江西省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)

江西省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)江西省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)江西省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)資料僅供參考文件編號：2022年4月江西省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：江西省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）項目、序號要求標(biāo)準(zhǔn)分評分要點扣分扣分原因入院記錄一、主訴能導(dǎo)出臨床第一診斷5分1、基本能導(dǎo)出第一診斷（扣1分）；2、基本不能導(dǎo)出第一診斷（扣3分）二、現(xiàn)病史能提供臨床診斷依據(jù)；能提供臨床鑒別診斷依據(jù)。10分基本能提供診斷依據(jù)（扣1分）；基本不能提供診斷依據(jù)（扣3分）；基本能提供臨床鑒別診斷依據(jù)（扣1分）；基本不能提供臨床鑒別診斷依據(jù)（扣3分）三、體格檢查（含?？魄闆r）能提供臨床診斷依據(jù)；能提供臨床鑒別診斷依據(jù)。10分基本能提供臨床診斷依據(jù)（扣1分）；基本不能提供臨床診斷依據(jù)（扣3分）；基本能提供臨床鑒別診斷依據(jù)（扣1分）；基本不能提供臨床鑒別診斷依據(jù)（扣3分）四、診斷臨床診斷正確；要求填寫完整的疾病診斷；修正診斷一般在入院72h內(nèi)完成。10分疾病診斷不完全正確（扣1分）；疾病診斷錯誤（扣10分）；疾病診斷不完整（缺病因或臨床病理或解剖—功能診斷），每缺一項扣1分；采用癥狀學(xué)診斷未寫出可能的疾病名稱（扣5分）首次病程記錄五、擬診討論病例特點歸納方法正確、內(nèi)容全面；鑒別診斷的病種1-3個選擇恰當(dāng)；診斷與鑒別診斷的方法正確7分病例特點歸納方法不正確（扣2分）；不完整（缺一點主要內(nèi)容扣1分，扣完2分止）；診斷依據(jù)不充分，缺一項扣1分，扣完2分止；鑒別病種選擇不當(dāng)（或缺少）一種扣1分，扣完2分止；鑒別診斷方法不當(dāng)，一處扣1分，扣完2分止；六、診療計劃診療計劃完善有針對性3分1、診療計劃一項錯誤扣1分（扣完2分止）；2、主要診療計劃或措施缺一項扣1分（扣完2分止）；3、診療措施針對性不夠扣1分，無針對性扣2分。七、日常病程記錄對病情變化的發(fā)現(xiàn)、分析、處理記錄及時、有針對性、連續(xù)性；上級醫(yī)師查房記錄有分析，有具體診療意見，記錄及時、正確。15分1、明顯的病情變化或重要的診療措施一次未記錄扣2分（扣完6分止）；2、缺少抗菌素使用的適應(yīng)癥或更換原因的記錄，每次扣2分（扣完4分止）；3、病情變化記錄的及時性、針對性、連續(xù)性每一項、每一次缺陷扣1分（扣完4分止）；4、上級醫(yī)師查房記錄缺少必要的分析或診療意見，每一項每一次扣1分（扣完4分止）。八、會診記錄申請會診目的明確；會診醫(yī)生的意見明確、正確；會診醫(yī)生應(yīng)按時會診，并形成最后意見。5分會診目的不明確，扣2分；會診意見不明確扣2分；不正確扣3分；會診不及時，未形成最后意見（扣3分）九、出院記錄、死亡記錄和死亡討論記錄出院診斷與入院（修正）診斷符合；住院診療經(jīng)過記錄正確；出院醫(yī)囑具體、正確。10分出入院診斷不符（扣2分）；住院診療經(jīng)過中重要診療措施缺一項記錄扣1分（扣完3分止）；出院醫(yī)囑針對性不夠扣1分，無針對性扣2分；出院醫(yī)囑可操作性不強扣1分，無可操作性扣2分；缺應(yīng)有的石蠟切片病理報告記錄，又無交待記錄（扣2分）。死亡診斷與入院（修正）診斷符合；死因的分析正確、全面（含直接、主要、輔助死因）；診療工作經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)正確、全面。死亡診斷與入院診斷不符扣2分；重要病情演變、搶救措施記錄每遺漏一次扣2分（扣完4分止）；死因分析缺一項或分析錯誤一項扣2分；缺總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)的內(nèi)容扣3分，總結(jié)不全面扣1分。十、術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論術(shù)式選擇正確；三級及以上手術(shù)有第二手術(shù)方案；手術(shù)風(fēng)險評估內(nèi)容正確、全面；手術(shù)意外、并發(fā)癥防范措施正確、全面。10分術(shù)式選擇錯誤扣5分，欠正確扣2分；無手術(shù)第二方案（扣2分）；手術(shù)時機(jī)選擇不當(dāng)扣3分；缺風(fēng)險評估內(nèi)容扣5分；手術(shù)風(fēng)險評估主要內(nèi)容缺一項扣1分（扣完4分止）；無防范措施內(nèi)容扣5分；防范措施主要內(nèi)容缺一項扣2分（扣完4分止）。十一、手術(shù)相關(guān)記錄手術(shù)組組成符合醫(yī)生分級手術(shù)有關(guān)規(guī)定；“探查所見”記錄全面；10分術(shù)者及手術(shù)組人員組成不符合醫(yī)生分級手術(shù)的有關(guān)規(guī)定（扣3分）；術(shù)中探查記錄過于簡單或探查程序有錯誤或遺漏每出現(xiàn)一項扣1分（扣完3分止）；手術(shù)處理主要步驟記錄過于簡單或有遺漏或錯誤每出現(xiàn)一項扣2分（扣完4分止）；手術(shù)風(fēng)險評估表或手術(shù)安全核查表缺一份（扣2分）；表中內(nèi)容每缺一項扣分。十二、麻醉醫(yī)生訪視記錄實施麻醉的醫(yī)生應(yīng)手術(shù)前、后及時訪視病人，進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估5分缺術(shù)前或/術(shù)后訪視記錄扣3分；兩項記錄均缺扣5分；訪視記錄單的填寫缺一項扣分；總體評價：注：1、該評分表宜用于住院時間不少于7天且有科間會診的病歷；外科病歷還必須為經(jīng)手術(shù)治療的病例。2、每項扣分不超過該項的標(biāo)準(zhǔn)分；3、會診記錄查科間會診記錄，若有多次科間會診記錄，查其中第一次會診記錄單；4、若有多名上級醫(yī)師查房記錄，查其中最高職稱的上級醫(yī)師查房記錄；5、病歷中若同時有“術(shù)前小結(jié)”、“術(shù)前討論”記錄者，評分項目為“術(shù)前討論”；不需作術(shù)前討論的病例，評分項目為“術(shù)前小結(jié)”；6、該病