ICU的壓瘡護理課件1

ICU壓瘡護理鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院蔡萍ICU壓瘡護理鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院1ICU壓瘡護理的臨床思維是指運用理論、智力和經(jīng)驗對危重病人存在或潛在的壓瘡護理問題的綜合分析、判斷及合理實施護理措施的決策能力。ICU壓瘡護理的臨床思維是指運用理論、智力和經(jīng)驗對危重病人存2ICU壓瘡護理臨床思維的作用有效防控壓瘡，提高護理質(zhì)量的基礎(chǔ)是為危重患者提供安全有效護理的前提是培養(yǎng)ICU護理人才臨床實踐能力的關(guān)鍵所在是推進護理專科化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是護理專業(yè)化教育的緊迫任務(wù)ICU壓瘡護理臨床思維的作用有效防控壓瘡，提高護理質(zhì)量的基礎(chǔ)3ICU壓瘡護理臨床思維存在的問題被動性：壓瘡的護理行為完全依賴于權(quán)威及行政指令，處于被動執(zhí)行的地位。不能從評估風(fēng)險、預(yù)測風(fēng)險、化解風(fēng)險、防范風(fēng)險的角度展示臨床思維過程ICU壓瘡護理臨床思維存在的問題被動性：壓瘡的護理行為完全依4ICU壓瘡護理臨床思維存在的問題習(xí)慣性：思維定勢的形成往往造成對臨床問題的視而不見。ICU要特別關(guān)注：無創(chuàng)通氣面罩壓迫面部；電極片造成的皮膚破損；血壓袖帶形成的皮膚受損；指脈氧探頭引起指端皮膚受壓；引流管、導(dǎo)連線的壓迫性潰瘍；氣管插管導(dǎo)致的壓瘡性口炎。ICU壓瘡護理臨床思維存在的問題習(xí)慣性：思維定勢的形成往往造5ICU壓瘡護理臨床思維存在的問題依賴性：應(yīng)避免對傳統(tǒng)護理方法及先進儀器設(shè)備的依賴。表面性：壓瘡是多因素（內(nèi)、外因）共同作用的結(jié)果。ICU壓瘡護理臨床思維存在的問題依賴性：應(yīng)避免對傳統(tǒng)護理方法6ICU護理中臨床思維訓(xùn)練方法明確思維的中心點：壓瘡護理的重點、難點、問題的中心。遵從預(yù)防重于治療的理念，應(yīng)本著實事求是的原則，對難免性壓瘡進行科學(xué)的界定。把握思維的著力點：積極評估是預(yù)防褥瘡的關(guān)鍵。ICU護理中臨床思維訓(xùn)練方法明確思維的中心點：壓瘡護理的重點7壓瘡的評估第一步：評估時否屬于危險人群第二步：對屬于危險人群者，進一步進行危險因素的評估（Braden評分法；Anderson評分法）第三步：若已經(jīng)發(fā)生壓瘡，要進行壓瘡局部評估。描述的內(nèi)容：部位、形狀、顏色、深度、邊緣、基底壞死組織、分泌物、周圍皮膚情況。壓瘡的評估第一步：評估時否屬于危險人群8壓瘡的評估-諾頓評分表參數(shù)身體狀況精神狀況活動能力靈活程度失禁情況結(jié)果好一般不好極差思想敏捷無動于衷不合邏輯昏迷可以走動幫助下可以走動坐輪椅臥床行動自如輕微受限非常受限不能活動無失禁偶有失禁常有失禁完全大小便失禁分數(shù)43214321432143214321注：如果諾頓評分小于14分，則病人有發(fā)生壓瘡的危險，建議采取預(yù)防措施壓瘡的評估-諾頓評分表參數(shù)身體狀況精神狀況活動能力靈活程度失9壓瘡的評估-Braden項目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動力完全無法移動嚴(yán)重受限輕度受限未受限營養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題評估值：最高23分，最低6分，15-18分：輕度危險；13-14分：中度危險；10-12分，高度危險；9分以下，極度危險。