院前急救手冊

PAGE113-第一部分院前急救病歷管理規(guī)范第一章灌南縣院前急救病歷書寫基本規(guī)范第一節(jié)基本要求第一條院前急救病歷是指醫(yī)務(wù)人員在院前醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的記錄。第二條院前急救病歷書寫是指院前急救醫(yī)務(wù)人員在急救現(xiàn)場通過問診、查體、輔助檢查、初步診斷、現(xiàn)場救治及途中監(jiān)護等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料，并進行歸納分析整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條。第四條院前急救病歷應(yīng)當(dāng)使用藍、黑色墨水筆或簽字筆書寫。第五條院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來的字跡。第七條院前急救病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員簽名。第八條上第九條急救醫(yī)生必須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成急救病歷并上交保存。第十條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊治療、手術(shù)、轉(zhuǎn)送等）應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字；沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或被授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施，不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書。第二節(jié)基本內(nèi)容第十一條院前急救病歷的基本內(nèi)容包括一般項目、病情記錄、輔助檢查、救治記錄、出診結(jié)果及急救轉(zhuǎn)歸、完成病歷的時間和簽字。病人交接情況記錄可作為附頁。第十二條一般項目包括病人基本資料、急救時間記錄。病人基本資料包括病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、國籍（可根據(jù)需要添加）、單位或住址、聯(lián)系電話、藥物過敏史；急救時間記錄包括出車時間、到達病人身邊時間、到達醫(yī)院時間、病歷完成時間。所有時間記錄應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十三條病情記錄包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、主要陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、初步診斷。第十四條。第十五條出診結(jié)果及急救轉(zhuǎn)歸：出診結(jié)果包含現(xiàn)場救治、送往醫(yī)院、轉(zhuǎn)院、拒絕治療；急救轉(zhuǎn)歸根據(jù)基本生命體征和神志變化判斷有效、無變化、加重、死亡（現(xiàn)場、途中）。第十六條簽名：出診醫(yī)護人員簽名。第三節(jié)其他院前急救文書第十七條院前病情告知書是指急救醫(yī)生在急救現(xiàn)場或轉(zhuǎn)送途中根據(jù)檢查結(jié)果向患者告知病情及計劃實施的急救措施的書面記錄，內(nèi)容包括病危通知、擬進行的特殊檢查治療、搬運、轉(zhuǎn)送過程中存在的風(fēng)險、擬送往的醫(yī)院、患者意愿、患者簽名、告知人簽名。第十八條院前急救特殊檢查、治療同意書是指在院前實施特殊檢查、治療前，經(jīng)治醫(yī)生向患者告知特殊檢查、治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、治療項目的名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第88條。第十九條院前院內(nèi)交接記錄由院前急救醫(yī)生在轉(zhuǎn)送病人到達接診醫(yī)院后書寫，是對患者院前急救階段病情、診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。院前院內(nèi)交接記錄包括交接病人時間、患者姓名、性別、年齡、主訴、初步診斷、治療情況摘要、交接時生命體征記錄、交診接診醫(yī)務(wù)人員簽名。第二章灌南縣院前急救病歷管理規(guī)定第一條為了加強院前急救病歷管理，保證記錄資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，制定本規(guī)定。第二條院前急救病歷是指醫(yī)務(wù)人員在院前急救醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的記錄。第三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立急救記錄管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責(zé)本機構(gòu)院前急救病歷的保存與管理。第四條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格管理記錄，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、竊取、搶奪院前急救病歷。第五條除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。第六條院前急救病歷應(yīng)進行編號管理，標(biāo)記頁碼。第七條急救醫(yī)生必須在搶救完成后6小時內(nèi)將本班次全部院前急救病歷交本單位專門部門管理。第八條院前急救病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離時，應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)指定人員負責(zé)攜帶和保管。第九條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制院前急救病歷資料的申請；（—）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）保險機構(gòu)；第十條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或?qū)＃妫┞毴藛T負責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制院前急救病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（—）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；（三）申請人為死亡患者近親屬的應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明，及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；（五）申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第十一條公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制院前急救病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。第十二條醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的院前急救病歷資料包括：院前急救病情告知書、院前院內(nèi)交接記錄單。院前急救病歷原則上只提供給公安、司法機關(guān)辦理案件需要。第十三條醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制院前急救病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成院前急救病歷后予以提供。第十四條醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制院前急救病歷資料申請后，由負責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負責(zé)保管院前急救病歷的部門（人員），將需要復(fù)印或復(fù)制的記錄資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制。復(fù)印或者復(fù)制的院前急救病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。第十五條醫(yī)療機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制院前急救病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或?qū)＃妫┞毴藛T應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存院前急救病歷。