不孕婦女子宮肌瘤的處理策略課件

不孕婦女子宮肌瘤的處理策略不孕婦女子宮肌瘤的處理策略1育齡婦女子宮肌瘤患病率20%—50%子宮肌瘤是最常見的子宮良性腫瘤單側(cè)肌瘤因素引起的不孕占1-4%育齡婦女子宮肌瘤患病率20%—50%子宮肌瘤是最常見的子宮良2子宮肌瘤分型0型帶蒂粘膜下肌瘤1型延伸至肌層<50%2型延伸至肌層>50%3型肌壁間肌瘤貼近內(nèi)膜4型完全位于肌壁間的肌瘤5型至少50%位于肌壁間的外突肌瘤6型<50%位于肌壁間的漿膜下肌瘤7型漿膜下帶蒂肌瘤8型與宮體無關(guān)的肌瘤084731子宮肌瘤分型0型帶蒂粘膜下肌瘤0847313子宮肌瘤與妊娠的關(guān)系4粘膜下或肌壁間肌瘤造成宮腔形態(tài)改變時影響妊娠123粘膜下或肌壁間內(nèi)突肌瘤術(shù)后可改善妊娠率子宮肌瘤總體影響IVF的妊娠率、種植率、繼續(xù)妊娠率粘膜下和肌壁間肌瘤升高流產(chǎn)率子宮肌瘤與妊娠的關(guān)系4粘膜下或肌壁間肌瘤造成宮腔形態(tài)改變時影4子宮肌瘤致生育力降低的可能機制子宮內(nèi)膜形態(tài)改變影響胚胎植入宮腔的增大及形態(tài)改變影響精子運行子宮收縮性改變，影響精子的正常運行宮腔內(nèi)的積血影響植入輸卵管口可能被扭曲或阻塞鄰近胎盤著床部位的肌瘤增加了出血、剝離、早產(chǎn)的危險性子宮肌瘤致生育力降低的可能機制子宮內(nèi)膜形態(tài)改變影響胚胎植入581例腹腔鏡下肌瘤剔除婦女觀察肌壁間>2cm最長隨訪5年妊娠率：1年34%，2年44%中位妊娠時間8個月與術(shù)后妊娠相關(guān)的因素：肌壁間肌瘤比凸向漿膜面和漿膜下帶蒂肌瘤妊娠率高后壁肌瘤占妊娠婦女比例更高無關(guān)因素：術(shù)前經(jīng)量、肌瘤大小、肌瘤個數(shù)81例腹腔鏡下肌瘤剔除婦女觀察肌壁間>2cm6助孕目的的子宮肌瘤手術(shù)適應(yīng)癥肌瘤>5cm，一般主張手術(shù)粘膜下或肌壁間內(nèi)突肌瘤造成宮腔形態(tài)改變者，主張手術(shù)有反復(fù)流產(chǎn)或移植失敗病史者，主張手術(shù)無癥狀的漿膜下子宮肌瘤不主張手術(shù)肌瘤合并不明原因不孕癥應(yīng)手術(shù)助孕目的的子宮肌瘤手術(shù)適應(yīng)癥肌瘤>5cm，一般主張手術(shù)7腹腔鏡下子宮肌瘤剔除的技巧切口方向的選擇應(yīng)利于縫合應(yīng)使用單極電切割切開肌壁組織，減少對肌層的損傷，電凝損傷反而比較大肌瘤剝除器的應(yīng)用創(chuàng)面活動性出血應(yīng)及時縫扎照顧止血，雙極電凝效果欠佳，并增加電熱損傷縫扎部位肌瘤如闊韌帶、宮頸肌瘤的處理更應(yīng)注意結(jié)合套扎等技術(shù)充分止血，防止周圍臟器損傷貼近內(nèi)膜的肌瘤注意保護內(nèi)膜腹腔鏡下子宮肌瘤剔除的技巧切口方向的選擇應(yīng)利于縫合8腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的安全意識重視術(shù)前B超評估肌瘤部位、大小與內(nèi)膜關(guān)系>4枚分散的肌壁間肌瘤應(yīng)量力而行腹腔鏡手術(shù)術(shù)前GnRH-a縮小瘤體對手術(shù)操作的利弊術(shù)中垂體后葉素減少出血效果明確，應(yīng)注射于肌瘤側(cè)的肌壁間，避開宮角等血管豐富區(qū)域，防止誤入血管，尤其重視對循環(huán)系統(tǒng)的影響肌瘤剔除前子宮動脈阻斷術(shù)或栓塞術(shù)不推薦用于未孕婦女腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的安全意識重視術(shù)前B超評估肌瘤部位、大9宮腔鏡粘肌電切術(shù)把握適應(yīng)癥鉗夾瘤體為主減少內(nèi)膜損傷宮腔鏡粘肌電切術(shù)把握適應(yīng)癥10體會 