壓瘡的評估-Braden項目1分2分3分4分感覺完全受限非常10了解皮膚人體最大的器官占體重的16%，約4-5公斤表面積約兩平方米PH值4.5-5.5，是弱酸性皮膚也是一種心理器官，關(guān)注壓瘡護理中的心理支持，注意保證病人睡眠了解皮膚人體最大的器官11皮膚的結(jié)構(gòu)表皮層真皮層皮下脂肪層筋膜、肌肉組織及骨頭皮膚的結(jié)構(gòu)表皮層12了解壓瘡壓瘡的病理實質(zhì)是受累部位皮膚軟組織的缺血、缺氧。壓瘡屬于慢性傷口，沒有止血階段，慢性傷口是不會愈合的通過清創(chuàng)，把慢性傷口變?yōu)榧毙詡谟系倪^程中注意上皮生長速度不要超過肉芽的生長速度，忌爬溝過坎不要被傷口牽著鼻子走了解壓瘡壓瘡的病理實質(zhì)是受累部位皮膚軟組織的缺血、缺氧。13壓瘡形成的機制壓力若超過正常皮膚毛細血管壓力，阻斷毛細血管對組織的血液濾過，淋巴滯留蓄積，引起內(nèi)皮細胞損傷及血小板聚集，形成微血栓，壓瘡形成。壓瘡形成的機制壓力若超過正常皮膚毛細血管壓力，阻斷毛細血管對14壓瘡的分期第一期：血管受阻，皮膚完整，出現(xiàn)指壓不變白的紅印第二期：皮膚破損，單位超過真皮，可出現(xiàn)水泡第三期：表皮和真皮完全受損，深達皮下組織，可出現(xiàn)壞死組織第四期：深至筋膜、肌肉、骨頭，傷口穿透皮下組織，有廣泛的損壞，有壞死組織或黑痂壓瘡的分期第一期：血管受阻，皮膚完整，出現(xiàn)指壓不變白的紅印15壓瘡愈合分期紅色傷口：傷口基底部為健康的紅色肉芽組織，清潔或正在愈合的傷口黃色傷口：傷口基底部為脫落細胞和死亡細菌，一般黃色傷口又指感染傷口黑色傷口：傷口有黑色的壞死組織和黑痂，如糖尿病足干性壞疽、深度褥瘡表面的壞死痂皮粉色傷口：有新生的上皮組織覆蓋壓瘡愈合分期紅色傷口：傷口基底部為健康的紅色肉芽組織，清潔或16各級處理原則Ⅰ級處理原則：解除局部作用力、改善局部血運、去除危險因素、避免壓瘡進展Ⅱ級處理原則：防止水泡破裂，保護創(chuàng)面，預(yù)防感染Ⅲ及處理原則：保持局部清潔，促進濕性愈合Ⅳ及處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，促進肉芽組織生長各級處理原則Ⅰ級處理原則：解除局部作用力、改善局部血運、去除17壓瘡的預(yù)防體位和體位變換：定時翻身是預(yù)防壓瘡的最有效措施翻身技巧：側(cè)臥位成30°壓瘡的預(yù)防體位和體位變換：定時翻身是預(yù)防壓瘡的最有效措施18壓瘡的預(yù)防減壓用品：輪流充氣床墊、海綿墊、棉墊、小枕頭新型材料：壓瘡的預(yù)防減壓用品：輪流充氣床墊、海綿墊、棉墊、小枕頭19壓瘡的預(yù)防研究表明，對壓紅的皮膚進行按摩無助于防止壓瘡。尸檢證明，凡經(jīng)按摩的組織顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的無撕裂現(xiàn)象。更深入的研究表明按摩過多有損組織，按摩一分鐘后可出現(xiàn)脈搏增加，靜脈含氧量降低，皮膚溫度降低等問題。若皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅，則提示皮下組織存在大范圍循環(huán)障礙，用力摩擦?xí)r反而加重損傷使之進一步惡化，故發(fā)紅部位禁用按摩壓瘡的預(yù)防研究表明，對壓紅的皮膚進行按摩無助于防止壓瘡。20壓瘡的預(yù)防保護皮膚保持皮膚清潔干燥，可增強皮膚的抗摩擦力早晚擦洗受壓部位新型敷料的應(yīng)用：透明半透性敷料，水膠體敷料，水凝膠敷料，藻酸鹽敷料，泡沫類敷料

壓瘡的預(yù)防保護皮膚21壓瘡的預(yù)防有效地溝通及健康教育護士可與病人和家屬一起對發(fā)生壓瘡的可能性做出共同的評估，讓病人和家屬了解皮膚護理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護理的一般知識，讓病人與家屬變被動為主動，積極參與自我護理壓瘡的預(yù)防有效地溝通及健康教育22壓瘡的處理Ⅰ期壓瘡的處理體位變換保護：水膠體敷料、減壓敷料目的：減少摩擦，防水、保護皮膚、止痛皮膚發(fā)紅后按摩無效，甚至?xí)蚴軌狐c皮下組織受損而加重病情壓瘡的處理Ⅰ期壓瘡的處理23壓瘡的處理Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期壓瘡清創(chuàng)：自溶性、外科、機械、生物清創(chuàng)清創(chuàng)的目的：清除壞死組織及異物，減低感染機會，有助于準(zhǔn)確的評估傷口，促進傷口愈合。