封存的院前急救病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的院前急救病歷可以是復(fù)印件。第十七條醫(yī)療機構(gòu)院前急救病歷檔案的保存時間自患者急救之日起不少于15年。第十八條本規(guī)定由灌南縣衛(wèi)生局負責(zé)解釋。第二部分院前急救診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范第一章急救技術(shù)操作—、心肺復(fù)蘇術(shù)適應(yīng)證：任何原因引起的心臟驟停。操作步驟：迅速使患者仰臥于硬板床上或地面，撤掉枕頭、清除口鼻、咽喉內(nèi)異物后，立即開始下列操作：1.打開氣道使頸部彎曲消失，并使舌根部抬起，離開咽后壁，解除上呼吸道梗阻?？蛇x用下列方法：(1)仰頭提頦法：搶救者站或跪于患者一側(cè)，一手食、中指放在患者頦部骨性部分，向上提起。同時，另一手小魚際放在患者前額，并向下壓。(2)仰頭抬頸法：搶救者站或跪于患者一側(cè)，一手放在患者頸后部，向上提起。同時，另一手小魚際放在患者前額，并向下壓。(3)提頜法：搶救者站于患者頭頂端，雙手食、中指分別固定患者兩側(cè)下頜角，向上抬頜。(4)仰頭舉頸法：搶救者站于患者一側(cè)，一手拇指與食、中指分別置于患者兩側(cè)下頜角，向上抬舉下頜。同時，另一手小魚際放在患者前額，并向下壓。以上四種方法，均必須使頭部充分后仰，使下頜角與耳垂連線和身體水平面呈90度角即可。動作不可過猛，以免損傷或加重損傷頸椎，推薦使用(1)、(4)兩種方法。2.口對口吹氣：打開氣道后，經(jīng)檢查證實無自主呼吸，立即用放在患者前額的手的拇、食指捏緊雙側(cè)鼻孔。深吸氣后，用嘴嚴密包繞患者的嘴，勿使漏氣。首次連續(xù)向患者肺內(nèi)吹氣兩次。每次吹氣后，松開緊捏鼻孔的手指，使患者呼出氣體。同時，必須觀察其胸廓是否起伏。成人吹氣量500～600m1／次，以患者胸部輕輕隆起為適度。12次／分。3.胸外心臟按壓：（1）按壓部位：站或跪在患者身體一側(cè)。用一手中、食指并攏，中指沿搶救者一側(cè)的肋弓下緣向上滑動，至胸骨體與劍突交界處。另一手掌根部大魚際外側(cè)緊貼前一手食指、掌根部置于胸骨上，即胸骨下1／3處。并使掌根長軸與胸骨長軸平行，而手指與掌心均應(yīng)抬起，不得貼附于胸壁。另一手掌重疊其上，雙手手指可交叉在一起。（2）按壓姿勢：兩臂伸直，肘關(guān)節(jié)不得彎曲，雙肩正對患者胸骨上方，利用上體的重量垂直向下按壓胸骨，深度達4～5cm。放松時，掌根不得離開胸壁。（3）按壓頻率：成人100次／分鐘左右。按壓與放松時間的比率為1：1。按壓應(yīng)穩(wěn)定而有規(guī)律地進行，不得間斷，不得猛壓猛抬。（4）按壓與吹氣比率：單人和雙人搶救均為30：2。（5）。二、電除顫／電轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)（一）電除顫術(shù)適應(yīng)證：適用于心臟驟停、心室顫動的搶救治療。操作步驟1.患者平臥位。2.迅速開放氣道，放置口咽管或氣管插管，人工呼吸。3.在準(zhǔn)備除顫器的同時，給予持續(xù)胸外心臟按壓。4.將兩個電極板涂以導(dǎo)電膏，并分別放置于患者右鎖骨中線第二肋下方及心尖部，緊貼皮膚。5.將除顫器設(shè)置為非同步狀態(tài)。6.首次充電單向波除顫儀能量選擇360J，雙向波除顫儀能量選擇120-200J。7.充電完畢時，檢查術(shù)者及他人確無與患者身體接觸后開始放電。8.給予一次電擊除顫后，立即給予盡可能不中斷的持續(xù)胸外按壓，配合藥物治療直至轉(zhuǎn)復(fù)成功或停止搶救。9.如心電監(jiān)測顯示為心電靜止，立即給予腎上腺素靜脈注射（具體用法見“心臟驟?！保?0.轉(zhuǎn)復(fù)過程中與轉(zhuǎn)復(fù)成功后，均須嚴密監(jiān)測并記錄心律／心率、呼吸、血壓、神志等病情變化。（二）同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)：適應(yīng)證：適用于心房纖顫伴快速心室率、陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)性室性心動過速者，尤其適用于伴心絞痛、心力衰竭、血壓下降等血流動力學(xué)改變及藥物治療無效者。而洋地黃中毒、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、嚴重房室傳導(dǎo)阻滯、低鉀血癥者禁用此法。操作步驟：l.患者平臥于絕緣床上或地上。2.吸氧。3.持續(xù)心電監(jiān)護。4.建立靜脈通道。5.做好氣管插管等復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備。6.安定20mg緩慢靜注。同時，囑患者數(shù)“1、2、3、4……”，直至神志朦朧，數(shù)數(shù)停止或睫毛反射消失，立即停止推藥。7.將電極板涂以導(dǎo)電膏，并分別放置于患者右鎖骨中線第二肋下方及心尖部，緊貼皮膚。8.檢查除顫器同步性能，使之處于同步狀態(tài)。9.充電能量50～100J。10.充電完畢，周圍人員離開床邊，放電。11.同時，觀察并記錄心電圖。如無效，可重復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)，每次能量可增加50J。12.轉(zhuǎn)復(fù)過程中與轉(zhuǎn)復(fù)成功后，均須嚴密監(jiān)測心律／心率、呼吸、血壓、神志等病情變化。三、氣管插管術(shù)適應(yīng)證：適用于心跳呼吸驟停、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹等患者。操作步驟：1.患者仰臥位，清除口腔內(nèi)假牙、血塊及分泌物等異物后，頭部充分后仰，使口、咽、喉三點呈一直線。2.左手持喉鏡，右手將患者上、下齒分開，將喉鏡葉片沿口腔右頰側(cè)置入，將舌體推向左側(cè)，即可見到懸雍垂。再繼續(xù)進人，即可見到會厭，把喉鏡向上提起，不得以牙齒當(dāng)支點，并挑起會厭，充分暴露聲門。3.右手持氣管導(dǎo)管，對準(zhǔn)聲門，插入3～5cm（氣囊越過聲門即可）。如有管芯，立即撥出，向?qū)Ч軞饽覂?nèi)注入空氣5～7m1。4.連接簡易呼吸器，擠壓呼吸器氣囊，并雙肺聽診，如有呼吸音，立即退出喉鏡，放入牙墊，用膠布將氣管導(dǎo)管與牙墊固定。亦可連接呼吸機及氧氣。注意事項：1.氣管導(dǎo)管插入過深，易進入右側(cè)支氣管，而造成左側(cè)肺不張，左側(cè)呼吸音消失；插入過淺易脫落或?qū)Ч軞饽覊浩嚷曢T引起水腫。2.使用簡易呼吸氣囊成人通氣量500～600m1／次，呼吸機8～15ml／kg／次，12～16次／分。3.氣管導(dǎo)管內(nèi)如有分泌物應(yīng)及時吸出。4.氣管導(dǎo)管氣囊采用低容量充氣，氣囊的壓力一定要保持在25cmH2O以下。留置氣管導(dǎo)管一般不超過48小時。5.心肺腦復(fù)蘇術(shù)中通過氣管內(nèi)給藥方法應(yīng)將腎上腺素、阿托品等藥物稀釋至10m1，用導(dǎo)尿管或一次性輸液器塑料管連接注射器，將其遠端通過氣管導(dǎo)管送至氣管分叉處（體表投影即胸骨角處）注入，然后加壓呼吸，以促使藥物吸收。四、環(huán)甲膜穿刺術(shù)適應(yīng)證：急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞，嚴重呼吸困難，來不及建立人工氣道。操作步驟：1.患者取仰臥位，去掉枕頭，肩部墊起，頭部后仰。2.在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨之間正中處可觸到一凹陷，即環(huán)甲膜，此處僅為一層薄膜，與呼吸道相通，為穿刺位置。3.局部常規(guī)消毒后，以1%普魯卡因1ml局麻。4.術(shù)者左手手指消毒后，以食、中指固定環(huán)甲膜兩側(cè)，右手持注射器從環(huán)甲膜垂直刺及，當(dāng)針頭刺入環(huán)甲膜后，即可感到阻力突然消失，并能抽出空氣，患者可出現(xiàn)咳嗽反射。5.注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉劑，如地卡因等。然后再根據(jù)穿刺目的進行其它操作，如注入藥物或換15～18號大針頭刺入，以解除氣道阻塞造成的通氣障礙等6.如發(fā)生皮下氣腫或少量出血予以對癥治療。五、臨時體外無創(chuàng)起搏適應(yīng)證：1.任何原因引起的心臟驟停及各種心動過緩引起的阿-斯綜合征的緊急搶救治療。2.對藥物治療無效或不宜用藥物、電轉(zhuǎn)復(fù)治療的快速心律失常，如室上速、室速、房撲等，通過超速抑制轉(zhuǎn)復(fù)心律。3.急性心肌梗死、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂病程中出現(xiàn)的心律失常，可作為應(yīng)急措施。操作步驟：1.脫去患者上衣，如果需要擦干患者胸部。2.粘貼電極片，保證所有的電極片與患者的皮膚有良好的接觸。并不能覆蓋其他任何電極片。3.將多功能電極片連接到心電電纜。4.調(diào)整心電幅度、選擇心電導(dǎo)聯(lián)以便獲得清晰的心電波形。5.確認R波的檢測和捕捉，一個心型的圖標(biāo)會隨著R波的檢測而在屏幕上閃爍。6.將功能選擇旋鈕調(diào)至起搏檔。7.