神經(jīng)病學(xué)-腦梗死

概述概述學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難腦梗死 常見腦梗死的臨床綜合征特點(diǎn)——神經(jīng)解 概述定義概述定義缺血性腦卒中(ischemic缺血性腦卒中(ischemicstroke)所致腦部血液 病因：如血管壁病變 血流動(dòng)力學(xué)病導(dǎo)致局部腦組織缺血、 病理改出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺 臨床表概述分型概述分型臨臨床分型-牛津郡社區(qū)卒中研究分(OxfordshireCommunity死(TACI)個(gè)部位(面、上、下肢)較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和(或)感覺死PAC偏癱、偏盲、偏身感覺及高級(jí)神經(jīng)動(dòng)較TACI局限或不完全MCA遠(yuǎn)端主干，各級(jí)分支或ACA及分閉塞引起的中、小梗死(功能,無長(zhǎng)束征或視野缺損；椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)受累的小腔隙灶，梗死灶直徑小于1.5-2cm概述分型 病因概述分型 病因分型-TOAST分 大與腦梗死神經(jīng)缺損功能對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈狹窄程度脈或閉塞，血管病變符合動(dòng)脈粥樣硬化改變樣直接：血管影像學(xué)檢查證實(shí)化或間接：如顱腦CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)有大腦皮質(zhì)、腦干、腦或皮質(zhì)下梗死灶直徑>1.5cm臨床表現(xiàn)：皮質(zhì)、腦干或小腦損害體征要求至少一個(gè)以上動(dòng)脈粥樣硬化卒中或系統(tǒng)性動(dòng)脈粥硬化除外心源性栓塞心性這一類型是指包括多種可以產(chǎn)生心源性栓子的心臟疾病所引起腦栓塞栓型累及多個(gè)血管支配區(qū)或累及多系統(tǒng)支持該分型要求至少存在一種心源性卒中高度或中度塞可無臨床表現(xiàn)或表現(xiàn)為各種腔隙綜合征，無大腦皮質(zhì)受累的表其如性、免疫性、非免疫血管病、狀態(tài)、血液病、遺傳病血管病以及吸毒等所致急性腦梗死。這類患者應(yīng)具備臨床、CT型MRI檢查顯示急性缺血性腦卒中病灶以及病灶的大小及位置液病所致者可進(jìn)行血液學(xué)檢查，并應(yīng)排除大、小動(dòng)脈病變以及源性所致的卒中兩種或多種病因情況未找到病不充分概述分型概述分型 在引起的血管壁變的基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈主干病病因與發(fā)病機(jī) 壓血高 壓血高高硬1頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)、頸外動(dòng)大腦前、中動(dòng)脈起始椎動(dòng)脈在鎖骨下動(dòng)脈起始椎動(dòng)脈進(jìn)入基底動(dòng)脈起始段和分叉2.動(dòng)脈 結(jié)締組織抗磷脂抗體綜合細(xì)菌 、螺旋等少見病藥源性 纖溶酶原激活物不全釋放激活 狀態(tài)3.少見病肌纖維發(fā)育顱內(nèi)外夾層動(dòng)脈瘤腦血管痙來源不明的微蛋白C和蛋白S異極少數(shù)不明病病理和病病理和病理生病理頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約椎-閉塞血管內(nèi)可梗死區(qū)腦組織軟化、壞腦水毛細(xì)血管周圍點(diǎn)病理病理和病理生病理分超早期超早期(1~6h):病變腦內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺膠質(zhì)細(xì)胞壞變中性粒細(xì)胞、軟化期(3d~3w病至兩年壞死腦組織被格子細(xì)胞清除,腦組織萎縮,小病灶形成膠質(zhì)瘢痕大病病理和病理生腦組織對(duì)缺腦組織對(duì)缺血、缺氧損害極敏感阻斷血流30秒腦代謝發(fā)1分鐘神經(jīng)元功能活動(dòng)停腦缺血超過5min即造成腦梗病理生