新型材料的應(yīng)用：濕式愈合與干性愈合的對比壓瘡的處理Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期壓瘡24透明半透性敷料優(yōu)點：1可以通過氣體和蒸汽2細菌和液體不能通過3保持濕潤，促進自溶性清創(chuàng)4透明，易于觀察傷口5不需二層敷料6適用于身體任意外形缺點：1不具吸收性，可能浸漬周圍皮膚2不能用于感染傷口3傷口表面新生上皮可能會被帶走

透明半透性敷料優(yōu)點：1可以通過氣體和蒸汽25水膠體敷料優(yōu)點：1吸收小到中等滲液2保持傷口濕潤，促進自溶性清創(chuàng)3保持神經(jīng)末梢的濕潤4有利于上皮移行及肉芽組織生長5可防止細菌侵入及防水6舒適及減少摩擦缺點：1不適用于感染傷口，肌腱暴露的傷口2溶解后易被混淆為感染和有氣味3有損傷周圍皮膚的危險，需增加保護使用方法：1片狀水膠體覆蓋傷口周圍2厘米范圍2糊狀水膠體填塞傷口1/2-2/3深度水膠體敷料優(yōu)點：1吸收小到中等滲液26水凝膠敷料優(yōu)點：1可用于黑痂及黃色腐肉的清創(chuàng)2為細胞移行提供濕潤環(huán)境，利于上皮移行及肉芽生長3吸收小量滲液4減輕局部癥狀，緩解疼痛5不粘傷口缺點：1對周圍皮膚有浸漬2多需要外層敷料3無細菌屏障4不適用感染和嚴(yán)重滲出的傷口水凝膠敷料優(yōu)點：1可用于黑痂及黃色腐肉的清創(chuàng)27藻酸鹽類敷料優(yōu)點：1有止血作用2高吸收性3可順應(yīng)傷口外形，可用于淺或深洞的傷口，易于使用和移出4保護傷口基底，提供濕潤愈合環(huán)境5保持神經(jīng)末梢濕潤，減輕疼痛缺點：1不適用于干的或焦痂的傷口2需要二層敷料3形成凝膠可能會與感染混淆藻酸鹽類敷料優(yōu)點：1有止血作用28泡沫類敷料適應(yīng)癥：1部分或全層損傷2大量滲出的傷口3肉芽水腫，增生的傷口4吸收排出物優(yōu)點：1高吸收性2保持濕潤環(huán)境，促進自溶清創(chuàng)3無粘性，不損傷傷口周圍皮膚4也可用于肉芽增生的傷口5易于使用和移出缺點：1不能用于干性的傷口2有些需外層敷料，用膠布或繃帶固定泡沫類敷料適應(yīng)癥：1部分或全層損傷29清創(chuàng)能力：水凝膠﹥水膠體﹥其他吸收能力：海綿類﹥藻酸鹽﹥水膠體促進肉芽組織生長：水膠體﹥藻酸鹽﹥海綿類所有的傷口都有一個過程，并不是一個敷料一用到底清創(chuàng)能力：水凝膠﹥水膠體﹥其他30ICU壓瘡護理鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院蔡萍ICU壓瘡護理鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院31ICU壓瘡護理的臨床思維是指運用理論、智力和經(jīng)驗對危重病人存在或潛在的壓瘡護理問題的綜合分析、判斷及合理實施護理措施的決策能力。ICU壓瘡護理的臨床思維是指運用理論、智力和經(jīng)驗對危重病人存32ICU壓瘡護理臨床思維的作用有效防控壓瘡，提高護理質(zhì)量的基礎(chǔ)是為危重患者提供安全有效護理的前提是培養(yǎng)ICU護理人才臨床實踐能力的關(guān)鍵所在是推進護理專科化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是護理專業(yè)化教育的緊迫任務(wù)ICU壓瘡護理臨床思維的作用有效防控壓瘡，提高護理質(zhì)量的基礎(chǔ)33ICU壓瘡護理臨床思維存在的問題被動性：壓瘡的護理行為完全依賴于權(quán)威及行政指令，處于被動執(zhí)行的地位。