設(shè)置起搏頻率：將起搏頻率設(shè)置為比患者基礎(chǔ)心率高10～20ppm，如果沒有基礎(chǔ)心率，使用100ppm。8.設(shè)置起搏輸出電流：如果除顫器剛剛開機，起搏輸出電流設(shè)置為0mA。然后增加起搏輸出電流功率，直到刺激有效，輸出電流值會顯示在屏幕上。9.理想的輸出電流是能夠保持捕捉狀態(tài)的最小值。典型的閾值電流為40～80mA，通常選擇捕捉閾值以上的10%。六、吸痰術(shù)適應(yīng)證：意識不清的已建立人工氣道的病人由于呼吸道阻塞，導(dǎo)致呼吸困難。操作步驟：準(zhǔn)備兩瓶生理鹽水分別供吸氣道和鼻口腔使用，選擇比插管長4～5cm，內(nèi)徑不超過管徑1／2的吸痰管。1.應(yīng)用呼吸機的病人先給予高濃度吸氧1～2分鐘。2.調(diào)節(jié)好吸引裝置，負壓＜一6.7kpa為宜。3.撕開一次性吸痰管。4.戴無菌手套，嚴格無菌操作。5.將吸痰管正壓進入氣道直到支氣管（大約比氣管插管長3～5cm）后，負壓邊旋轉(zhuǎn)邊吸引而出。動作要輕柔、置管要夠深、正壓進入、負壓出。每次吸痰時間不超過15秒。6.吸痰后，再給予高濃度吸氧1～2分鐘。待SaO2升至正常水平（＞94%）再將吸入氧濃度或流量調(diào)至原來水平。7.吸口腔和鼻腔分泌物。觀察病情：1.生命體征的觀察：脈搏、呼吸、血壓、神志、末梢循環(huán)等。2.觀察氣管插管是否移位，看胸廓起伏是否一致，聽雙肺呼吸音是否均勻。七、便攜式呼吸機的使用技術(shù)適應(yīng)證：各種原因造成的中樞性呼吸抑制或外周性呼吸麻痹及呼吸衰竭。簡易呼吸機的控制部件：1.氧氣總開關(guān)。2.吸入氧濃度選擇控制一般分為50%及100%兩種濃度。3.可調(diào)式呼吸頻率控制。4.潮氣量調(diào)節(jié)控制。5.氣道阻力表（cmH2O）操作步驟：1.根據(jù)不同的疾病選擇氧氣濃度，可將氧氣濃度選擇控制在50%或100%的檔位，老年性慢性喘息性支氣管炎引起的呼吸衰竭應(yīng)采用持續(xù)低濃度給氧，故將氧氣濃度選擇控制調(diào)在50%濃度位置上；心臟驟停復(fù)蘇過程中或一氧化碳中毒時的搶救應(yīng)給予高濃度的氧氣，故將氧氣濃度選擇控制調(diào)在100%濃度的位置上。2.按成人或兒童選調(diào)呼吸頻率控制，成人一般為12～18次／分鐘，兒童一般為20次／分。3.調(diào)節(jié)潮氣量控制一般按8～15m1／kg設(shè)定潮氣量。4.上述各種選調(diào)完畢后，將閉式面罩或人工氣道與簡易呼吸機連接，并開啟氧氣總開關(guān)，進行人工通氣。5.當(dāng)簡易呼吸機開始工作后，必須觀察氣道壓力表的壓力改變。一般維持在20cmH2O左右。當(dāng)氣道阻力增加時，說明氣道阻塞障礙增加。最常見的原因是痰液的增多或痰栓，需要立即采取減低氣道阻力措施，如吸痰等。八、胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)證：胸腔穿刺術(shù)適用于氣胸、血胸緊急減壓。操作步驟：1.患者取半臥位或坐位。2.穿刺部位：（1）氣胸穿刺部位：患側(cè)鎖骨中線稍外第三肋間。（2）血胸穿刺部位：一般選用叩診呈實音、聽診呼吸音消失的部位?？蛇x肩胛下角第7～9肋間，腋中線第6或第7肋間，腋前線第5肋間。3.常規(guī)局部皮膚消毒。4.術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌孔巾，用1～2%普魯卡因沿下一肋骨上緣進針，自皮膚至胸膜逐層麻醉。5.麻醉后，用胸腔穿刺針（止血鉗夾住膠管）沿原麻醉點緩慢進針，方向與胸壁垂直，至胸腔內(nèi)。6.抽氣或抽血完畢，覆蓋無菌紗布，膠布固定。注意事項：穿刺抽氣、抽液量不宜過多過快，以免造成縱隔擺動、胸腔內(nèi)壓突然降低危及生命。九、股靜脈穿刺術(shù)目的：常用于急救時作加壓輸液、輸血或采血標(biāo)本等。部位：股靜脈位于股三角區(qū)的股鞘內(nèi)，在腹股溝韌帶下方，緊靠股動脈內(nèi)側(cè)。操作步驟：1.病人仰臥位，將一側(cè)大腿外旋，小腿屈曲成90度角，穿刺側(cè)臀下墊一小枕。2.常規(guī)消毒穿刺部位皮膚及操作者左手食指。在腹股溝韌帶中部捫清股動脈搏動明顯處。3.右手持注射器，使針頭和皮膚呈直角或45度角，在股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm處刺入，然后緩緩將空針上提并抽吸活塞，見抽出血液后即固定針頭位置，抽取需要的血量或輸入液體。4.注射完畢后，局部用無菌紗布加壓止血至不出血為止。注意事項：1.嚴格無菌操作，防止感染。2.如抽出為鮮紅色血液，提示穿入股動脈，應(yīng)立即拔出針頭，用無菌紗布持續(xù)壓迫穿刺處5～10分鐘，直至無出血為止。3.抽血或注射完畢，立即用無菌紗布壓迫數(shù)分鐘，以免引起局部出血或血腫。十、氣道異物阻塞清除術(shù)診斷依據(jù)：1.氣道異物不完全性阻塞：強烈的刺激性咳嗽，病人神志可保持清醒?？人缘拈g隙出現(xiàn)喘息。2.氣道異物完全性阻塞：病人不能說話、呼吸、咳嗽，并用拇指和食指抓壓頸部。很快面色、口唇青紫，意識喪失。小兒不能哭出聲。氣道異物阻塞的急救手法：（一）腹部沖擊法1974年美國醫(yī)生海曼發(fā)明的海氏手法（Heimlick法）是一種簡便有效的解除氣道異物阻塞的急救方法。海氏手法又叫做“腹部沖擊法”。腹部沖擊法的原理是在上腹部猛推，以抬高隔肌而使得空氣由肺內(nèi)壓出，如此產(chǎn)生人工咳嗽，將阻塞氣道的異物排出。為了清除氣道內(nèi)的異物，必要時多次重復(fù)這個推動的動作。1.病人立位或坐位時的腹部沖擊法（1）適應(yīng)范圍：病人神志清醒。（2）操作步驟：①救助者站在病人的背后，用雙臂圍抱病人的腰部；②準(zhǔn)備好一只手并握拳；③拳頭的拇指一側(cè)對著病人的上腹部，即劍突與臍之中點的位置；④另一只手抓住拳頭，突然向上快速猛推，壓入病人上腹部；⑤重復(fù)連續(xù)推擊，直到異物從氣道排出或病人意識喪失；⑥注意：實施每一個新的猛推動作，應(yīng)是不連貫的、頓擊的動作，試圖以此使異物排出來。2、病人臥位時的腹部沖擊法（1）適應(yīng)范圍：病人神志已喪失。救助者因手臂短而圍不住清醒病人的腰時可采用此法。（2）操作步驟：①病人仰臥位，面朝上；②救助者跨騎在病人的大腿部，一只手的掌根部置于病人的上腹部正中，另一只手直接放在前一只手上面；③突然向前向下快速猛推，壓入病人上腹部；④救助者可利用自身的體重來完成猛推手法。（二）胸部沖擊法此法適用于不方便使用腹部沖擊法進行急救的氣道異物阻塞病人，例如妊娠后期、明顯肥胖的病人。在2005年國際復(fù)蘇指南中對意識不清或逐漸意識不清的氣道阻塞病人推薦使用胸部沖擊法。1、病人立位或坐位的胸部猛推法（1）適用范圍：神志尚清醒的妊娠后期、明顯肥胖的病人。（2）操作步驟：①救助者站在病人后方，雙臂由腋下抱胸；②；③另一只手抓住拳頭，向后猛推，直到把異物排出或病人神志喪失為止。2、病人臥位時的胸部沖擊法（1）適用范圍：神志不清的妊娠后期、明顯肥胖的病人。（2）操作步驟：①病人仰臥位，救助者貼近病人側(cè)面并跪下；②手的位置與心肺復(fù)蘇時的胸外心臟按壓的位置相同，即：手掌根部置于胸骨下部的一半；③注意：每一次猛推應(yīng)慢而有節(jié)奏地進行，以保證將氣道內(nèi)的異物排出。（三）小兒氣道異物阻塞的急救手法對兒童推薦使用減小的腹部沖擊法，對嬰兒完全性氣道異物阻塞推薦使用胸部推擊法和背部拍擊法。嬰兒胸部沖擊法和背部拍擊法的步驟：第一步打開氣道，掏取異物，取出可見的異物。如無效，進行第二步。第二步背部拍擊法：（1）嬰兒俯臥位，面朝下，騎跨在救助人員的前臂上，支持住頭頸部，使之低于軀干，救助者前臂支在大腿上，以支持嬰兒。（2）用手掌根部在嬰兒雙肩之間拍擊背部5次。（3）重復(fù)第一步，如無效，進行第三步。第三步胸部推擊法：（1）嬰兒仰臥位或在拍背后，仔細地托住嬰兒頭頸部，旋轉(zhuǎn)成仰臥位，放在救助者大腿上，頭部低于身體。（2）在兩個乳頭連線、胸部下部一半的位置或在劍突上大約一指的地方，進行5次快速胸部推壓。第四步打開口腔，檢查被排出的異物，并用手指掏取出來。十一、創(chuàng)傷救護技術(shù)止血急性大出血是人體受傷后早期致死的主要原因。中等口徑血管損傷出血，可導(dǎo)致或加重休克。當(dāng)大動脈出血時，如頸動脈、鎖骨下動脈、腹主動脈、股動脈等出血，可于2～5分鐘內(nèi)死亡。因此，當(dāng)人體受到外傷時，首要的應(yīng)確保呼吸道通暢和當(dāng)即采取有效的止血措施，防止因急性大出血而導(dǎo)致的休克，甚至死亡。為更加適應(yīng)現(xiàn)場及時、有效地搶救外傷出血傷員的需要，介紹以下幾種簡便可行、有效的止血方法。（一）指壓止血法指搶救者用手指把出血部位近端的動脈血管壓在骨骼上，使血管閉塞，血流中斷而達到止血目的。這是一種快速、有效的首選止血方法。止住血后，應(yīng)根據(jù)具體情況換用其他有效的止血方法，如填塞止血法，止血帶止血法等。這種方法僅是一種臨時的，用于動脈出血的止血方法，不宜持久采用。下面是根據(jù)不同的出血部位采用的不同的指壓止血法。1.顳動脈止血法：一手固定傷員頭部，用另一手拇指垂直壓迫耳屏上方凹陷處，可感覺動脈搏動，其余四指同時托住下頜；本法用于頭部發(fā)際范圍內(nèi)及前額、顳部的出血。2.頜外動脈止血法：一手固定傷員頭部，用另一手拇指在下頜角前上方約1.5厘米處，向下頜骨方向垂直壓迫，其余四指托住下頜；本法用于頜部及顏面部的出血。3.頸動脈止血法：用拇指在甲狀軟骨，環(huán)狀軟骨外側(cè)與胸鎖乳突肌前緣之間的溝內(nèi)搏動處，向頸椎方向壓迫，其余四指固定在傷員的頸后部。