急性腦梗死病

部分有大量病理生

病理病理和病理生病理生(therapeutictime

甚至可產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusiondamage)自由基(freeradical)“瀑布式等 腦缺血半暗帶轉(zhuǎn)歸可能有二 ：梗死區(qū)不斷擴(kuò)大，使半暗帶發(fā)展為梗死好轉(zhuǎn)：通過治療使半暗帶組織逐漸向正常區(qū)轉(zhuǎn)病理和病理生關(guān)鍵是超早期病關(guān)鍵是超早期應(yīng)積極進(jìn)行臨床表一一般臨床表 學(xué)習(xí)思腦血腦血栓形動(dòng)脈堵該該動(dòng)脈支配區(qū)域腦組織變性壞相相應(yīng)腦組織對(duì)應(yīng)臨臨床表臨臨床表

22偏偏偏偏偏身頭眼向病灶側(cè)凝 可有意 3344主干閉癥狀取決于側(cè)枝循 44單側(cè)皮質(zhì)支閉 中合中合和下丘腦垂直性凝視麻痹，睡甚4444同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱對(duì)側(cè)偏5椎-基底動(dòng)脈中栓塞栓塞基底動(dòng)脈5椎-5椎- 閉鎖綜合征（Locked-InSyndrome）→雙 電圖正?；蛴休p度慢波有助于和真性意5椎- 腦橋腦橋腹外側(cè)綜腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合（Foville綜合征）→5椎-5椎-基底動(dòng)脈尖綜合部,5椎-眼眼球運(yùn)動(dòng)和瞳孔異*單和雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)部分和完全麻*一個(gè)半綜合征（腦橋被蓋部*眼球上視不能(上丘受累*光反應(yīng)遲鈍\調(diào)節(jié)反應(yīng)存在(類A-R瞳孔,頂蓋前區(qū)病損 對(duì)側(cè)偏盲和皮質(zhì)盲(枕葉受累嚴(yán) (顳葉內(nèi)側(cè)受累5椎-ΘΘ瞳孔改變\動(dòng)眼神經(jīng)麻痹\Θ無明顯運(yùn)動(dòng)\ΘΘ ——5椎-延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征腦橋被蓋下部綜合交叉覺，同側(cè)面部，對(duì)側(cè)偏身感覺(三叉N脊束核和對(duì)側(cè)交病側(cè)眼球不能外展（展神經(jīng)損害病側(cè)面肌麻痹（面神經(jīng)損害5椎-延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維損害對(duì)側(cè)偏身觸覺、位置覺、覺減退或5椎-基底動(dòng)脈腦橋支閉塞：閉鎖綜合征（LckedInSne）（MilaGuber綜合征）基底動(dòng)脈 支閉塞：腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征（Foville綜合征基底動(dòng)脈尖分出小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈閉塞：基底動(dòng)脈尖綜征小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈供應(yīng)延髓外側(cè)的分支動(dòng)脈閉塞：延髓背側(cè)(Wallenberg)綜合征—基基底動(dòng)脈主干閉塞眩暈和高熱、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、消化、肺水腫、明顯腦水腫\顱內(nèi)壓增高征象,甚至發(fā)生腦cerebralcerebralwatershedinfarction,也稱邊緣帶也稱邊緣帶(borderzone)腦梗死——多因血流動(dòng)力學(xué)原HemorrhagicHemorrhagic腦梗死灶內(nèi)的動(dòng)脈自身滋出，性腦梗死。 神經(jīng)影像學(xué)檢 病后2~3周梗死吸收期,由于水腫和吞噬細(xì)胞浸 神經(jīng)影像學(xué)檢 圖8-圖8-缺血性梗死梗死后數(shù)高信號(hào)病灶(圖8- DSA顯示閉塞大腦中動(dòng) DSA顯示動(dòng)脈 經(jīng)顱超聲多普勒 對(duì)評(píng)估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣、或血管側(cè) 鑒鑒(1)(1)表8-2腦梗死與 的鑒別要腦梗腦多為60多為60起病狀安靜或睡眠活動(dòng)起病速10余小時(shí)和1~2天癥狀達(dá)數(shù)10分鐘頭痛\\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū)可有血性(洗肉水樣起病急驟起病急驟心肌梗死、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心房纖顫),非心 警惕，CT和MRI可確診治療治療急性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急應(yīng)用溶栓藥\抗血小板藥\抗凝藥\外科手術(shù)治療可早 和超早期治療至關(guān)重急性期治療原3.整體化治療：采取針對(duì)性治療同時(shí)采取支3.整體化治療：采取針對(duì)性治療同時(shí)采取支持療法1.