外支架結(jié)合克氏針固定課件

外固定支架結(jié)合克氏針治療老年不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折體會高均宏浙江年會交流概述橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率約占急診骨折病人的17%,其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占橈骨遠(yuǎn)端骨折的25%。橈骨遠(yuǎn)端骨折主要發(fā)生在青少年和中老年兩個年齡段。在青少年，男性發(fā)病率顯著高于女性，與患者戶外活動及骨骼發(fā)育有關(guān)，主要是高能量損傷引起；在中老年，女性患者明顯多于男性，隨著年齡增加，其發(fā)生率逐步上升，低能跌傷遠(yuǎn)比高能創(chuàng)傷多，其原因與高齡及女性絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松相關(guān)。概述定義：橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折

。該部位是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折。AO/ASIFA型(關(guān)節(jié)外骨折)A1（孤立尺骨骨折，橈骨完整）；A2（橈骨簡單或嵌插骨折）；A3（橈骨粉碎骨折）B型(部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折)B1（橈骨矢狀面骨折）；B2（橈骨背側(cè)緣骨折）；B3（橈骨掌側(cè)緣骨折）C型(完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折)C1（關(guān)節(jié)與干骺端簡單骨折）；C2（關(guān)節(jié)內(nèi)簡單，干骺端粉碎）；C3（關(guān)節(jié)內(nèi)與干骺端均粉碎）判斷處理骨折患者復(fù)位不能復(fù)位穩(wěn)定不穩(wěn)定保守治療手術(shù)治療（判斷能否復(fù)位）

骨折能否手法復(fù)位？

關(guān)節(jié)外骨折（A型）：絕大部分能手法復(fù)位

部分關(guān)節(jié)內(nèi)（B型）：部分能復(fù)位

完全關(guān)節(jié)內(nèi)（C型）：絕大部分不能復(fù)位治療方法非手術(shù)治療（治療的主要方法）無移位、有輕度移位的穩(wěn)定骨折移位但復(fù)位后保持穩(wěn)定的骨折腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求不高的老年患者

遵循“手法復(fù)位、固定、功能鍛煉”三原則；有可能再移位，神經(jīng)，肌腱的問題，康復(fù)的重要性治療方法手術(shù)治療經(jīng)皮克氏針固定切開復(fù)位內(nèi)固定外支架固定聯(lián)合固定（鋼板、克氏針）關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療方法常規(guī)拍正側(cè)位X線片，對C型骨折者行CT檢查，以了解損傷程度和范圍。于第二掌骨的基底部做一小切口，分離軟組織至骨面，在套筒保護(hù)下鉆孔置入第1枚螺釘，方向與手背成約45°角，與骨干垂直，深度10mm左右，穿透對側(cè)皮質(zhì)即可。通過外固定器在遠(yuǎn)端置入第2枚掌骨螺釘，在骨折線以上30～40mm處垂直橈骨干置入２枚螺釘，注意勿損傷橈神經(jīng)淺支。透視下檢查螺釘位置合適，裝好外固定器。對于污染輕的傷口一期關(guān)閉并充分引流，污染嚴(yán)重及軟組織覆蓋不足的傷口行持續(xù)負(fù)壓吸引(VSD)封閉創(chuàng)面術(shù)后抬高患肢，應(yīng)用抗生素，指導(dǎo)功能鍛煉康復(fù)方面外支架固定期間（約術(shù)后8周內(nèi)）

上肢功能以靈活運(yùn)動為主，特別是手指精細(xì)的動作。外固定架治療在固定術(shù)后第1天患者就可以進(jìn)行手指、肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)及前臂的旋轉(zhuǎn)活動。外支架術(shù)后8周