用于頭、頸、面部大出血，且壓迫其他部位無效時。非緊急情況，勿用此法。此外，不得同時壓迫兩側(cè)頸動脈。4.鎖骨下動脈止血法：用拇指在鎖骨上窩搏動處向下垂直壓迫，其余四指固定肩部。本法用于肩部，腋窩或上肢出血。5.肱動脈止血法：一手握住傷員傷肢的腕部，將上肢外展外旋，并屈肘抬高上肢；另一手拇指在上臂肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝搏動處，向肱骨方向垂直壓迫。本法用于手、前臂及上臂中或遠端出血。6.尺、橈動脈止血法：雙手拇指分別在腕橫紋上方兩側(cè)動脈搏動處垂直壓迫。本法用于手部的出血。7.股動脈止血法：用兩手拇指重疊放在腹股溝韌帶中點稍下方、大腿根部搏動處用力垂直向下壓迫。本法用于大腿、小腿或足部的出血。8.腘動脈止血法：用一手拇指在腘窩橫紋中點處向下垂直壓迫。本法用于小腿或足部出血。9.足背動脈與脛后動脈止血法：用兩手拇指分別壓迫足背中間近踝關(guān)節(jié)處（足背動脈），以及足跟內(nèi)側(cè)與內(nèi)踝之間處（脛后動脈）。本法用于足部出血。10.指動脈止血法：用一手拇指與食指分別壓迫指根部兩側(cè)，用于手指出血。（二）加壓包扎止血法傷口覆蓋無菌敷料后，再用紗布、棉花、毛巾、衣服等折疊成相應(yīng)大小的墊，置于無菌敷料上面，然后再用繃帶、三角巾等緊緊包扎，以停止出血為度。這種方法用于小動脈以及靜脈或毛細血管的出血。但傷口內(nèi)有碎骨片時，禁用此法，以免加重損傷。（三）填塞止血法用無菌的棉墊、紗布等，緊緊填塞在傷口內(nèi)，再用繃帶或三角巾等進行加壓包扎，松緊以達到止血目的為宜。本法用于中等動脈出血。大、中靜脈損傷出血，或傷口較深、出血嚴重時，還可直接用于不能采用指壓止血法或止血帶止血法的出血部位。（四）止血帶止血法是四肢較大動脈出血時救命的重要手段，用于其他止血方法不能奏效時。如使用不當(dāng)可出現(xiàn)肢體缺血、壞死，以及急性腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。1.結(jié)扎止血帶的操作方法：（1）充氣止血帶：如血壓計袖帶，其壓迫面積大，對受壓迫的組織損傷較小，并容易控制壓力，放松也方便。（2）橡皮止血帶：可選用橡皮管，如聽診器膠管，它的彈性好，易使血管閉塞，但管徑過細易造成局部組織損傷。操作時，在準(zhǔn)備結(jié)扎止血帶的部位加好襯墊，以左手拇指和食、中指拿好止血帶的一端，另一手拉緊止血帶圍繞肢體纏繞一周，壓住止血帶的一端，然后再纏繞第二周，并將止血帶末端用左手食、中指夾緊，向下拉出固定即可。還可將止血帶的末端插入結(jié)中，拉緊止血帶的另一端，使之更加牢固。（3）絞緊止血法：如無橡皮止血帶，可根據(jù)當(dāng)時情況，就便取材，如三角巾、繃帶、領(lǐng)帶、布條等均可，折疊成條帶狀，即可當(dāng)做止血帶使用。上止血帶的部位加好襯墊后，用止血帶纏繞，然后打一活結(jié)，再用一短棒、筷子、鉛筆等的一端插人活結(jié)一側(cè)的止血帶下，并旋轉(zhuǎn)絞緊至停止出血，再將短棒、筷子或鉛筆的另一端插入活結(jié)套內(nèi)，將活結(jié)拉緊即可。2.注意事項：（1）止血帶不宜直接結(jié)扎在皮膚上，應(yīng)先用三角巾、毛巾等做成平整的襯墊纏繞在要結(jié)扎止血帶的部位，然后再上止血帶。（2）結(jié)扎止血帶的部位在傷口的近端（上方）。上肢大動脈出血應(yīng)結(jié)扎在上臂的上1／3處，避免結(jié)扎在中1／3處以下的部位，以免損傷橈神經(jīng)；下肢大動脈出血應(yīng)結(jié)扎在大腿中部。而在實際搶救傷員的工作中，往往把止血帶結(jié)扎在靠近傷口處的健康部位，有利于最大限度地保存肢體。（3）結(jié)扎止血帶要松緊適度，以停止出血或遠端動脈搏動消失為度。結(jié)扎過緊，可損傷受壓局部，結(jié)扎過松，達不到止血目的。（4）為防止遠端肢體缺血壞死，原則上應(yīng)盡量縮短使用止血帶的時間，一般止血帶的使用時間不宜超過2～3小時，每隔40～50分鐘松解一次，以暫時恢復(fù)遠端肢體血液供應(yīng)。松解止血帶的同時，仍應(yīng)用指壓止血法，以防再度出血。止血帶松解1～3分鐘后，在比原來結(jié)扎部位稍低平面重新結(jié)扎。松解時，如仍有大出血者或遠端肢體已無保留可能，在轉(zhuǎn)運途中可不必再松解止血帶。（5）結(jié)扎好止血帶后，在明顯部位加上標(biāo)記，注明結(jié)扎止血帶的時間，盡快運往醫(yī)院。（6）解除止血帶，應(yīng)在輸血輸液和采取其他有效的止血方法后方可進行。如組織已發(fā)生明顯廣泛壞死時，在截肢前不宜松解止血帶。包扎（一）包扎的目的1.保護傷口，免受再次污染。2.固定敷料和夾板的位置。3.包扎時施加壓力，以起到止血作用，為傷口愈合創(chuàng)造良好條件。4.扶托受傷的肢體，使其穩(wěn)定，減少痛苦。（二）包扎的具體要求1.迅速暴露傷口，判斷傷情，采取緊急措施。2.妥善處理傷口，應(yīng)注意消毒，防止再次污染。3.所用包扎材料應(yīng)保持無菌，包扎傷口要全部覆蓋包全。4.包扎的松緊度要適當(dāng)，過緊影響血液循環(huán)，過松敷料易松脫或移動。5.包扎打結(jié)或用別針固定的位置，應(yīng)在肢體的外側(cè)或前面，避免在傷口處或坐臥受壓的地方。6.包扎傷口時，動作要迅速、敏捷、謹慎，不要碰撞和污染傷口，以免引起疼痛、出血或污染。（三）包扎所用的材料和方法包扎的材料分別有制式材料（如三角巾、四頭帶、繃帶等）和就便材料兩種，以下主要介紹三角巾和繃帶這兩種材料的基本用法。具體如下：1.各部位三角巾包扎法三角巾制作簡單，使用方便，容易掌握，包扎面積大。三角巾不僅是較好的包扎材料，還可作為固定夾板、敷料和代替止血帶使用。三角巾急救包使用方法是先把三角巾急救包的封皮撕開，然后打開三角巾，將其內(nèi)的消毒敷料蓋在傷口上，進行包扎；還可將三角巾疊成帶狀、燕尾狀或連成雙燕尾狀和蝴蝶形等。這些形狀多用于肩部、胸部、腹股溝部和臀部等處的包扎。使用三角巾，兩底角打結(jié)時應(yīng)為外科結(jié)，比較牢固，解除時可將其一側(cè)、邊和其底角拉直，即可迅速地解開。（1）頭部包扎法①頭巾式包扎法：將三角巾底邊的中點放在眉間上部，頂角經(jīng)頭頂垂向枕后，再將底邊經(jīng)左右耳上向后拉緊，在枕部交叉，并壓住垂下的枕角再交叉繞耳上到額部拉緊打結(jié)。最后將頂角向上反掖在底邊內(nèi)或用安全針或膠布固定。②腦組織膨出的包扎法：遇有腦組織從傷口膨出，不可壓迫包扎，要先用大塊消毒濕紗布蓋好，然后再用紗布卷成保護圈，套住膨出的腦組織，再用三角巾包扎。③頭頂下頜包扎法：將三角巾底邊齊眉，頂角向后蓋頭上，兩底角經(jīng)兩耳上緣拉向頭后部，在枕部交叉壓住頂角，再經(jīng)兩耳垂下向前拉，一底角包繞下頜到對側(cè)耳垂前下，與另一底角十字交叉后，又分別經(jīng)兩耳前上提到頭頂打結(jié)，再將頂角反折到頭頂部，與兩底角相遇打結(jié)。（2）面部包扎法①單側(cè)面部包扎法：將三角巾對折雙層，一手將頂角壓在傷員健側(cè)眉上，另一手將底邊的一半經(jīng)耳上繞到頭后，用底角與頂角打結(jié)，然后將底邊的另一半反折向下包蓋面部，并繞頦下用底角與頂角在耳上打結(jié)。②面具式包扎法：用于廣泛的面部損傷或燒傷。方法是將三角巾的頂部打結(jié)后套在下頦部，罩住面部及頭部拉到枕后，將底邊兩端交叉拉緊后到額部打結(jié)，然后在口、鼻、眼部剪孔、開窗。（3）眼部包扎法①單眼包扎法：將三角巾折成四指寬的帶狀巾，以三分之二向下斜放在傷眼上，將下側(cè)較長的一端經(jīng)枕后繞到額前壓住上側(cè)較短的一端后，長端繼續(xù)沿著額部向后繞至健側(cè)顳部，短端反折環(huán)繞枕部至健側(cè)顳部與長端打結(jié)。②雙眼包扎法：將三角巾折成四指寬的帶狀巾，將中央部蓋在一側(cè)傷眼上，下端從耳下繞到枕后，再經(jīng)對側(cè)耳上至眉間上方壓住上端，繼續(xù)繞過頭部到對側(cè)耳前，將上端反折斜向下，蓋住另一傷眼，再繞耳下與另一端在對側(cè)耳上或枕后打結(jié)，也可用帶狀巾作交叉法包扎。雙眼包扎法還可用三角巾折疊成四指寬的帶狀巾橫向繞頭兩周，于一側(cè)打結(jié)。（4）胸背部包扎法①一側(cè)胸部傷包扎法：傷在右胸，就將三角巾的頂角放在右肩上，然后把左右底角從兩腋窩拉過到背后（左邊要長一些）打結(jié)。再把頂角拉過肩部與雙底角結(jié)系在一起。或利用頂角小帶與其打結(jié)。如果是左胸，就把頂角放在左肩上。使用在左背和右背也和胸部一樣，不過其結(jié)應(yīng)打在胸前。②全胸部包扎法：用一個大三角巾的頂角在中間直向剪開約25～30厘米，分別放在頸部左右兩邊，然后把基底的左右兩角在背后打一半結(jié)，再把本結(jié)兩角上提和頂角撕開的兩頭相結(jié)。（5）肩部包扎法先把三角巾的中央放于肩部，頂角向頸部，底邊折達二橫指寬橫放在上臂上部，兩端繞上臂在外側(cè)打結(jié)，然后把頂角拉緊經(jīng)背后繞過對側(cè)腋下拉向傷側(cè)腋下，借助系帶與兩底角打結(jié)。（6）腹部包扎法把三角巾橫放在腹部，將頂角朝下，底邊置于臍部，拉緊底角至圍繞到腰后打結(jié)。（7）單側(cè)臀部包扎法將三角巾置于大腿外側(cè)，中間對著大腿根部，將頂角系帶圍繞纏扎，然后將下邊角翻上拉至健側(cè)髂嵴部與前角打結(jié)。（8）四肢包扎法①前臂及上臂包扎法：此法用于上肢大面積損傷，如燒傷等。將三角巾一底角打結(jié)后套在傷手上，結(jié)留余頭稍長些各用，另一底角沿手臂后側(cè)拉到對側(cè)肩上，頂角包裹傷肢，前臂曲至胸前，拉緊兩底角打結(jié)，并起到懸吊作用。