不能從評估風(fēng)險、預(yù)測風(fēng)險、化解風(fēng)險、防范風(fēng)險的角度展示臨床思維過程ICU壓瘡護理臨床思維存在的問題被動性：壓瘡的護理行為完全依34ICU壓瘡護理臨床思維存在的問題習(xí)慣性：思維定勢的形成往往造成對臨床問題的視而不見。ICU要特別關(guān)注：無創(chuàng)通氣面罩壓迫面部；電極片造成的皮膚破損；血壓袖帶形成的皮膚受損；指脈氧探頭引起指端皮膚受壓；引流管、導(dǎo)連線的壓迫性潰瘍；氣管插管導(dǎo)致的壓瘡性口炎。ICU壓瘡護理臨床思維存在的問題習(xí)慣性：思維定勢的形成往往造35ICU壓瘡護理臨床思維存在的問題依賴性：應(yīng)避免對傳統(tǒng)護理方法及先進儀器設(shè)備的依賴。表面性：壓瘡是多因素（內(nèi)、外因）共同作用的結(jié)果。ICU壓瘡護理臨床思維存在的問題依賴性：應(yīng)避免對傳統(tǒng)護理方法36ICU護理中臨床思維訓(xùn)練方法明確思維的中心點：壓瘡護理的重點、難點、問題的中心。遵從預(yù)防重于治療的理念，應(yīng)本著實事求是的原則，對難免性壓瘡進行科學(xué)的界定。把握思維的著力點：積極評估是預(yù)防褥瘡的關(guān)鍵。ICU護理中臨床思維訓(xùn)練方法明確思維的中心點：壓瘡護理的重點37壓瘡的評估第一步：評估時否屬于危險人群第二步：對屬于危險人群者，進一步進行危險因素的評估（Braden評分法；Anderson評分法）第三步：若已經(jīng)發(fā)生壓瘡，要進行壓瘡局部評估。描述的內(nèi)容：部位、形狀、顏色、深度、邊緣、基底壞死組織、分泌物、周圍皮膚情況。壓瘡的評估第一步：評估時否屬于危險人群38壓瘡的評估-諾頓評分表參數(shù)身體狀況精神狀況活動能力靈活程度失禁情況結(jié)果好一般不好極差思想敏捷無動于衷不合邏輯昏迷可以走動幫助下可以走動坐輪椅臥床行動自如輕微受限非常受限不能活動無失禁偶有失禁常有失禁完全大小便失禁分數(shù)43214321432143214321注：如果諾頓評分小于14分，則病人有發(fā)生壓瘡的危險，建議采取預(yù)防措施壓瘡的評估-諾頓評分表參數(shù)身體狀況精神狀況活動能力靈活程度失39壓瘡的評估-Braden項目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動力完全無法移動嚴(yán)重受限輕度受限未受限營養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題評估值：最高23分，最低6分，15-18分：輕度危險；13-14分：中度危險；10-12分，高度危險；9分以下，極度危險。壓瘡的評估-Braden項目1分2分3分4分感覺完全受限非常40了解皮膚人體最大的器官占體重的16%，約4-5公斤表面積約兩平方米PH值4.5-5.5，是弱酸性皮膚也是一種心理器官，關(guān)注壓瘡護理中的心理支持，注意保證病人睡眠了解皮膚人體最大的器官41皮膚的結(jié)構(gòu)表皮層真皮層皮下脂肪層筋膜、肌肉組織及骨頭皮膚的結(jié)構(gòu)表皮層42了解壓瘡壓瘡的病理實質(zhì)是受累部位皮膚軟組織的缺血、缺氧。壓瘡屬于慢性傷口，沒有止血階段，慢性傷口是不會愈合的通過清創(chuàng)，把慢性傷口變?yōu)榧毙詡谟系倪^程中注意上皮生長速度不要超過肉芽的生長速度，忌爬溝過坎不要被傷口牽著鼻子走了解壓瘡壓瘡的病理實質(zhì)是受累部位皮膚軟組織的缺血、缺氧。43壓瘡形成的機制壓力若超過正常皮膚毛細血管壓力，阻斷毛細血管對組織的血液濾過，淋巴滯留蓄積，引起內(nèi)皮細胞損傷及血小板聚集，形成微血栓，壓瘡形成。