5cm的子宮肌瘤均應(yīng)行腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)3cm的子宮肌壁間肌瘤，瘤底貼近子宮內(nèi)膜者，胚胎移植前建議先手術(shù)治療粘膜下肌瘤均應(yīng)行手術(shù)治療粘膜下肌瘤直徑>4cm，并行肌壁間侵入50%，行腹腔鏡下剔除比宮腔鏡下切除更具有安全性，而且同時可切除非粘膜下肌瘤宮腔鏡粘肌電切術(shù)注意保護子宮內(nèi)膜不放棄開腹子宮肌瘤剔除術(shù)體會 5cm的子宮肌瘤均應(yīng)行腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)11近期出血，術(shù)后縮宮藥物的應(yīng)用孕期疤痕破裂發(fā)生在切口處的危險率<1%肌瘤數(shù)目、大小和類型不是主要因素縫合技術(shù)是減少孕期子宮破裂的關(guān)鍵肌瘤剔除術(shù)后注意事項近期出血，術(shù)后縮宮藥物的應(yīng)用孕期疤痕破裂發(fā)生在切口處的12傳統(tǒng)思維避孕2年《中華婦產(chǎn)科學(xué)》避孕1年Seracchioli,Tinelli避孕6個月Fauconnier1年內(nèi)34%妊娠子宮肌瘤術(shù)后避孕時間的思考傳統(tǒng)思維避孕2年子宮肌瘤術(shù)后13術(shù)后妊娠時間及分娩方式選擇術(shù)后避孕時間應(yīng)結(jié)合術(shù)前B超及術(shù)中所見肌瘤大小及位置深淺：漿肌、肌瘤距內(nèi)膜>5mm，1月后試孕肌瘤底部距內(nèi)膜3-5mm，避孕3月肌瘤底部距內(nèi)膜<3mm，避孕6月肌瘤底部貼近內(nèi)膜或者術(shù)中穿通宮腔，避孕12月需IVF者可先取卵凍胚，擇期移植，告知避孕1年的主張單胎妊娠術(shù)后妊娠時間及分娩方式選擇術(shù)后避孕時間應(yīng)結(jié)合術(shù)前B超及術(shù)中所14妊娠合并子宮肌瘤手術(shù)治療1.如肌瘤發(fā)生變性經(jīng)對癥治療無效。根據(jù)肌瘤部位、大小、孕周行肌瘤剔除或同時剖宮取胎。如肌瘤大、數(shù)目多、無生育要求行子宮切除術(shù)。2.肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)行肌瘤剔除術(shù)。妊娠合并子宮肌瘤手術(shù)治療153.如肌瘤嵌頓盆腔影響妊娠或分娩、肌瘤壓迫臨近器官應(yīng)手術(shù)治療。4.如已達孕末期或分娩期，行剖宮產(chǎn)終止妊娠。3.如肌瘤嵌頓盆腔影響妊娠或分娩、肌瘤壓迫臨近器官應(yīng)手術(shù)治療16非手術(shù)治療1.無癥狀，一般無需特殊處理，定期產(chǎn)檢。2.如肌瘤發(fā)生紅色變性，可采取保守治療：臥床休息、糾正水、電解質(zhì)失衡，冰袋敷下腹部，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑等。3.產(chǎn)褥期肌瘤如無合并癥在斷奶后處理。非手術(shù)治療1.無癥狀，一般無需特殊處理，定期產(chǎn)檢。17分娩方式的選擇應(yīng)結(jié)合肌瘤的部位和大小應(yīng)慎重考慮剖宮產(chǎn)術(shù)中肌瘤剔除所致子宮切除的危險性分娩方式的選擇應(yīng)結(jié)合肌瘤的部位和大小18妊娠合并肌瘤如伴一下一種或幾種情況時剖宮產(chǎn)：1.胎盤種植于肌瘤表面有可能引起產(chǎn)后大出血；2.低于子宮下段或?qū)m頸的肌瘤可阻塞產(chǎn)道，或并發(fā)前置胎盤和胎位異常。3.曾實施過肌瘤剔除術(shù)，或合并長期不孕史的珍貴兒。