②手部包扎法：將傷手平放在三角巾中央，手指指向頂角，底邊橫于腕部，再把頂角折回拉到手背上面，然后把左右兩底角在手掌或手背交叉地向上拉到手腕的左右兩側(cè)纏繞打結(jié)。③足部包扎法：與手的包扎法相似。④小腿及以下部位包扎法：足朝向三角巾底邊，把足放近底角底邊一側(cè)，提起頂角與較長一側(cè)的底角交叉包裹，在小腿打結(jié)，再將另一底角折到足背，繞踝關(guān)節(jié)與底邊打結(jié)。⑤膝部包扎法：根據(jù)傷情把三角巾折疊成適當(dāng)寬度的帶狀巾，將帶的中段斜放在傷部，其兩端分別壓住上下兩邊，兩端于膝后交叉，一端向上，一端向下，環(huán)繞包扎，在膝后打結(jié)，呈“8”字形。⑥大腿根部包扎法：把三角巾的頂角和底邊中部（稍偏于一端）折迭起來，以折迭緣包扎大腿根部，在大腿內(nèi)側(cè)打結(jié)。兩底角向上，一前一后，后角比前角要長，分別拉向?qū)?cè)，在對側(cè)髂骨上緣打結(jié)。（9）三角巾懸臂帶①大懸臂帶將前臂屈曲用三角巾懸吊于胸前，叫懸臂帶，用于前臂損傷和骨折。方法是將三角巾放于健側(cè)胸部，底邊和軀干平行，上端越過肩部，頂角對著傷臂的肘部，傷臂彎成直角放在三角巾中部，下端繞過傷臂反折越過傷側(cè)肩部，兩端在頸后或側(cè)方打結(jié)。再將頂角折回，用別針固定。②小懸臂帶將三角巾折疊成帶狀吊起前臂的前部（不要托肘部），適用于肩關(guān)節(jié)損傷、鎖骨和肱骨骨折。2.全身各部位繃帶包扎法繃帶適用于頭頸及四肢的包扎，可隨部位的不同變換不同的包扎方法。使用適當(dāng)?shù)睦?，將保護傷口的敷料固定及達到加壓止血的目的。因此，繃帶有保護傷口、壓迫止血、固定敷料和夾板的功能。（1）繃帶的基本包扎法①環(huán)繞法（也叫環(huán)行帶）：把繃帶作環(huán)形重疊的纏繞。多用在胸、腹部和粗細相等的部位。各種不同的繃帶的開始和終了都用這種纏法。要使繃帶牢固，環(huán)行包扎的第一圈可以稍斜纏繞，第二、三圈用環(huán)行，并把斜出圈外的繃帶的一角折回圈里，再重疊纏繞，這樣就不會滑脫了。②螺旋法：把繃帶逐漸上纏，每圈蓋住前圈的三分之一至二分之一，成螺旋形，用在粗細差不多的部位。如粗細相差較大時，可作反折包扎法，并把反折排在一條線上，呈人字形。③“8”字帶：在彎曲關(guān)節(jié)的上下方，把繃帶由下而上，成“8”字形來回地纏繞。（2）全身各部位繃帶包扎法①頭頂部包扎法風(fēng)帽式繃帶：先將一條長約0.5米的繃帶放在頭上，兩端經(jīng)兩耳前方下垂由助手拉住固定。另一繃帶繞頭一圈。當(dāng)繃帶纏繞到右側(cè)軸帶時，繃帶繞過軸帶經(jīng)前額上部到左側(cè)軸帶繞過左側(cè)軸帶再轉(zhuǎn)向后頭部，然后再轉(zhuǎn)向右頭部到右側(cè)軸帶，再繞過軸帶與第二道繃帶并行并壓蓋呈屋瓦狀。反復(fù)纏扎直到把頭發(fā)全部蓋住為止。最后將繞頭繃帶繞幾圈后固定。軸帶的兩個頭在下頦下面打結(jié)。風(fēng)帽式繃帶固定性好，傷員后送途中或煩躁不安的傷員均宜選用。②下頜包扎法從一側(cè)枕部開始，經(jīng)枕骨粗隆下方，斜向?qū)?cè)耳后繞到頭頂，再經(jīng)頭頂部到起始部，繼續(xù)經(jīng)頸后到下頜部，再到頸后成“8”字形環(huán)繞。如此反復(fù)纏繞將下頜部固定妥善。③肘部“8”字形包扎法于肘上環(huán)繞，斜經(jīng)肘前向下。環(huán)繞肘下部，然后斜經(jīng)肘內(nèi)側(cè)及肘后至開始處。如此反復(fù)包扎，直至肘內(nèi)側(cè)均被包蓋，最后于開始處環(huán)繞打結(jié)。④手部包扎法a.半手套式包扎法：先在指部環(huán)繞，從小指側(cè)經(jīng)手背向拇指根部、向掌面繞至背側(cè)，再繞經(jīng)食指基部，繞到小指側(cè)，如此反復(fù)纏繞，每圈覆蓋前一圈的三分之一至二分之一。然后經(jīng)手背至腕，環(huán)繞腕部，在腕部打結(jié)。b.拇指包扎法：先于腕部環(huán)繞，經(jīng)手腕掌側(cè)、拇指橈側(cè)，至手背虎口處，斜繞向拇指端，再經(jīng)手背至腕，繞經(jīng)拇指橈側(cè)至拇指。如此反復(fù)包扎，直至覆蓋完全，最后在腕部打結(jié)。⑤足部包扎法：先于踝部環(huán)繞2－3周，再經(jīng)足背至拇趾基部，然后環(huán)繞足趾基部，斜經(jīng)足背至開始處。如此反復(fù)包扎，覆蓋足背與足弓。最后于踝部打結(jié)。⑥殘端包扎法：于殘端近側(cè)關(guān)節(jié)下方用繃帶環(huán)繞數(shù)周后，先以螺旋纏法固定包扎殘端的敷料，再在關(guān)節(jié)下側(cè)環(huán)繞一圈。然后將繃帶反折由近瑞到遠端，再由遠端到近端成扇形，如此反復(fù)包扎，直至將殘端完全覆蓋打結(jié)。3.腹部內(nèi)臟脫出的包扎方法當(dāng)腹部受到撞擊、刺傷時，腹腔內(nèi)的器官如結(jié)腸、小腸脫出體外，這時不要將其壓塞回腹腔內(nèi)，而要采用特殊的方法進行包扎。先用大塊的紗布覆蓋在脫出的內(nèi)臟上，再用紗布卷成保護圈，放在脫出的內(nèi)臟周圍，保護圈可用碗或皮帶圈代替，再用三角巾包扎。傷員取仰臥位或半臥位，下肢屈曲，盡量不要咳嗽，嚴禁飲水進食。4.異物刺入體內(nèi)的包扎方法異物包括刀子、匕首、鋼筋、鐵棍以及其他因意外刺人體內(nèi)的物體。異物刺入胸背部，易傷及心臟、肺、大血管；刺入腹部，易傷及肝、脾等器官；刺入頭部，易傷及腦組織。異物刺入體內(nèi)后，切忌拔出異物再包扎。因為這些異物可能刺中重要器官或血管。如果把異物拔出，會造成出血不止。正確的包扎方法是先將兩塊棉墊或替代品安放在異物顯露部分的周圍，盡可能使其不搖動，然后用棉墊包扎固定，使刺入體內(nèi)的異物不會脫落。還可制作環(huán)行墊，用于包扎有異物的傷口，避免壓住傷口中的異物。搬運中絕對不許擠撞傷處。外傷固定術(shù)外傷后的固定是與止血、包扎同樣重要的基本的救護技術(shù)。過去認為，固定術(shù)是針對骨折的治療方法，其實，固定術(shù)不僅可以固定骨折，防止骨折斷端移位，造成其他嚴重損傷，還能對關(guān)節(jié)脫位、軟組織的挫裂傷起到固定、止痛的效果。（一）固定材料的選擇1.木制夾板最常用的固定材料。有各種長短不同的規(guī)格以適合不同部位的需要。2.塑料夾板事先用熱水浸泡軟化，塑形后托住受傷部位包扎，冷卻后塑料夾板變硬起到固定作用。3.頸托專門用于固定頸椎，頸椎外傷后，懷疑頸椎骨折或脫位時必須用頸托固定。緊急情況下，可就地取材，用硬紙板、衣物等做成頸托而起到臨時固定的作用。4.充氣夾板為一種筒狀雙層塑料膜，使用時將塑料膜套在需要固定的肢體處，擺好肢體的功能位，下肢伸直，上肢屈曲，再向進氣閥吹氣，充氣后立刻變硬而達到固定的目的。（二）外傷固定的注意事項1.有開放性的傷口應(yīng)先止血、包扎，然后固定。如有危及生命的嚴重情況先搶救，病情穩(wěn)定后再固定。2.懷疑脊椎骨折、大腿或小腿骨折，應(yīng)就地固定，切忌隨便移動傷員。3.固定應(yīng)力求穩(wěn)定牢固，固定材料的長度應(yīng)超過固定兩端的上下兩個關(guān)節(jié)。小腿固定，固定材料長度超過踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)；大腿固定，長度應(yīng)超過膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)；前臂固定，長度超過腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)；上臂固定，長度應(yīng)超過肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)。4.夾板和代替夾板的器材不要直接接觸皮膚，應(yīng)先用棉花、碎布、毛巾等軟物墊在夾板與皮膚之間，尤其在肢體彎曲處等間隙較大的地方，要適當(dāng)加厚墊襯。（三）具體的固定方法1.上臂的固定（1）病人手臂屈肘90度，用兩塊夾板固定傷處，一塊放在上臂內(nèi)側(cè)，另一塊放在外側(cè)，然后用繃帶固定。（2）如果只有一塊夾板，則將夾板放在外側(cè)加以固定。（3）固定好后，用繃帶或三角巾懸吊傷肢。（4）如果沒有夾板，可先用三角巾懸吊，再用三角巾把上臂固定在身體上。2.前臂的固定（1）病人手臂屈肘90度，用兩塊夾板固定傷處，分別放在前臂內(nèi)外側(cè)，再用繃帶纏繞固定。（2）固定好后，用繃帶或三角巾懸吊傷肢。（3）如果沒有夾板，可利用三角巾加以固定。三角巾上放雜志或書本，前臂置于書本上即可。3.大腿的固定（1）將傷腿伸直，夾板長度上至腋窩，下過足跟，兩塊夾板分別放在大腿內(nèi)外側(cè)，再用繃帶或三角巾固定。（2）如無夾板，可利用另一未受傷的下肢進行固定。4.小腿的固定（1）將傷腿伸直，夾板長度上過膝關(guān)節(jié)，下過足跟，兩塊夾板分別放在小腿內(nèi)外側(cè)，再用繃帶或三角巾固定。（2）如無夾板，可利用另一未受傷的下肢進行固定。5.脊椎的固定和搬運在脊椎受傷后，容易導(dǎo)致骨折和脫位，如果不加固定就搬動，會加重損傷。搬運時，要由醫(yī)務(wù)人員負責(zé)，并指揮協(xié)調(diào)現(xiàn)場人員3人以上實施。不要使脊柱受牽拉、擠壓和扭曲的力量。（1）頸部的固定用頸托固定?；蛴糜布埌濉⒁挛锏茸龀深i托而起到臨時固定的作用。（2）胸腰部的固定胸腰部用沙袋、衣物等物放至身體兩旁，再用繃帶固定在擔(dān)架上，防止身體移動。