2022腎上腺皮質(zhì)癌的診療

2022腎上腺皮質(zhì)癌的診療(全文)背景腎上腺皮質(zhì)癌(ACC)是一種罕見的高度侵襲性的惡性內(nèi)分泌腫瘤。1?4歲和40~50歲發(fā)病多見，女性患病率較高。該病預(yù)后差，5年總生存率僅15%?44%。腫瘤分期是ACC的關(guān)鍵預(yù)后因素，1期患者的預(yù)期5年生存率為80%，而IV期患者的5年生存率為13%。約2/3的局部疾病患者復(fù)發(fā)，需要全身化療為主的綜合治療。ACC兼具惡性腫瘤與內(nèi)分泌腫瘤的特點，要關(guān)注其侵襲性的生物學(xué)行為，還要明確其激素分泌特點；定位與定性的影像學(xué)及同位素檢查，涉及到多個系統(tǒng)的鑒別診斷；手術(shù)治療與非手術(shù)治療還存在許多爭議的方面；其隨訪不僅要完善內(nèi)分泌檢查，而且要定期復(fù)查相關(guān)激素、肝腎功能和影像學(xué)檢查。發(fā)病機制ACC患者中最常見的是胰島素樣生長因子2(IGF-2)過度表達和Wnt/p-連環(huán)蛋白通路持續(xù)激活°IGF-2過表達與11p15上的表觀遺傳印跡發(fā)生修飾后的等位基因復(fù)制有關(guān)。阡連環(huán)蛋白的激活與ACC患者總體生存率下降有關(guān)。類固醇因子(SF1)能促進腎上腺皮質(zhì)細胞增殖，與ACC患者的不良預(yù)后相關(guān)。臨床表現(xiàn)及診斷ACC患者累及腎上腺皮質(zhì)的球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶，腫瘤較大也會擠壓腎上腺髓質(zhì)受累，其主要臨床表現(xiàn)為肥胖（91.4%）、庫欣綜合征體貌（87.1%），疲乏（81.7%）、女性月經(jīng)異常（84.3%）、下腹部及大腿根部皮膚紫紋（69.9%）、骨質(zhì)疏松（57%）。疑似ACC的患者都應(yīng)該進行仔細評估，包括病史、臨床體征和腎上腺皮質(zhì)激素自主過量的體征。此外需進行基因檢測及影像學(xué)評估。病理與分級、分期推薦使用ENSAT的腫瘤分期，1期：腫瘤體積＜5cm；2期：腫瘤體積〉5cm;3期：腫瘤向周圍組織浸潤，發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或者腔靜脈/腎靜脈有瘤栓形成；4期：指腫瘤發(fā)生遠隔部位轉(zhuǎn)移。這種分期能夠區(qū)分不同患者的預(yù)后。手術(shù)治療完全外科切除是治愈acc的方法之一。對于潛在可切除的I?m期腫瘤,根據(jù)ENSAT分期標準，將完整外科切除作為初始治療。T1期腫瘤，可考慮腹腔鏡手術(shù)切除；T2期及以上建議開放手術(shù)。藥物治療使用米托坦輔助治療依據(jù)腫瘤分期、切除的完整程度及增殖率這3個主要的預(yù)后因素。治療獲益米托坦輔助治療可改善U?3期ACC術(shù)后患者的結(jié)局。低劑量治療患者耐受性良好，高劑量治療患者3級胃腸道事件占15%?20%。相關(guān)生化檢測及不良反應(yīng)根據(jù)初始腫瘤分泌的類固醇激素種類，通過檢測以下類固醇腫瘤標志物來進行該檢測：皮質(zhì)醇（在早晨應(yīng)用氫化可的松之前檢測），硫酸脫氫表雄酮（DHEAS）、雄烯二酮、睪酮、雌二醇或鹽皮質(zhì)激素等。目前24h尿游離皮質(zhì)醇（UFC）排泄仍然是反應(yīng)皮質(zhì)醇最好的指標。當劑量超過4g/d時，米托坦最常見的不良反應(yīng)為乏力、惡心、嘔吐、厭食，也可出現(xiàn)皮疹、腹瀉、嗜睡、鎮(zhèn)靜、意識模糊、頭暈、共濟失調(diào)、男性乳房發(fā)育、關(guān)節(jié)痛、白細胞減少、出血時間延長、血尿以及兒童的可逆性生長停滯。測定血清米托坦水平和24hUFC,評估其副作用可指導(dǎo)米托坦和氫化可的松用藥。聯(lián)合治療早期復(fù)發(fā)高風險的患者，Ki-67高（＞20%）或有廣泛的血管侵才犯/腔靜脈癌栓的患者，可以考慮聯(lián)合以順鉑為基礎(chǔ)的輔助化療和米托坦治療。其他治療方法對于局限性、可切除的同時伴肝轉(zhuǎn)移灶或伴肺轉(zhuǎn)移灶的罕見病例，也可考慮手術(shù)切除。對新輔助化療的反應(yīng)可能有助于確定能否從手術(shù)干預(yù)中獲益。對于不能切除且引起局部癥狀的局部腫瘤，以及有癥狀的遠處轉(zhuǎn)移灶（如骨轉(zhuǎn)移灶），進行放療有緩解癥狀的獲益。美替拉酮治療ACC患者皮質(zhì)醇增多癥，可在3~7d內(nèi)使皮質(zhì)醇血液濃度恢復(fù)正常。如果美替拉酮未能使皮質(zhì)醇濃度恢復(fù)正常，可以將其與酮康唑和米托坦聯(lián)合使用。預(yù)后決定ACC預(yù)后最重要的臨床因素為疾病分期和切除的完全程度。除了分期和切除的完全程度病理學(xué)/形態(tài)學(xué)因素也影響ACC的生物學(xué)行為。ACC的組織學(xué)表現(xiàn)可從輕度異型性到由畸形巨細胞組成的高度間變性腫瘤。目前廣泛應(yīng)用的WEISS多因素評分系統(tǒng)基于9項組織病理學(xué)特征（核分級、核分裂率、不典型核分裂、透明細胞組成、彌漫性結(jié)構(gòu)、腫瘤壞死、靜脈結(jié)構(gòu)、竇結(jié)構(gòu)或腫瘤包膜侵犯）只符合2項或以下標準的腫瘤通常被認為是良性的。這些標準作為預(yù)后因素得到了證實。隨訪計劃術(shù)后腎上腺癌復(fù)發(fā)比較常見，即使進行了腎上腺癌根治性全切+淋巴組織清掃術(shù)也可能復(fù)發(fā)，及時明確復(fù)發(fā)時間可以影響后續(xù)治療方案。因此我們推薦每3個月進行1次影像學(xué)檢查（胸部CT和腹部的CT或者MRI），同時聯(lián)合檢測血清皮質(zhì)醇水平。過最初的2年隨訪后，可以逐漸延長影像

學(xué)檢查的隨訪間期。不過，仍然建議如果要獲取隨訪患者無病生存的證