壓瘡形成的機制壓力若超過正常皮膚毛細血管壓力，阻斷毛細血管對44壓瘡的分期第一期：血管受阻，皮膚完整，出現(xiàn)指壓不變白的紅印第二期：皮膚破損，單位超過真皮，可出現(xiàn)水泡第三期：表皮和真皮完全受損，深達皮下組織，可出現(xiàn)壞死組織第四期：深至筋膜、肌肉、骨頭，傷口穿透皮下組織，有廣泛的損壞，有壞死組織或黑痂壓瘡的分期第一期：血管受阻，皮膚完整，出現(xiàn)指壓不變白的紅印45壓瘡愈合分期紅色傷口：傷口基底部為健康的紅色肉芽組織，清潔或正在愈合的傷口黃色傷口：傷口基底部為脫落細胞和死亡細菌，一般黃色傷口又指感染傷口黑色傷口：傷口有黑色的壞死組織和黑痂，如糖尿病足干性壞疽、深度褥瘡表面的壞死痂皮粉色傷口：有新生的上皮組織覆蓋壓瘡愈合分期紅色傷口：傷口基底部為健康的紅色肉芽組織，清潔或46各級處理原則Ⅰ級處理原則：解除局部作用力、改善局部血運、去除危險因素、避免壓瘡進展Ⅱ級處理原則：防止水泡破裂，保護創(chuàng)面，預(yù)防感染Ⅲ及處理原則：保持局部清潔，促進濕性愈合Ⅳ及處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，促進肉芽組織生長各級處理原則Ⅰ級處理原則：解除局部作用力、改善局部血運、去除47壓瘡的預(yù)防體位和體位變換：定時翻身是預(yù)防壓瘡的最有效措施翻身技巧：側(cè)臥位成30°壓瘡的預(yù)防體位和體位變換：定時翻身是預(yù)防壓瘡的最有效措施48壓瘡的預(yù)防減壓用品：輪流充氣床墊、海綿墊、棉墊、小枕頭新型材料：壓瘡的預(yù)防減壓用品：輪流充氣床墊、海綿墊、棉墊、小枕頭49壓瘡的預(yù)防研究表明，對壓紅的皮膚進行按摩無助于防止壓瘡。尸檢證明，凡經(jīng)按摩的組織顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的無撕裂現(xiàn)象。更深入的研究表明按摩過多有損組織，按摩一分鐘后可出現(xiàn)脈搏增加，靜脈含氧量降低，皮膚溫度降低等問題。若皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅，則提示皮下組織存在大范圍循環(huán)障礙，用力摩擦?xí)r反而加重損傷使之進一步惡化，故發(fā)紅部位禁用按摩壓瘡的預(yù)防研究表明，對壓紅的皮膚進行按摩無助于防止壓瘡。50壓瘡的預(yù)防保護皮膚保持皮膚清潔干燥，可增強皮膚的抗摩擦力早晚擦洗受壓部位新型敷料的應(yīng)用：透明半透性敷料，水膠體敷料，水凝膠敷料，藻酸鹽敷料，泡沫類敷料

壓瘡的預(yù)防保護皮膚51壓瘡的預(yù)防有效地溝通及健康教育護士可與病人和家屬一起對發(fā)生壓瘡的可能性做出共同的評估，讓病人和家屬了解皮膚護理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護理的一般知識，讓病人與家屬變被動為主動，積極參與自我護理壓瘡的預(yù)防有效地溝通及健康教育52壓瘡的處理Ⅰ期壓瘡的處理體位變換保護：水膠體敷料、減壓敷料目的：減少摩擦，防水、保護皮膚、止痛皮膚發(fā)紅后按摩無效，甚至?xí)蚴軌狐c皮下組織受損而加重病情壓瘡的處理Ⅰ期壓瘡的處理53壓瘡的處理Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期壓瘡清創(chuàng)：自溶性、外科、機械、生物清創(chuàng)清創(chuàng)的目的：清除壞死組織及異物，減低感染機會，有助于準(zhǔn)確的評估傷口，促進傷口愈合。新型材料的應(yīng)用：濕式愈合與干性愈合的對比壓瘡的處理Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期壓瘡54透明半透性敷料優(yōu)點：1可以通過氣體和蒸汽2細菌和液體不能通過3保持濕潤，促進自溶性清創(chuàng)4透明，易于觀察傷口5不需二層敷料6適用于身體任意外形缺點：1不具吸收性，可能浸漬周圍皮膚2不能用于感染傷口3傷口表面新生上皮可能會被帶走

透明半透性敷料優(yōu)點：1可以通過氣體和蒸汽55水膠體敷料優(yōu)點：1吸收小到中等滲液2保持傷口濕潤，促進自溶性清創(chuàng)3保持神經(jīng)末梢的濕潤4有利于上皮移行及肉芽組織生長5可防止細菌侵入及防水6舒適及減少摩擦缺點：1不適用于感染傷口，肌腱暴露的傷口2溶解后易被混淆為感染和有氣味3有損傷周圍皮膚的危險，需增加保護使用方法：1片狀水膠體覆蓋傷口周圍2厘米范圍