妊娠合并肌瘤如伴一下一種或幾種情況時剖宮產(chǎn)：19總結(jié)子宮肌瘤可能是影響妊娠的一個因素適當?shù)募×鎏蕹g(shù)后有助于提高輔助生殖妊娠率子宮肌瘤剔除術(shù)要掌握適應(yīng)癥術(shù)中注意保護子宮內(nèi)膜手術(shù)技巧影響妊娠期子宮破裂發(fā)生率肌瘤剔除術(shù)后可能遠期再發(fā)總結(jié)子宮肌瘤可能是影響妊娠的一個因素20謝謝聆聽！謝謝聆聽！21不孕婦女子宮肌瘤的處理策略不孕婦女子宮肌瘤的處理策略22育齡婦女子宮肌瘤患病率20%—50%子宮肌瘤是最常見的子宮良性腫瘤單側(cè)肌瘤因素引起的不孕占1-4%育齡婦女子宮肌瘤患病率20%—50%子宮肌瘤是最常見的子宮良23子宮肌瘤分型0型帶蒂粘膜下肌瘤1型延伸至肌層<50%2型延伸至肌層>50%3型肌壁間肌瘤貼近內(nèi)膜4型完全位于肌壁間的肌瘤5型至少50%位于肌壁間的外突肌瘤6型<50%位于肌壁間的漿膜下肌瘤7型漿膜下帶蒂肌瘤8型與宮體無關(guān)的肌瘤084731子宮肌瘤分型0型帶蒂粘膜下肌瘤08473124子宮肌瘤與妊娠的關(guān)系4粘膜下或肌壁間肌瘤造成宮腔形態(tài)改變時影響妊娠123粘膜下或肌壁間內(nèi)突肌瘤術(shù)后可改善妊娠率子宮肌瘤總體影響IVF的妊娠率、種植率、繼續(xù)妊娠率粘膜下和肌壁間肌瘤升高流產(chǎn)率子宮肌瘤與妊娠的關(guān)系4粘膜下或肌壁間肌瘤造成宮腔形態(tài)改變時影25子宮肌瘤致生育力降低的可能機制子宮內(nèi)膜形態(tài)改變影響胚胎植入宮腔的增大及形態(tài)改變影響精子運行子宮收縮性改變，影響精子的正常運行宮腔內(nèi)的積血影響植入輸卵管口可能被扭曲或阻塞鄰近胎盤著床部位的肌瘤增加了出血、剝離、早產(chǎn)的危險性子宮肌瘤致生育力降低的可能機制子宮內(nèi)膜形態(tài)改變影響胚胎植入2681例腹腔鏡下肌瘤剔除婦女觀察肌壁間>2cm最長隨訪5年妊娠率：1年34%，2年44%中位妊娠時間8個月與術(shù)后妊娠相關(guān)的因素：肌壁間肌瘤比凸向漿膜面和漿膜下帶蒂肌瘤妊娠率高后壁肌瘤占妊娠婦女比例更高無關(guān)因素：術(shù)前經(jīng)量、肌瘤大小、肌瘤個數(shù)81例腹腔鏡下肌瘤剔除婦女觀察肌壁間>2cm27助孕目的的子宮肌瘤手術(shù)適應(yīng)癥肌瘤>5cm，一般主張手術(shù)粘膜下或肌壁間內(nèi)突肌瘤造成宮腔形態(tài)改變者，主張手術(shù)有反復(fù)流產(chǎn)或移植失敗病史者，主張手術(shù)無癥狀的漿膜下子宮肌瘤不主張手術(shù)肌瘤合并不明原因不孕癥應(yīng)手術(shù)助孕目的的子宮肌瘤手術(shù)適應(yīng)癥肌瘤>5cm，一般主張手術(shù)28腹腔鏡下子宮肌瘤剔除的技巧切口方向的選擇應(yīng)利于縫合應(yīng)使用單極電切割切開肌壁組織，減少對肌層的損傷，電凝損傷反而比較大肌瘤剝除器的應(yīng)用創(chuàng)面活動性出血應(yīng)及時縫扎照顧止血，雙極電凝效果欠佳，并增加電熱損傷縫扎部位肌瘤如闊韌帶、宮頸肌瘤的處理更應(yīng)注意結(jié)合套扎等技術(shù)充分止血，防止周圍臟器損傷貼近內(nèi)膜的肌瘤注意保護內(nèi)膜腹腔鏡下子宮肌瘤剔除的技巧切口方向的選擇應(yīng)利于縫合29腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的安全意識重視術(shù)前B超評估肌瘤部位、大小與內(nèi)膜關(guān)系>4枚分散的肌壁間肌瘤應(yīng)量力而行腹腔鏡手術(shù)術(shù)前GnRH-a縮小瘤體對手術(shù)操作的利弊術(shù)中垂體后葉素減少出血效果明確，應(yīng)注射于肌瘤側(cè)的肌壁間，避開宮角等血管豐富區(qū)域，防止誤入血管，尤其重視對循環(huán)系統(tǒng)的影響肌瘤剔除前子宮動脈阻斷術(shù)或栓塞術(shù)不推薦用于未孕婦女腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的安全意識重視術(shù)前B超評估肌瘤部位、大30宮腔鏡粘肌電切術(shù)把握適應(yīng)癥鉗夾瘤體為主減少內(nèi)膜損傷宮腔鏡粘肌電切術(shù)把握適應(yīng)癥31體會 