懷疑脊椎損傷，切忌扶傷員行走或躺在軟擔(dān)架上。十二、搬運傷員的基本技術(shù)危重傷員經(jīng)現(xiàn)場搶救后，須安全、迅速送往醫(yī)院進一步搶救、治療。如果搬運方法不得當(dāng)，可能前功盡棄，造成傷員的終生殘疾，甚至危及生命。（一）搬運傷員常用的工具及使用方法1、升降擔(dān)架、走輪擔(dān)架：為目前救護車內(nèi)裝備的擔(dān)架，符合病情需要，便于病人與傷員躺臥。因擔(dān)架自身重量較重，搬運時費力。2、鏟式擔(dān)架：鏟式擔(dān)架是由左右兩片鋁合金板組成。搬運傷員時，先將傷員放置在平臥位，固定頸部，然后分別將擔(dān)架的左右兩片從傷員側(cè)面插入背部，扣合后再搬運。3、負壓充氣墊式固定擔(dān)架：使用負壓充氣墊式固定擔(dān)架是搬運多發(fā)骨折及脊柱損傷傷員的最好工具。充氣墊可以適當(dāng)?shù)毓潭▊麊T的全身。使用時先將墊充氣后鋪平，將傷員放在墊內(nèi)，抽出袋內(nèi)空氣，氣墊即可變硬，同時傷員就被牢靠固定在其中，并可在搬運途中始終保持穩(wěn)定。（二）搬運傷員時傷員常采用的體位1.仰臥位：對所有重傷員，均可以采用這種體位。它可以避免頸部及脊椎的過度彎曲而防止椎體錯位的發(fā)生；對腹壁缺損的開放傷的傷員，當(dāng)傷員喊叫屏氣時，腸管會脫出，讓傷員采取仰臥屈曲下肢體位，可防止腹腔臟器脫出。2.側(cè)臥位：在排除頸部損傷后，對有意識障礙的傷員，可采用側(cè)臥位。以防止傷員在嘔吐時，食物吸入氣管。傷員側(cè)臥時，可在其頸部墊一枕頭，保持中立位。3.半臥位：對于僅有胸部損傷的傷員，常因疼痛，血氣胸而至嚴重呼吸困難。在除外合并胸椎、腰椎損傷及休克時，可以采用這種體位，以利于傷員呼吸。4.俯臥位：對胸壁廣泛損傷，出現(xiàn)反常呼吸而嚴重缺氧的傷員，可以采用俯臥位。以壓迫、限制反常呼吸。5.坐位：適用于胸腔積液、心衰病人。（三）上下?lián)艿姆椒ò徇\傷員的注意事項：1.搬運傷員之前要檢查傷員的生命體征和受傷部位，重點檢查傷員的頭部、脊柱、胸部有無外傷，特別是頸椎是否受到損傷。2.必須妥善處理好傷員首先要保持傷員的呼吸道的通暢，然后對傷員的受傷部位要按照技術(shù)操作規(guī)范進行止血、包扎、固定。處理得當(dāng)后，才能搬動。3.在人員、擔(dān)架等未準(zhǔn)備妥當(dāng)時，切忌搬運。搬運體重過重和神志不清的傷員時，要考慮全面。防止搬運途中發(fā)生墜落、摔傷等意外。4.在搬運過程中要隨時觀察傷員的病情變化。重點觀察呼吸、神志等，注意保暖，但不要將頭面部包蓋太嚴，以免影響呼吸。一旦在途中發(fā)生緊急情況，如窒息、呼吸停止、抽搐時，應(yīng)停止搬運，立即進行急救處理。5.在特殊的現(xiàn)場，應(yīng)按特殊的方法進行搬運?；馂?zāi)現(xiàn)場，在濃煙中搬運傷員，應(yīng)彎腰或匍匐前進；在有毒氣泄漏的現(xiàn)場，搬運者應(yīng)先用濕毛巾掩住口鼻或使用防毒面具，以免被毒氣熏倒。6.搬運脊柱、脊髓損傷的傷員：（1）放在硬板擔(dān)架上以后，必須將其身體與擔(dān)架一起用三角巾或其他布類條帶固定牢固，尤其頸椎損傷者，頭頸部兩側(cè)必須放置沙袋、枕頭、衣物等進行固定，限制頸椎各方向的活動，然后用三角巾等將前額連同擔(dān)架一起固定，再將全身用三角巾等與擔(dān)架固定在一起。（2）上下?lián)艿姆椒ǎ孩侔徇\者三人并排單腿跪在傷員身體一側(cè)，同時分別把手臂伸入到傷員的肩背部、腰臀部、雙下肢的下面，然后同時起立，始終使傷員的身體保持水平位置，不得使身體扭曲。三人同時邁步，并同時將傷員放在硬板擔(dān)架上。發(fā)生或懷疑頸椎損傷者應(yīng)再有一人專門負責(zé)牽引、固定頭頸部，不得使傷員頭頸部前屈后伸、左右搖擺或旋轉(zhuǎn)。四人動作必須一致，同時平托起傷員，再同時放在硬板擔(dān)架上。起立、行走、放下等搬運過程，要由1個醫(yī)務(wù)人員指揮號令，統(tǒng)一動作。②搬運者亦可分別單腿跪在傷員兩側(cè)，一側(cè)一人負責(zé)平托傷員的腰臀部，另一側(cè)兩人分別負責(zé)肩背部及雙下肢，仍要使傷員身體始終保持水平位置，不得使身體扭曲。第二章常見癥狀院前診療一、休克診斷依據(jù)：1.有各種原因造成的出血、大量丟失體液、燒傷、嚴重創(chuàng)傷、感染或過敏等病史。2.低血壓：。300.心動過速。4.尿量減少。5.周圍血管灌注不足：四肢濕冷，面色和口唇蒼白，肢體出現(xiàn)斑點，脈搏弱快而捫不清等。6.精神狀態(tài)改變：不安、激動、精神錯亂，亦可神志淡漠或煩躁不安、意識模糊甚至昏迷等。救治原則：1.置病人仰臥或腿抬高仰臥位；血壓正常或低于正常的肺水腫患者應(yīng)置坐位。2.吸氧。3.立即建立靜脈通路。4.補充血容量：這是治療的關(guān)鍵。立即靜脈輸液，恢復(fù)足夠的血容量。按先晶體液后膠體液原則補充。5.血管活性藥物的應(yīng)用：休克早期不宜用血管收縮藥物，只有血容量已基本補足，又無繼續(xù)出血以及酸中毒與心功能不全時，可選用多巴胺等。6.過敏性休克緊急使用腎上腺素，繼而使用抗組織胺藥和激素。嚴重呼吸困難或喉頭水腫時，應(yīng)保證氣道通暢，可給氧或做氣管插管或切開。注意點：鑒別休克原因?qū)χ委熡兄匾獏⒖純r值。低血容量休克院前治療為一邊輸液，一邊使用升壓藥多巴胺；感染性休克應(yīng)用多巴胺、阿拉明時要注意滴速；心源性休克的急救最困難，應(yīng)用多巴胺后，若血壓改善可同時使用硝酸甘油、多巴酚丁胺。心源性休克的病因不同在處理上有顯著的不同，如室性心動過速引起的休克，主要是復(fù)律治療，風(fēng)濕性心肌炎主要是抗風(fēng)濕治療，急性心包填塞主要是心包穿刺抽液減壓。多發(fā)性創(chuàng)傷引起的休克不宜用快速補液糾正休克。轉(zhuǎn)送注意事項：1.保持氣道通暢。2.保持靜脈通路暢通。3.密切觀察生命體征并予以相應(yīng)處理。4.途中注意保暖。二、頭痛頭痛是指眉毛以上的向后到枕骨粗隆范圍的疼痛。大多有引起頭痛的病因如血管性、緊張性、顱內(nèi)壓增高、頭部外傷、五官疾病、精神心理因素等。處置原則：頭痛不太嚴重的不必止痛治療。頭痛劇烈的給予地西泮5mg肌注或靜注。若能明確病因的按相應(yīng)原則處理。轉(zhuǎn)送注意事項：1.避免頭部震動。2.生命體征監(jiān)護。三、胸痛胸痛是常見的主訴，現(xiàn)代人對胸痛警惕性高，常因此而呼叫急救系統(tǒng)。引起胸痛的原因很多，從胸壁、縱隔、兩肺、胸部大血管、心臟、脊柱、脊髓乃至脊神經(jīng)的病變均可引起胸痛，其中，具有致命性危險的疾病是急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層瘤、肺栓塞，因此必須慎重對待，嚴密觀察，及時處理。

救治原則：1.立即攝12甚至18導(dǎo)聯(lián)心電圖，可給予心電監(jiān)護。2.明確或高度懷疑為上述三個危重癥時立即吸氧。3.根據(jù)心電圖提示酌情給予口含、靜脈點滴硝酸甘油、嚼服阿司匹林、肌注嗎啡以及降壓治療等。4.對一般非致命性胸痛不給止痛藥，直送醫(yī)院救治。轉(zhuǎn)送注意事項：根據(jù)擬診分別給以：1.吸氧。2.建立靜脈通道。3.生命體征及心電圖監(jiān)測。4.通知擬送往醫(yī)院。四、急性腹痛急性腹痛指突然發(fā)生的腹部疼痛。外科腹痛可有壓痛、肌緊張、反跳痛等體征。大多有引起腹痛的病因。處置原則1.生命體征的監(jiān)護，對疑似絞窄性腸梗阻、壞死性胰腺炎、重癥膽囊炎、內(nèi)臟穿孔以及主動脈夾層瘤者尤為重要。2.開通靜脈通道。3.疼痛劇烈時阿托品lmg靜注或／和地西泮5～10mg靜注，原因未明者不宜用嗎啡或哌替啶。4.對明確的急腹癥、創(chuàng)傷及內(nèi)科疾病應(yīng)按相關(guān)原則處理。轉(zhuǎn)送注意事項：1.臥位，雙下肢屈曲，使腹肌放松以減輕疼痛。2.生命體征監(jiān)護。3.生命體征不平穩(wěn)者在吸氧下轉(zhuǎn)送。五、高熱當(dāng)體溫超過39℃處置原則1.一般不使用降溫藥物。2.0.9%氯化鈉溶液250ml靜脈滴注。3.積極給予物理降溫。4.高溫合并抽搐、休克、昏迷等癥狀時按相應(yīng)原則處理。轉(zhuǎn)送注意事項：1.生命體征監(jiān)護。2.維持輸液通道通暢。3.保持車廂通風(fēng)和溫度在25℃六、呼吸困難呼吸困難是病人主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)呼吸費力，嚴重時出現(xiàn)鼻翼煽動，紫紺，張口呼吸，輔助肌參與呼吸，并可有呼吸頻率，深度和節(jié)律的改變。引起呼吸困難的病因是多方面的、復(fù)雜的。心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)病變及創(chuàng)傷等均可引起此癥狀，其中心力衰竭、休克、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征是致命的，應(yīng)努力識別并予以適當(dāng)院前處置。救治原則：1.吸氧。2.保持氣道通暢，病人取舒適位，坐、臥或半坐位。3.不能明確原因者，呼吸＜12次／min，0.9%生理鹽水250m1靜脈點滴，使用呼吸興奮劑；呼吸＞20次／min，0.9%氯化鈉250m1靜脈點滴。4.能明確原因者，按相應(yīng)搶救原則處理。5.必要時吸痰、氣管插管、氣囊面罩人工呼吸。轉(zhuǎn)送注意事項：1.吸氧。2.保證呼吸道通暢。3.開放靜脈通道。4.途中嚴密監(jiān)測神志、呼吸、血壓、心率、心律。