需要通過購買醫(yī)療服務(wù)來實現(xiàn)。由于醫(yī)療服務(wù)存在高度專業(yè)性、資源相對壟斷性等特點，醫(yī)患之間信息不對稱，不能實現(xiàn)完全充分的市場競爭。因此，醫(yī)療保險機構(gòu)必須承擔控制醫(yī)療費用的責(zé)任，對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為進行有效管理和引導(dǎo)，主要管理手段是三個目錄、兩個定點、一個結(jié)算辦法，簡稱“三二一”。1.服務(wù)項目管理。通過制定相關(guān)標準和辦法，確定基本醫(yī)療保險可以支付的醫(yī)療服務(wù)項目范圍。主要包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準，簡稱“____個目錄”。參保人員在“____個目錄”規(guī)定范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。2.就醫(yī)管理。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同定點機構(gòu)簽訂協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。參保人員可以選擇若干包括社區(qū)、基層醫(yī)療機構(gòu)在內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可以持處方在若干定點藥店購藥。目前，全國定點醫(yī)療機構(gòu)____萬家，其中基層醫(yī)療機構(gòu)占____%，定點零售藥店____萬家。多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了住院醫(yī)療費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，個人只負擔自付醫(yī)療費用，但異地就醫(yī)墊付問題還比較普遍。3.結(jié)算管理。醫(yī)療費用結(jié)算方式是指醫(yī)療保險費用撥付的方式和流向，不同的支付方式與標準產(chǎn)生不同的激勵機制。目前各地實行按服務(wù)項目付費、按服務(wù)單元付費、按人頭付費、總額預(yù)付制、按病種付費等多種結(jié)算方式。從醫(yī)療保險結(jié)算的發(fā)展趨勢看，由單一的結(jié)算方式向復(fù)合式結(jié)算方式轉(zhuǎn)變，如門診和住院通常采取不同的結(jié)算方式;由以按服務(wù)項目付費為代表的后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，越來越多的國家和地區(qū)選擇按病種付費、按人頭付費等，有助于調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生主動控制醫(yī)療費用的積極性主要問題編輯我國的基本醫(yī)療保障制度改革采取漸進方式，從部分人群開始設(shè)計制度，逐步推進，本身帶有很強的階段性和試驗性，需要在實踐中不斷探索完善，不可避免存在一些局限。(一)保障水____體不高，人群待遇差距較大。一是醫(yī)療保險雖然從制度上實現(xiàn)了全覆蓋，但仍有____億多人沒有納入醫(yī)保體系，得不到基本醫(yī)療保障。二是籌資和保障水____體不高，部分重病患者參保后個人負擔仍然較重。醫(yī)療保障范圍以住院為主，常見并多發(fā)病的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌正在推進過程中。三是城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間保障水平不均衡，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合待遇明顯低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，中西部地區(qū)與東部沿海地區(qū)待遇水平落差較大。以上____點表明公平性尚有欠缺。四是多層次醫(yī)療保障制度不健全，只有部分人群有補充保險，商業(yè)保險產(chǎn)品與基本醫(yī)療保障銜接不夠，醫(yī)療救助的能力也很有限，家庭因病致貧的現(xiàn)象時有發(fā)生。(二)適應(yīng)流動性方面不足。一是醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險分屬不同部門管理，參保人員在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間流動以及身份發(fā)生變化時，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。二是異地就醫(yī)問題突出，特別是部分異地安置退休人員反映就醫(yī)報銷不便，需要墊付醫(yī)藥費用，一些退休人員要求享受居住地醫(yī)療保險待遇。(三)保證可持續(xù)性方面不足。一是統(tǒng)籌層次不高。目前仍然以縣級統(tǒng)籌為主，共濟