5cm的子宮肌瘤均應(yīng)行腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)3cm的子宮肌壁間肌瘤，瘤底貼近子宮內(nèi)膜者，胚胎移植前建議先手術(shù)治療粘膜下肌瘤均應(yīng)行手術(shù)治療粘膜下肌瘤直徑>4cm，并行肌壁間侵入50%，行腹腔鏡下剔除比宮腔鏡下切除更具有安全性，而且同時可切除非粘膜下肌瘤宮腔鏡粘肌電切術(shù)注意保護子宮內(nèi)膜不放棄開腹子宮肌瘤剔除術(shù)體會 5cm的子宮肌瘤均應(yīng)行腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)32近期出血，術(shù)后縮宮藥物的應(yīng)用孕期疤痕破裂發(fā)生在切口處的危險率<1%肌瘤數(shù)目、大小和類型不是主要因素縫合技術(shù)是減少孕期子宮破裂的關(guān)鍵肌瘤剔除術(shù)后注意事項近期出血，術(shù)后縮宮藥物的應(yīng)用孕期疤痕破裂發(fā)生在切口處的33傳統(tǒng)思維避孕2年《中華婦產(chǎn)科學(xué)》避孕1年Seracchioli,Tinelli避孕6個月Fauconnier1年內(nèi)34%妊娠子宮肌瘤術(shù)后避孕時間的思考傳統(tǒng)思維避孕2年子宮肌瘤術(shù)后34術(shù)后妊娠時間及分娩方式選擇術(shù)后避孕時間應(yīng)結(jié)合術(shù)前B超及術(shù)中所見肌瘤大小及位置深淺：漿肌、肌瘤距內(nèi)膜>5mm，1月后試孕肌瘤底部距內(nèi)膜3-5mm，避孕3月肌瘤底部距內(nèi)膜<3mm，避孕6月肌瘤底部貼近內(nèi)膜或者術(shù)中穿通宮腔，避孕12月需IVF者可先取卵凍胚，擇期移植，告知避孕1年的主張單胎妊娠術(shù)后妊娠時間及分娩方式選擇術(shù)后避孕時間應(yīng)結(jié)合術(shù)前B超及術(shù)中所35妊娠合并子宮肌瘤手術(shù)治療1.如肌瘤發(fā)生變性經(jīng)對癥治療無效。根據(jù)肌瘤部位、大小、孕周行肌瘤剔除或同時剖宮取胎。如肌瘤大、數(shù)目多、無生育要求行子宮切除術(shù)。2.肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)行肌瘤剔除術(shù)。妊娠合并子宮肌瘤手術(shù)治療363.如肌瘤嵌頓盆腔影響妊娠或分娩、肌瘤壓迫臨近器官應(yīng)手術(shù)治療。4.如已達孕末期或分娩期，行剖宮產(chǎn)終止妊娠。3.如肌瘤嵌頓盆腔影響妊娠或分娩、肌瘤壓迫臨近器官應(yīng)手術(shù)治療37非手術(shù)治療1.無癥狀，一般無需特殊處理，定期產(chǎn)檢。2.如肌瘤發(fā)生紅色變性，可采取保守治療：臥床休息、糾正水、電解質(zhì)失衡，冰袋敷下腹部，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑等。3.產(chǎn)褥期肌瘤如無合并癥在斷奶后處理。非手術(shù)治療1.無癥狀，一般無需特殊處理，定期產(chǎn)檢。38分娩方式的選擇應(yīng)結(jié)合肌瘤的部位和大小應(yīng)慎重考慮剖宮產(chǎn)術(shù)中肌瘤剔除所致子宮切除的危險性分娩方式的選擇應(yīng)結(jié)合肌瘤的部位和大小39妊娠合并