超早期治療：力爭(zhēng)發(fā)病后盡早選用最佳治療 治療方一般治對(duì)癥治療當(dāng)收縮壓>200、舒張壓110mmHg(藥物（拉貝洛爾），治療方一般治對(duì)癥治療治療方一般治對(duì)癥治療 治療方一般治對(duì)癥治療過高和過低均加重缺血性腦損 高血糖常見（高血糖常見（或應(yīng)激治療方一般治對(duì)癥治療 治療目標(biāo)：降低顱內(nèi)壓，維持腦灌注，預(yù)防腦疝形 20%甘露醇125～250ml,1次20-40mg1次/6~12h（心腎功能不全 250～500ml，靜脈滴注，1～2次/日20%白蛋白50ml,靜脈滴注，1～2次/日對(duì)癥治療對(duì)癥治療治療方腦卒中治療方 合并球麻痹者可因誤吸導(dǎo)致吸入 長(zhǎng)期臥床墜積 ；可導(dǎo)致褥瘡，合并褥 對(duì)癥治療對(duì)癥治療根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)選用抗生 對(duì)癥治療高齡重癥腦卒中患者急性期容易發(fā)生高齡重癥腦卒中患者急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍， 性休克頑 可在胃鏡下高頻電凝止血或手術(shù)止血對(duì)癥治療:自由基生成增加，炎性反應(yīng)自由基生成增加，炎性反應(yīng)加重，增加患者致殘率與病死率。發(fā)熱原因脫對(duì)體溫＞38.5°C，給予物理降溫（冰毯帽擦?。?，退熱藥患者早期對(duì)癥治療:高嚴(yán)重癱高嚴(yán)重癱心房纖深靜脈栓形肺栓鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)下肢抬高避免下肢輸液斷彈力襪近端深靜脈血栓形成、抗凝治療無效者給予溶栓治治療方一般治對(duì)癥治療原因：神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，進(jìn)食減少 ，脫水治療 低鉀血癥、低鈉血癥、高鈉血 維持液體及電解質(zhì)的平衡，以防血液濃縮、紅細(xì)胞比容升高及維持液體及電解質(zhì)的平衡，以防血液濃縮、紅細(xì)胞比容升高及血液動(dòng)力學(xué)特性改變，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)并根據(jù)尿量，體溫糾正其紊亂?！罴m正高鈉、低鈉血癥不宜過快以免發(fā)生腦水腫和腦橋髓鞘心溶解治療方一般治對(duì)癥治療治療方一般治對(duì)癥治療不建議預(yù)防性抗癲癇治療，如果有癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)應(yīng)不建議預(yù)防性抗癲癇治療，如果有癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)應(yīng)給予相應(yīng)處理。腦腦卒中2周后如發(fā)生癲癇，應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期抗癲癇治療，以防復(fù)發(fā)適應(yīng)癥：尚無定論，以下幾點(diǎn)供臨床參 18-802臨床明 缺血性卒癥狀開始至靜脈干預(yù)時(shí)間<4.5小時(shí)，至動(dòng)脈干預(yù)時(shí)間<6小時(shí)，4腦CT等影像學(xué)檢查已排除顱5患者或家屬簽署知情同意 特殊治 √√√√√√√√√√√√顱內(nèi)√√√常常用溶栓藥物并并發(fā)梗死灶繼發(fā)或身體其他部致命的再灌注損傷和腦水溶栓后再閉需需掌握好適應(yīng)癥癥治治 目的在于目的在于防止血栓擴(kuò)展和卒中復(fù)發(fā)；預(yù)防深靜脈血栓和肺栓 急性期不推薦，對(duì)合狀態(tài)的或有形成深靜脈血栓和肺塞的高?；颊呖深A(yù)防性抗凝主要藥物：肝素、低分子肝素及華法機(jī)械取栓治療時(shí)間窗為8小 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形 血管內(nèi)支架置入 降解血中纖維蛋白原，增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更降解血中纖維蛋白原，增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。應(yīng)用前需查纖維蛋白原。療效不明確。主要藥物：巴曲酶、降纖酶、安克洛和蚓激 活血化瘀如丹參，川芎嗪，三七和葛根素等，活血化瘀如丹參，川芎嗪，三七和葛根素等，缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn) 。早早分階殘率，提高生活質(zhì)量，早社會(huì) 病病死率致殘率存活40以上有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)次數(shù)越多病死率和致殘率越高 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體 出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能損 病理與病理生常見常見病理上與腦血栓形成基本相同臨臨床特 多在活動(dòng)中突然發(fā)病，常無前驅(qū)癥且多表現(xiàn)為完全性卒