因?yàn)楣潭ㄡ樀拇嬖?，?周左右骨折端已達(dá)到初步的穩(wěn)定，可以去除外固定架行功能練習(xí)。結(jié)果腕關(guān)節(jié)功能按Dienst標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)秀14例，良好8例，可3例，差1例本組27例中26例得到隨訪,時間為3～18個月，平均10個月。并發(fā)針道感染2例，經(jīng)口服抗生素及換藥后愈合；克氏針退出1例，但不影響位置和骨愈合。骨不連1例，更換鋼板后骨愈合。。結(jié)果腕關(guān)節(jié)功能按Dienst標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)秀14例，良好8例，可3例，差1例。手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)分別為：術(shù)前掌傾角-30?～40?，尺偏角-25?～5?，橈骨短縮5～18mm；術(shù)后橈骨短縮基本糾正，關(guān)節(jié)面臺階小于2mm，術(shù)后掌傾角0?～25?，尺偏角15?～30?，隨訪影像學(xué)參數(shù)無明顯變化。橈骨遠(yuǎn)端影像學(xué)評估采用Stewart改良的Sarmiento評分[6]，優(yōu)18例，良8例。體會橈骨遠(yuǎn)端骨折治療現(xiàn)狀橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)適應(yīng)癥外支架的優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)手術(shù)注意事項(xiàng)橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)適應(yīng)癥我們認(rèn)為有以下因素的不穩(wěn)定骨折可以考慮手術(shù)：(1)主要骨塊成角>20°,橫向移位>10mm；(2)關(guān)節(jié)面移位臺階2mm；(3)橈骨短縮>5mm；(4)側(cè)位片越過中線的粉碎骨折；(5)掌、背側(cè)皮質(zhì)粉碎嚴(yán)重；(6)手法復(fù)位失敗。

對局部皮膚情況差；水腫明顯；有開放傷口；病情不穩(wěn)定的復(fù)合傷；橈骨縱向不穩(wěn)定的患者，外固定明顯優(yōu)于鋼板外支架的優(yōu)點(diǎn)術(shù)中可以調(diào)整恢復(fù)腕關(guān)節(jié)生理角度。利用支架撐開作用，保留關(guān)節(jié)間隙，使肌腱組織形成內(nèi)夾板作用來增強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定性。術(shù)后在支架保護(hù)下可以早期活動腕關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬，無須2次手術(shù)，門診可拆除支架。外支架的缺點(diǎn)外支架固定僅有縱向牽引力，不能矯正掌背側(cè)的移位，需輔以克氏針等固定。若過度牽引可引起骨不連、手指僵硬、反射交感性營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。同時外固定支架還存在釘?shù)栏腥?、腕關(guān)節(jié)活動度降低、醫(yī)源性橈神經(jīng)淺支損傷、外固定支架松動等并發(fā)癥。注意事項(xiàng)術(shù)中手術(shù)應(yīng)在透視下進(jìn)行，支架恢復(fù)橈骨長度，而關(guān)節(jié)面的復(fù)位和防止骨塊再移位則需要結(jié)合克氏針內(nèi)固定；注意前臂橈背側(cè)及掌骨兩釘?shù)奈恢?；早期將腕關(guān)節(jié)固定于輕度尺偏掌屈位，對保護(hù)尺傾角和掌傾角有一定作用，但腕關(guān)節(jié)屈曲不應(yīng)超過20°，否則腕管內(nèi)的壓力明顯升高；尺偏不超過20°，以避免尺骨盤和三角纖維軟骨復(fù)合體過度緊張。通過舟狀骨和月骨之間的距離，可以來判斷是否有外固定架的過度牽引，當(dāng)間隙大于2mm時，說明已有過牽，并要觀察手指是否能很容易地被動的屈曲。注意事項(xiàng)術(shù)后早期進(jìn)行手前臂肘肩功能練習(xí)也很有必要，第2d可以進(jìn)行手腕部肌腱被動活動，非固定關(guān)節(jié)主動或被動活動。如果下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定可進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)活動。加強(qiáng)功能鍛煉有利于去除外固定器后腕關(guān)節(jié)活動盡快達(dá)到正常。結(jié)論對于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，外固定器結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療很大程度上改善了橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療效果，不失為一種理想的治療方法，尤其在基層醫(yī)院，尤其對軟組織條件差的患者。

考慮患者年齡、骨折情況、全身情況