七、氣道異物是指各種異物造成口、鼻、咽、喉、氣管，甚至支氣管的阻塞，導(dǎo)致通氣功能障礙，甚至死亡。診斷依據(jù)：1.可有誤咽異物、嘔吐、咯血、外傷、昏迷等病史。2.發(fā)病急驟，可出現(xiàn)陣發(fā)性嗆咳、口唇及顏面紫紺或蒼白、肺部呼吸音消失，嚴重者突然不能說話，不能哭出聲，并用手指抓壓頸部，呈吸氣性呼吸困難，吸氣時出現(xiàn)三凹征。3.如為完全性梗阻則呼吸停止，患者可迅速窒息死亡。救治原則：立即解除氣道阻塞，保證呼吸功能。l.對鼻部異物，囑擤出，也可用鑷子將異物夾出。對口咽部異物者可以安慰患者，囑吐出或咳出異物。無意識者可用手指伸進口腔清除異物。2.對氣管異物者可鼓勵患者咳出異物，無效時采用海氏手法（Heimlick）進行腹部沖擊，可連續(xù)數(shù)次。3.上述處理無效時，立即進行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。切忌氣管插管。4.吸氧。5.立即就近轉(zhuǎn)送，轉(zhuǎn)送途中密切觀察病情變化。轉(zhuǎn)送注意事項：1.轉(zhuǎn)送前必須進行必要的、積極的處理，以保證生命體征平穩(wěn)，尤其應(yīng)保證呼吸道通暢。2.途中吸氧。3.必要時建立并保持靜脈通道暢通。八、眩暈有自身旋轉(zhuǎn)或周圍景物旋轉(zhuǎn)感覺，不敢睜眼，不敢轉(zhuǎn)頭，多伴有嘔吐等，神志清醒。大多有引起眩暈的病因如內(nèi)耳疾病、腦血管病、頭部外傷、精神心理因素等。處置原則：開放靜脈通道，靜注50%GS40ml加vitB60.lg。保持臥位。注意事項：少數(shù)患者有小腦出血或梗死等，病情危重。應(yīng)密切觀察生命體征，并予以相應(yīng)處理，如降顱壓、降血壓等。轉(zhuǎn)送注意事項：1.避免頭部震動。2.生命體征監(jiān)測。3.準(zhǔn)備嘔吐污物袋。4.維持輸液通暢。九、躁狂行為有精神病史或酒醉、精神受強烈刺激等情況，表現(xiàn)為激惹、易怒、態(tài)度粗暴、暴力行為、行為沖動、傷人毀物等。處置原則：1.首先盡可能向知情者了解病情，而不是立即上前處理。2.估計在場人不能約束患者行為或患者有兇器時，向110請求派人協(xié)助。3.在一切準(zhǔn)備好后（包括捆綁繩索），急救者同時從患者側(cè)后面突然上前，把患者按住。4.地西泮10mg肌注。轉(zhuǎn)送條件：1.患者已基本安靜。2.車廂內(nèi)有2位以上能阻止患者躁狂行為的隨從人員。十、嘔血嘔血是指胃內(nèi)或反流入胃內(nèi)的血液量較多，經(jīng)口腔嘔出。起病往往急驟，大量嘔血者病情危重，如不及時救治，常可危及生命?？捎形?、十二指腸潰瘍，胃癌，肝硬化致食管胃底靜脈曲張破裂出血，膽道出血或大量飲酒、暴食等病史。嘔吐咖啡樣或鮮紅色液體，其內(nèi)可有食物殘渣?；颊叨嘞扔袗盒?，然后嘔血，繼而排出黑便。食管或胃出血多有嘔血及黑便。而十二指腸出血可無嘔血而僅有黑便。嘔出血液的性狀主要取決于血量及其在胃內(nèi)的停留時間。大便呈紫紅色或柏油樣；出血量多時可有心悸、頭昏、面色蒼白、軟弱無力、口渴、暈厥、休克等癥狀。救治要點：1.使患者安靜平臥，對煩躁不安者使用鎮(zhèn)靜劑。2.開通靜脈通道，糾正體克。3.可酌情選用藥物，如止血敏、立止血、垂體后葉素、云南白藥等。可用去甲腎上腺素4～8mg加入150ml4℃注意點：1.要與咯血鑒別。后者多為鮮紅色、咯出、多氣泡。2.及時轉(zhuǎn)送醫(yī)院十分重要。3.。十一、咯血咯血指喉部以下呼吸器官出血，并經(jīng)喉及口腔而咯出。＜100ml／次為小量咯血；100～300ml／次為中等量咯血；＞300m1／次為大咯血。大咯血可引起窒息或失血性休克，甚至死亡?；颊呖捎蟹谓Y(jié)核、支氣管擴張、肺癌、二尖瓣狹窄、血液病等病史。喉癢、咳嗽、咯鮮紅色血，可混有痰液及泡沫，呈堿性反應(yīng)?；紓?cè)可聞呼吸音減弱及濕性羅音。大咯血可發(fā)生窒息、休克等。須除外嘔血及鼻、咽、口腔出血。救治原則：迅速止血，確保呼吸道通暢，防止窒息與休克，治療原發(fā)病。1.絕對臥床，患側(cè)在下方，大咯血時迅速體位引流，清除口鼻腔內(nèi)血塊。必要時行氣管內(nèi)插管，吸出血塊。確保呼吸道通暢，防止窒息。2.吸氧。3.煩躁、恐懼者可應(yīng)用安定10mg肌注。但呼吸抑制、神志障礙者禁用。4.劇咳者應(yīng)用可待因30mg肌注。但窒息者禁用。5.迅速應(yīng)用止血藥物?？蛇x用：腦垂體后葉素、止血芳酸、6一氨基己酸等藥物。轉(zhuǎn)送注意事項：1.無活動性大咯血。2.保持呼吸道通暢、防止窒息。3.吸氧。4.保持靜脈通道通暢。5.必要時心電監(jiān)測。6.途中嚴密觀察神志、呼吸、心率、血壓及咯血等病情變化。十二、昏迷昏迷是指患者生命體征存在，但對體內(nèi)外的一切刺激均無反應(yīng)，臨床上表現(xiàn)為意識喪失，運動、感覺和反射等功能障礙?；杳缘牟∫蚝芏?，可將其分為顱內(nèi)病變和顱外病變，也可以分為感染性疾病或非感染性疾病。昏迷程度的分類方法也較多，為院前急救方便起見，只將其分為兩類，即淺昏迷和深昏迷。淺昏迷是指意識喪失，但對疼痛刺激可出現(xiàn)退縮反應(yīng)或痛苦表情，生理反射（如瞳孔、角膜、吞咽、咳嗽反射等）減弱，有時可出現(xiàn)病理反射。深昏迷是指對任何刺激均無反應(yīng)，各種生理反射均消失，同時生命體征不穩(wěn)。了解患者有無高血壓、冠心病、糖尿病、肝硬化、外傷、中毒等病史，追詢發(fā)病過程等，有助于病因診斷。伴隨癥狀有助診斷：昏迷伴有肢體癱瘓、瞳孔不等大及病理反射陽性，多為腦血管疾病、顱內(nèi)血腫等；昏迷伴有瞳孔縮小，見于有機磷中毒、腦干出血、巴比妥類藥物及嗎啡、海洛因等中毒；昏迷伴有瞳孔擴大，見于顱內(nèi)高壓、腦疝晚期或阿托品類中毒；昏迷伴有腦膜刺激征、高熱者，見于流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎；昏迷伴有低血壓、心律失常，多見于休克、內(nèi)臟出血、心肌梗死等；昏迷伴有口腔異味，如糖尿病酮癥酸中毒有爛蘋果味，尿毒癥有尿味，肝昏迷有肝臭味，有機磷中毒為大蒜味，酒精中毒為酒味。均有助于病因診斷。救治要點：1.保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物、異物或嘔吐物，維持通氣功能，必要時面罩給氧或氣管插管給氧。2.開通靜脈通道。有循環(huán)衰竭者，應(yīng)補充血容量，酌情選用升壓藥，糾正酸中毒。3.病因明確者給予針對性處理。有顱內(nèi)壓增高者，及早用20%甘露醇250m1快速靜脈點滴，或選用呋塞米（速尿）等。驚厥抽搐者選用苯巴比妥、地西泮肌肉注射等。高熱者物理降溫。轉(zhuǎn)送注意事項：轉(zhuǎn)送途中注意監(jiān)測生命體征，開放靜脈通道，確保氣道暢通。十三、抽搐多突然起病，常有原發(fā)病。常見誘發(fā)因素有：抗癲癇藥突然停用或減量，環(huán)境因素改變，疲勞、情感沖動，內(nèi)分泌改變等。全身或局限性肌群強直性或陣發(fā)性痙攣。多伴有意識障礙。救治原則：1.保持呼吸道通暢，吸痰，吸氧，建立靜脈通道。必要時氣管插管。2.發(fā)作時注意防護，避免繼發(fā)損傷。3.從速控制發(fā)作，首選安定10～20mg緩慢靜脈注射，可30分鐘后重復(fù)給藥。在靜脈注射安定的同時或安定控制抽搐不理想時，可以給苯巴比妥鈉0.1～0.2g肌注4.有腦水腫者可給予20%甘露醇125～250ml靜脈滴注。轉(zhuǎn)送注意事項：1.抽搐如不好轉(zhuǎn)，途中繼續(xù)給予處理。2.保持安靜，繼續(xù)吸氧輸液。3.做好途中監(jiān)護，嚴密觀察患者生命體征，特別是呼吸，必要時進行人工呼吸。十四、小兒熱性驚厥高熱驚厥為6個月～3歲小兒驚厥常見的原因，可由任何突發(fā)的高熱引起，表現(xiàn)為突然發(fā)作全身性或局限性肌群強直性和陣攣性抽搐，多伴有意識障礙。持續(xù)時間短。既往可有高熱驚厥發(fā)作史。驚厥常發(fā)生在病初驟然體溫升高階段，多由呼吸道感染引起。處置原則：1.保持安靜，側(cè)臥位，防止嘔吐物誤吸。2.吸氧。3.用紗布包裹壓舌板置于上、下磨牙之間，防止舌咬傷。4.物理降溫（冰袋或冷毛巾濕敷），重者藥物降溫。5.抗驚厥，安定0.1～0.2mg／kg緩慢靜脈注射。轉(zhuǎn)送注意事項：1.向家屬交代病情及途中可能出現(xiàn)的危險。2.保持安靜，繼續(xù)吸氧、輸液。3.嚴密觀察患者的呼吸、面容并對癥處理。十五、腹瀉大便的次數(shù)增加，糞質(zhì)稀薄，液體成分增多或帶有粘液、膿血或未消化食物，為之腹瀉。可伴有惡心、嘔吐、腹痛、里急后重、發(fā)熱等。大多有病因可查，如飲食不潔、受涼、感染、過敏、腫瘤等。處置原則：1.癥狀不嚴重可不處理。2.癥狀嚴重時可給以0.9%NS250ml靜脈滴注，一般不使用止瀉藥物。3.合并休克、急腹癥、傳染病時予以相應(yīng)處理。轉(zhuǎn)送注意事項：1.生命體征監(jiān)測。2.維持輸液通路通暢。3.準(zhǔn)備糞便污物清潔墊。第三章常見疾病診療—、心臟驟停指突然發(fā)生的心臟有效排血量為零的狀態(tài)，多見于心臟病，也見于其他系統(tǒng)疾病如窒息性哮喘、急性腦血管病、中毒、電解質(zhì)紊亂、嚴重創(chuàng)傷等患者。