有栓子來源

疾病，如風(fēng)濕性心部分病例有腦外多處栓 征，肺栓塞常有氣急、、胸痛、和胸膜摩血點(diǎn)或瘀斑，球結(jié)膜，腹痛，便血等。頭顱CT及MRl可顯示缺血性梗死或性梗死的改變，出現(xiàn)性更支持腦栓塞的。MRA可發(fā)現(xiàn)脊 血性梗死者S可呈血性或鏡可見細(xì)胞亞急性細(xì)菌心內(nèi)等 腦栓塞白細(xì)胞增達(dá)6．偶可更高，早期以中性粒細(xì)胞為主．晚期淋巴細(xì)為主脂肪塞者S可 一過性意識(shí) 發(fā)作等局灶性癥狀，有心 腦CT和MRI否伴 鑒別 有栓子來治療治療針對(duì)腦部病變的治 引引起栓塞 病的治針對(duì)腦部病變的治腦部病變的治療與血栓形成相似 積積極進(jìn)行脫水、降顱壓治必要時(shí)需要進(jìn)行大顱瓣切除減大腦中動(dòng)脈主干栓塞可立即施行栓子摘除 要。如房顫可采用抗心律失常藥物或電復(fù)（高度再栓塞風(fēng)險(xiǎn)）定義定義大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)所致脈，在長(zhǎng)期高血壓基礎(chǔ)上，血管腦部血液供應(yīng)壁發(fā)生病變，最終管腔閉塞導(dǎo)致缺血性微梗死，缺血、壞死導(dǎo)致腦組織缺和液化的腦組織由吞噬細(xì)胞移走血、缺氧性壞形成空腔，故稱腔隙性梗死死 主要累及腦的深部白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦和主要累及腦的深部白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦和腦橋等部位，形成腔隙狀梗死灶（梗死灶直徑：5）常常見腔隙綜合純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱：出現(xiàn)一側(cè)面部和上下肢無力構(gòu)音 手笨拙綜合征：有嚴(yán)重構(gòu)音 、吞咽 、病變對(duì)側(cè)中樞性面舌癱、側(cè)輕無及細(xì)作拙書寫易現(xiàn)，指鼻試驗(yàn) ，行走時(shí)輕度平衡 。 共濟(jì)失調(diào)性輕