前列腺癌根治術(shù)中發(fā)生皮下氣腫

前列腺癌根治術(shù)中發(fā)生皮下氣腫皮下氣腫是腹腔鏡手術(shù)中較常見的一個并發(fā)癥，發(fā)生率為2.7％，主要是由于人工氣腹時穿刺針沒有穿通腹膜進入腹腔，針尖停留在腹壁組織中，注入的CO2進入腹壁各層之間的空隙，或CO2經(jīng)腹內(nèi)手術(shù)區(qū)被分離撕裂的腹膜破損區(qū)逸入皮下而形成。手按壓皮下氣腫的皮膚，引起氣體在皮下組織內(nèi)移動，可感覺到捻發(fā)感或握雪感。體質(zhì)指數(shù)手術(shù)時間皮下脂肪厚度氣腹壓氣腹針穿刺次數(shù)Trocar置入次數(shù)戳孔數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：CO2潴留可使腦血管擴張，腦血流增加，PaCO2升高10mmHg,腦血流增加50％，PaCO2達80mmHg時，腦血流量增加一倍。腦血流量增加，嚴重時可造成間質(zhì)性腦水腫，顱內(nèi)壓升高。CO2潴留，H+進入腦細胞，使pH值降至6.8時，腦電活動幾乎完全停止。CO2潴留早期，直接抑制皮質(zhì)，使興奮性降低。隨著CO2潴留的增加，皮質(zhì)下刺激增強，間接引起皮質(zhì)興奮。當CO2濃度繼續(xù)增高至90～110mmHg，皮質(zhì)及皮質(zhì)下均受到抑制，即“CO2麻醉”。心血管系統(tǒng)：輕度CO2潴留時，由于兒茶酚胺分泌增加，導致心率增快，血壓升高。但重度CO2潴留時，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制和酸中毒作用，心肌收縮力反而下降，心輸出量減少，血壓下降，心律失常。呼吸系統(tǒng)：CO2為強有力的呼吸興奮劑，對延髓的呼吸中樞及頸動脈感受器均有興奮作用但主要對中樞化學感受器起作用。若PaCO2過高，尤其長時間持續(xù)PaCO2升高時，其刺激呼吸的作用逐漸減弱。消化系統(tǒng)：高碳酸血癥時，碳酸酐酶活性增加，胃壁細胞活性增加，胃酸分泌增多，易致消化潰瘍、出血。調(diào)整呼吸參數(shù)：加大潮氣量，增快呼吸頻率，適當作過度通氣。但隨著對允許性高碳酸血癥的研究和臨床應(yīng)用，目前對PaCO2升高的容許范圍已明顯大于以往的認識水平，維持PaCO2在60-80mmHg通常不會對機體造成明顯損害，而為了維持PaCO2正常所采用的大潮氣量和高氣道壓的危害可能更大。降低氣腹壓力：二氧化碳的吸收速度也與壓力有關(guān)，必要時可適當減低氣腹壓力，以減少二氧化碳吸收。嚴密監(jiān)測生命體征，支持與對癥治療：行降低血壓、心率治療。多次測量血氣，了解電解質(zhì)及pH值變化:酸中毒時K+從細胞內(nèi)逸出，導致高血K+，pH每降低0.1，血清K+大約升高0.7mmol/L。酸中毒時發(fā)生高血K+，如同時伴有腎衰，易發(fā)生致命性高鉀血癥，血鉀高于6mmol/L時應(yīng)積極處理，可予以10％葡萄糖酸鈣5-10ml、靜脈滴注葡萄糖及胰島素（30-50g葡萄糖加10個單位胰島素），腎功能正常者可予以袢利尿劑。慎用堿性藥物，氣腹停止后，酸堿失衡即可逐漸恢復，盲目補充堿性藥物將增加治療的復雜性，嚴重時甚至可危及生命。提醒術(shù)者：發(fā)現(xiàn)大面積皮下氣腫，PaCO2極度升高，術(shù)前有心腦疾病的患者，宜盡快結(jié)束手術(shù)或放棄腹腔鏡氣腹改行開腹手術(shù)。高碳酸血癥性酸中毒可引起腦血管擴張，致腦水腫、顱內(nèi)壓升高，尤其存在顱內(nèi)病變（顱內(nèi)損傷、出血、占位性病變及腦血管?。r，會加重病情，所以此時是絕對禁忌癥。輕度CO2潴留時，由于兒茶酚胺分泌增加，導致心率增快，血壓升高，心臟負荷增加。重度CO2潴留時，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制和酸中毒作用，心肌收縮力反而下降，循環(huán)不穩(wěn)定，尤其心功能受損的病人應(yīng)避免CO2潴留。氣腹結(jié)束后，應(yīng)使PaCO2水平緩慢下降，以免導致“CO2排出綜合征”。如果PaCO2較高，而持續(xù)一定時間，經(jīng)治療PaCO2快速下降時可發(fā)生二氧化碳排除綜合征，表現(xiàn)為血壓下降、心動過緩、心率失常，甚至心搏停止。原因：①PaCO2升高時的應(yīng)激反應(yīng)突然消失；②骨骼肌等血管擴張，加之過度通氣時胸內(nèi)壓增高，使回心血量減少；③CO2突然排除可使冠狀血管和腦血管收縮，以致心臟和腦供血不足。處理：對PaCO2升高的患者，人工通氣量要適當控制，逐步增加，此外，要注意補充血容量，必要時可使用多巴胺、間羥胺等升壓藥或異丙腎上腺素等β腎上腺素能興奮藥。發(fā)生C