妊娠期高血壓什么原理課件

妊娠期高血壓疾病的診治妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓合并子癇前期以及慢性高血壓。其中前三者以往統(tǒng)稱為妊娠高血壓疾病，發(fā)病率我國(guó)是9.4%，國(guó)外是7%~12%。是孕產(chǎn)婦和圍生兒患病及死亡的主要原因之一。病理及臨床表現(xiàn)基本病理變化是全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血。主要臨床表現(xiàn)：高血壓、較重時(shí)出現(xiàn)蛋白尿，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生抽搐及臟器功能損傷。分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓(gestationalhypertension)BP≥140/90mmHg，妊娠首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白(－)；少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診子癇前期(pre-eclampsia)輕度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（＋）?？砂橛猩细共贿m、頭痛等癥狀。重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h或(＋＋＋)；持續(xù)性頭痛或視覺(jué)障礙或其他腦神經(jīng)癥狀；持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；肝功能異常：ALT或AST升高；腎臟功能異常：少尿（<400ml/24h或<17ml/h）或血肌酐>106umol/L；低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液；血液系統(tǒng)異常：血小板<100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；心力衰竭、肺水腫；胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少；早發(fā)型（<34周發(fā)病）。子癇(eclampsia)子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期(pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension)高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板<100×109/L妊娠合并慢性高血壓(chronichypertension)BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后高血壓診斷血壓的測(cè)量：被測(cè)者至少安靜休息5分鐘。測(cè)量取坐位或臥位，注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測(cè)右上肢血壓，袖帶應(yīng)與心臟處同一水平。測(cè)血壓間隔1-2分鐘重復(fù)異常，取2次讀數(shù)的平均值記錄。每次測(cè)量血壓應(yīng)選同一手臂。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)個(gè)別孤立性門診（白大褂）高血壓可能有效。提倡高血壓患者在家自測(cè)血壓。為同一手臂至少2次測(cè)量的收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；對(duì)首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4小時(shí)或以上復(fù)測(cè)血壓；嚴(yán)重高血壓：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；輔助檢查。妊娠期高血壓、妊娠合并慢性高血壓應(yīng)進(jìn)行常規(guī)檢查：①血常規(guī)②尿常規(guī)③肝、血脂④腎功尿酸⑤凝血功能⑦超聲檢查胎兒、胎盤、羊水⑧心電圖⑨胎心監(jiān)測(cè)。子癇前期、子癇病情發(fā)展、診治需要應(yīng)酌情增加：眼底檢查；超聲肝、膽、脾、胰、腎等臟器；電解質(zhì)；動(dòng)脈血?dú)夥治觯恍呐K彩超及心功能測(cè)定臍動(dòng)脈血流指數(shù)、子宮動(dòng)脈等血流變化、頭顱CT或MRI檢查。對(duì)臨床尿蛋白檢測(cè)的推薦意見(jiàn)在二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)使用自動(dòng)判讀的隨機(jī)尿蛋白測(cè)定裝置或監(jiān)測(cè)點(diǎn)時(shí)間尿蛋白/肌酐比值。如果自動(dòng)判讀的隨機(jī)尿蛋白測(cè)定裝置檢查到≥1+，進(jìn)一步檢查點(diǎn)時(shí)間尿蛋白/肌酐比值或做21小時(shí)尿蛋白定量。如果點(diǎn)時(shí)間尿蛋白/肌酐比值>30mg/mmol，或24小時(shí)尿蛋白定量300mg可診斷為明顯的蛋白尿。如果收集24小時(shí)尿標(biāo)本，要有明確的方法來(lái)評(píng)價(jià)確實(shí)完整收集了標(biāo)本。（24小時(shí)比12小時(shí)準(zhǔn)確）處理幾點(diǎn)建議妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應(yīng)住院評(píng)估決定是否院內(nèi)治療，重度子癇前期及子癇患者應(yīng)住院治療休息：取左側(cè)臥位，但子癇前期患者住院期間不建議絕對(duì)臥床休息；飲食：保證攝入充足的蛋白質(zhì)及熱量，不建議限制食鹽攝入。鎮(zhèn)靜：為保證充足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮2.5-5mg.處理降壓治療口服藥物硝苯地平短效或緩釋片靜脈用藥（口服血壓控制不理想）拉貝洛爾、硝酸甘油、尼卡地平、硝普鈉；&一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮；&不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪；&硫酸鎂不可作為降壓藥使用；&禁止使用血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)和血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。哈爾濱婦產(chǎn)醫(yī)院