診斷依據(jù)：突然發(fā)生的意識喪失。大動脈脈搏消失。呼吸停止。心電圖表現(xiàn)VF、VT或嚴重心動過緩或呈等電位線（心臟停搏）。救治原則：一、心室顫動1.室顫給予一次電擊除顫，單向波除顫能量為360J，雙向波能量為120-200J。2.開放氣道或氣管插管。3.便攜式呼吸器人工呼吸。4.標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓。5.開放靜脈通道，靜脈注射腎上腺素lmg／次，每3～5分鐘l次。6.持續(xù)心電監(jiān)護。7.可酌情應(yīng)用胺碘酮150～300mg、利多卡因1.0～1.5mg／kg、硫酸鎂1～2g。電擊、給藥、按壓循環(huán)進行。二、無脈性電活動（PEA）和心臟停搏1.開放氣道或氣管插管。2.便攜式呼吸器人工呼吸。3.標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓。4.開放靜脈通道，靜脈注射腎上腺素1mg／次或靜脈注射阿托品lmg。5.持續(xù)心電監(jiān)測。注意點：每次給藥后靜脈注射0.9%鹽水20m1，抬高注射肢體20°～30°數(shù)秒鐘，以加快藥物到達中心循環(huán)，并不間斷胸外心臟按壓。腎上腺素、阿托品等藥物可以氣管內(nèi)給藥，劑量加倍，用10ml生理鹽水稀釋后注人氣管，然后立即用力擠壓氣囊3至5次。無除顫器時，立即在心前區(qū)叩擊復(fù)律，并隨即開始心臟按壓。轉(zhuǎn)送注意事項：1.自主心跳恢復(fù)后，或現(xiàn)場急救已超過30分鐘應(yīng)立即轉(zhuǎn)運。2.在公共場合搶救心臟驟停時，不宜時間過長，可邊搶救邊運送。3.及時通報擬送達醫(yī)院急診科。二、急性心肌梗死診斷依據(jù)：1.大多有心絞痛病史。2.劇烈心絞痛持續(xù)時間超過半小時，含服硝酸甘油片不緩解。3.心電圖表現(xiàn)為相對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)高尖T波、ST段抬高、T波倒置及病理性Q波。救治原則：1.吸氧。2.生命體征監(jiān)測（心電、血壓、脈搏、血氧飽和度）。3.開通靜脈通道。4.無低血壓時，靜脈滴注硝酸甘油15μg／分鐘。5.鹽酸嗎啡3～5mg肌肉注射或加人到25%GS20m1緩慢靜脈注射或地西泮5～10mg靜脈注射。注意嗎啡的毒副作用。出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、心源性休克時給予相應(yīng)救治。轉(zhuǎn)送注意事項：1.及時處理致命性心律失常。2.持續(xù)生命體征和心電監(jiān)測。3.向接收醫(yī)院預(yù)報。三、急性左心衰竭心力衰竭是由于原發(fā)的心肌舒縮功能障礙，心臟超負荷或心臟舒張受限，從而在有足夠靜脈回流和血管舒縮功能正常的情況下，心排血量不能滿足機體代謝需要的臨床綜合征，表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)淤血，動脈系統(tǒng)和組織灌流不足。左心功能受損而致肺靜脈淤血，進而引起肺水腫，有時數(shù)分鐘即達高峰。常見于大面積心肌梗死或心臟慢性病變的急性加重。診斷依據(jù)：1.病史：勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難史，心臟病史。2.臨床表現(xiàn)：突然發(fā)生呼吸窘迫，咳嗽、喘息，咯白色或粉紅色泡沫痰，甚至不斷涌出。病人被迫坐起，顏面發(fā)紺。兩肺內(nèi)早期可聞及哮鳴音，稍晚出現(xiàn)濕性羅音?？捎械谌虻谒男囊簟Ｐ穆始涌?，呈奔馬律。可有心房顫動或室性早搏等心律失常。初期血壓可升高，可捫及交替脈。救治原則：1.純氧面罩吸入，使動脈血氧飽和度達到95%以上。對意識模糊或呼吸無力者可氣管插管，甚至給以機械輔助呼吸（CPAP）或經(jīng)鼻BiPAP（雙水平氣道正壓通氣）。2.使患者呈半坐位，雙小腿下垂。3.含服硝酸甘油0.5mg，每3～5分鐘1次，然后靜脈點滴硝酸甘油，從10μg／min開始，10分～15分鐘增加5μg～15μg／min，直至250ug／min。使收縮壓維持在90～100mmHg。對頑固性高血壓或?qū)ο跛岣视蜔o反應(yīng)者可靜脈點滴硝普鈉從2.5μg(min.kg)開始。4.靜脈注射呋塞咪40mg，若患者正在服用此藥可先給80mg，30分鐘后無效可加倍。5.靜脈注射或肌肉注射鹽酸嗎啡3-10mg/次，必要時15分鐘后可重復(fù)使用。注意此藥可抑制呼吸，在老年人或老年慢性阻塞性肺?。–OPD）患者中慎用。轉(zhuǎn)送注意事項：1.保持呼吸道通暢。2.持續(xù)吸氧。3.保持靜脈通道暢通。4.使患者呈半坐位，小腿下垂，盡可能舒適。四、高血壓急癥指高血壓病人由于情緒波動、過度疲勞等因素，腦循環(huán)自身調(diào)節(jié)失調(diào)，外周小動脈暫時性強烈痙攣，血壓急劇增高，導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官進行性損害等一系列表現(xiàn)。診斷依據(jù)：1.可能有高血壓、腎炎、妊娠中毒等病史。2.臨床癥狀多樣化，患者有突然出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悸、煩躁不安、視力模糊、皮膚潮紅、發(fā)熱等癥狀甚至昏迷、抽搐，也有出現(xiàn)心悸、呼吸困難、急性左心衰、肺水腫、半身麻木、偏癱、失語等癥狀。3.血壓急劇上升，收縮壓超過26kPa（200mmHg）或舒張壓超過17．3kPa（130mmHg）。救治原則：在院前急救時以穩(wěn)定病情，及時轉(zhuǎn)送醫(yī)院為基本目標(biāo)。高血壓急癥院前只處理癥狀（如高血壓腦病癥狀），不處理原發(fā)病。1.。2.。3.控制血壓：院前的條件有限，時間短暫，對不伴有其他合并癥、疾病的可使用緩和的降壓藥品。但血壓降低不宜過快，使血壓逐漸降低至160／90mmHg上下。可選擇硝苯吡啶片舌下含服，硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注。4.降低顱內(nèi)壓：伴腦水腫者，可用20%甘露醇靜脈滴注，或呋塞米靜注，以上藥物可配合使用。5.控制抽搐等癥狀，選用苯巴比妥、地西泮等。轉(zhuǎn)送注意事項：1、監(jiān)測心電圖及生命體征。2、途中給氧。五、心律失常診斷依據(jù)：（—）臨床表現(xiàn)1、癥狀：。2.體征：①如有器質(zhì)性心臟病或全身性疾病，可有相應(yīng)的體征。②心率（快或慢）及（或）心律（不規(guī)律）的改變，房顫時可有脈短拙。（二）心電圖常規(guī)心電圖，或動態(tài)心電圖等對診斷具有重要的價值。救治原則：（—）快速心律失常1.陣發(fā)性室上性心動過速：包括房室結(jié)區(qū)折返性心動過速和房室折返性心動過速。（1）興奮迷走神經(jīng)，如深吸氣后屏氣、壓迫眼球或頸動脈竇按摩。（2）維拉帕米5mg靜脈緩慢推注（5分鐘），或西地蘭0.2～0.4mg加人25%或50%GS20ml內(nèi)靜脈緩慢推注，或ATP10～20mg1～2秒內(nèi)快速靜脈注射。2.室性心動過速：（1）血液動力學(xué)不穩(wěn)定室速：立即同步電復(fù)律，能量為10J。若為無脈室速可非同步200J電擊復(fù)律。此條適用于其他類型QRS波心動過速。（2）血液動力學(xué)穩(wěn)定的室速：胺碘酮150mg，10分鐘以上靜脈注射，然后以1mg／分維持靜脈點滴6小時，再以0.5mg／分維持靜脈點滴。若無效，必要時再以150mg／分靜脈注射1次，1日內(nèi)最大劑量不超過2支。有器質(zhì)性心臟病或心功能不全者不宜用利多卡因、普羅帕酮、維米帕爾、地爾硫卓。（3）尖端扭轉(zhuǎn)性室速：①首選硫酸鎂，首劑2～5g，3～5分鐘以上靜脈注射。②異丙腎上腺素有助于控制該類室速，但可使部分室速惡化為室顫，應(yīng)慎用。3.心室顫動／心室撲動（1）立即非同步直流電除顫復(fù)律，200—360J。（2）查找并糾正病因或誘因，如電解質(zhì)紊亂（低鉀／低鎂）、心肌缺血，洋地黃中毒或致心律失?？剐穆墒СＫ?。4.心房顫動／撲動（l）減慢心室率：西地蘭0.2～0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射，如西地蘭無效可用地爾硫卓5～10mg，緩慢靜脈注射，而后5～10mg／h靜脈滴注。在大多數(shù)心房撲動，西地蘭無效，需用地爾硫卓。（2）復(fù)律①藥物：心臟正常的孤立性房顫或高血壓病人合并房顫，可選用靜脈普羅帕酮2mg／kg，7～10分鐘靜脈推注，也可一次頓服普羅帕酮450～600mg。心肌梗死、心力衰竭病人應(yīng)選用胺碘酮。②血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，同步直流電復(fù)律。房顫100～200J，心房撲動25～50J。（3）預(yù)激綜合癥合并房顫，部分或全部經(jīng)房室旁路下傳心室。①不用作用于房室結(jié)的藥物，如西地蘭、維拉帕米、β受體阻斷劑等，因可能惡化為心室顫動。②心室率＞200次／分，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，立即同步直流電復(fù)律，能量同上。③心室率＞200次／分，血流動力學(xué)穩(wěn)定，可選用靜脈普魯卡因酰胺或普羅帕酮。（二）緩慢心率性心律失常(1)無癥狀的竇性心動過緩，心率≥45次，無需治療。(2)導(dǎo)致暈厥的病竇綜合征，尤其是慢-快綜合征，先臨時起搏，擇期行永久埋藏式起搏器植入。(3)房室傳導(dǎo)阻滯。①第一度和第二度文氏阻滯可觀察，查找與糾正病因，一般不需急診處理。②第二度II型或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)立即行臨時起搏