/處理硫酸鎂：用法：負(fù)荷劑量2.5-5g，溶于10%GS20ml靜推（15-20分鐘），或者5%GS100ml快速靜滴，繼而1-2g/小時(shí)靜滴維持?？刂谱影B：24小時(shí)總量25-30g，療程24-48小時(shí)。預(yù)防子癇：用藥時(shí)間長(zhǎng)短根據(jù)病情需要掌握，一般每天靜滴6-12小時(shí)，24小時(shí)總量不超過(guò)25g。使用必備條件：1.膝反射存在，2.呼吸≥16次/分鐘；3.尿量≥17ml/h或≥400ml/24h；3.具備10%葡萄糖酸鈣。注意事項(xiàng)：

血清鎂離子有效治療濃度為1.8-3.0mmol/L,超過(guò)3.5mmol/L即可出現(xiàn)中度癥狀。如患者同時(shí)合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無(wú)力等，硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。使用時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸、膝反射、呼吸，血清鎂離子濃度。硫酸鎂中毒緩慢靜推（5-10分鐘）10%葡萄糖酸鈣10ml。處理擴(kuò)容療法(不主張）可增加血管外液體量，導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，若肺水腫、腦水腫等，一般不主張擴(kuò)容治療。利尿子癇前期不主張常規(guī)利尿，僅當(dāng)出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭、酌情使用呋塞米等快速利尿。甘露醇主要用于腦水腫，若心衰、潛在心衰禁用。甘油果糖使用于腎功能有損傷的患者。嚴(yán)重低蛋白血癥者，酌情補(bǔ)償白蛋白或血漿再利尿，注意電解質(zhì)。鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用

緩解孕產(chǎn)婦緊張、改善睡眠：地西泮（安定）2.5-5mg，2-3次/天，或者睡前服用；

預(yù)防并控制子癇：不適應(yīng)于硫酸鎂者。安定10mg肌注或靜脈注射（>2分鐘）。苯巴比妥肌注0.1g。冬眠合劑：氯丙嗪（50mg），杜冷丁100mg，異丙嗪50mg。解痙、降壓、控制子癇抽搐。1/3-1/2肌注，或半量加入5%葡萄糖250ml，靜滴。

處理促胎肺成熟

孕周<34周，預(yù)計(jì)1周內(nèi)可能分娩者；地塞米松6mg，肌注，12小時(shí)1次，連續(xù)2天；或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2天。&目前沒(méi)有足夠證據(jù)證明上述藥物以不同給藥方式促胎肺熟治療的優(yōu)劣。&不推薦反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥。&臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者禁忌使用糖皮質(zhì)激素。終止妊娠子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無(wú)改善或者病情持續(xù)進(jìn)展，終止妊娠是唯一有效的治療措施。妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕37周以后。重度子癇前期<26孕周的經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。26-28孕周，根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。需觀察蛋白尿及肝腎功。28-34孕周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24-48小時(shí)病情加重，應(yīng)終止妊娠；若病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。孕34周，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。孕34-36周的輕度子癇前期患者，期待治療的益處尚無(wú)定論。妊娠37周后重度子癇前期應(yīng)終止妊娠。子癇控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠。處理終止妊娠的方式：若無(wú)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上均可考慮陰道試產(chǎn)。若短時(shí)間不能經(jīng)陰道分娩、病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。分娩期間注意事項(xiàng)：應(yīng)繼續(xù)降壓治療并將血壓控制在160/110mmHg以下,積極預(yù)防產(chǎn)后出血產(chǎn)時(shí)不可使用任何麥角新堿。初產(chǎn)婦短時(shí)間不能分娩，肝腎功能損害，可考慮剖宮產(chǎn)。處理產(chǎn)后處理重度子癇前期產(chǎn)后應(yīng)使用硫酸鎂24-48小時(shí)預(yù)防產(chǎn)后子癇。子癇前期患者產(chǎn)后3-6天是產(chǎn)褥期血壓高峰期，仍應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血壓及尿蛋白。如血壓≥160和（或）110mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療。哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物，仍禁用ACEI和ARB類（卡托普利、依那普利除外），注意監(jiān)測(cè)及記錄產(chǎn)后出血量，患者應(yīng)在重要器官功能恢復(fù)正常后方可出院?；颊弋a(chǎn)后6周血壓仍未恢復(fù)間隔時(shí)間小于2年或大于10年，子癇前期復(fù)方風(fēng)險(xiǎn)增大。鼓勵(lì)患者采用健康的飲食和生活習(xí)慣，如規(guī)律體育鍛煉、控制酒精和食鹽攝入（<6g）、戒煙等?？刂企w重（BMI18.5-25，腹圍<80CM),以減少再次妊娠時(shí)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防目前無(wú)證據(jù)表明能在一般人群中預(yù)防妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。以下措施對(duì)高危人群的預(yù)防可能有效。適當(dāng)鍛煉：孕期應(yīng)適度鍛煉以保持孕期身體健康；合理飲食：孕期不推薦嚴(yán)格限制鹽的攝入，也不推薦肥胖孕婦限制熱卡攝入。補(bǔ)鈣：低鈣飲食（攝入量<60