IBS的小劑量阿米替林療法及其基因多態(tài)性

阿米替林治療腹瀉型腸易激綜合征的量效關(guān)系及與CYP2D6基因

多態(tài)性的相關(guān)性研究試驗單位：廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院申辦單位：廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院方案設(shè)計：賈林一、研究背景腸易激綜合征（IrritableBowelSyndrome,IBS）是一種以腹痛或腹部不適伴有糞便性狀和排糞習(xí)慣改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的功能性胃腸病，其中腹瀉型IBS亞型（IBS-D）占比最大。我們研究發(fā)現(xiàn)難治性IBS約占IBS患者的23.6%，難治性IBS-D的抑郁癥狀、焦慮癥狀伴發(fā)率高且程度嚴重，患者就診和腸鏡檢查次數(shù)多，嚴重影響生活質(zhì)量和增加醫(yī)療費用，逐漸成為消化?？漆t(yī)生的診療重點IE。阿米替林（AMT）為三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）的代表性藥物，臨床上常用劑量為100-300mg/天，但因大劑量AMT易出現(xiàn)抗膽堿能樣和抗組胺方面的副反應(yīng)致患者不能耐受，從而被新型抗焦慮抑郁藥物所取代。近年較多研究發(fā)現(xiàn)小劑量AMT可有助于緩解非便秘型IBS患者的癥狀，但其起效劑量顯著低于其抗抑郁的起效劑量［3-6］，且起效快和不良反應(yīng)小。2014年美國胃腸病協(xié)會（AGA）指南對TCA治療IBS進行了系統(tǒng)評價，結(jié)果表明TCA可輕度改善IBS的腹痛及總體癥狀，因此推薦TCA用于IBS治療。［門1、小劑量阿米替林的療效及其副反應(yīng)早在上世紀70年代，Blashki等⑻就開始嘗試采用較小劑量的阿米替林（75mg/d）治療抑郁癥。直到1998年，Rajagopalan等⑶首次開展小劑量AMT（25-75mg/d）治療IBS的前瞻隨機雙盲對照研究，第一周劑量25mg/d，第二周劑量50mg/d，第三周以后劑量75mg/d，以患者自述整體癥狀緩解率作為療效觀察指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)治療12周后AMT組有效率為63.6%，顯著優(yōu)于安慰劑組的27.3%。但該研究并未對IBS亞型進行具體分類，樣本量較少，失訪率高達45%，治療第三周后的AMT使用量仍高達75mg/d。2005年，Morgan等⑷使用小劑量AMT（50mg/d）治療以腹痛癥狀為主的IBS患者，4周療程結(jié)束后的AMT組有效率為59.1%，顯著優(yōu)于安慰劑組（22.7%）；但該研究樣本量少，療效評價指標(biāo)單一，也未詳細探討AMT的治療副反應(yīng)。2008年，Vahedi等⑸使用超小劑量AMT（10mg/d）治療腹瀉型IBS患者，8周治療后AMT組整體有效率為68%，顯著優(yōu)于常規(guī)組（28%），且超小劑量AMT副反應(yīng)小，患者多能耐受；但該研究樣本量少且安慰劑效應(yīng)高，很難精確定義超小劑量AMT對IBS每種癥狀的確切療效，且未進行藥物濃度檢測，故也難以明確小劑量AMT治療IBS的有效藥物濃度。2012年，Sohn等⑹開展一項超小劑量AMT（10mg/d）治療IBS-D的多中心前瞻隨機對照研究，4周治療的總體有效率是66%，但口十、便秘等副反應(yīng)發(fā)生率仍較高，提示即使小劑量AMT治療IBS-D的臨床療效較好，但仍要關(guān)注副反應(yīng)情況。2014年，我們課題組開展小劑量AMT（25mg/d）治療難治性腹瀉型IBS及其隨訪研究，進一步發(fā)現(xiàn)經(jīng)過4周治療后其能顯著緩解患者的腹痛、腹瀉、腹脹、排便不盡感等癥狀，對睡眠及生活質(zhì)量也有明顯改善，且撤藥后的長期療效較佳；但該研究為自身治療前后對照，并未設(shè)計對照組，說服力有限wo】。2015年，Talley等m開展了為期12周的小劑量AMT（50mg/d）治療功能性消化不良的多中心前瞻研究，發(fā)現(xiàn)AMT組的臨床療效明顯優(yōu)于西酞普蘭及安慰劑，對上腹痛綜合征亞型及胃排空功能正常的患者療效更佳，對FD-IBS重疊患者的臨床有效率更高達53%?？偟膩碚f，小劑量AMT（10-75mg/d）治療IBS具有較好的臨床療效，特別是對于有腹痛和腹瀉癥狀的IBS-D患者，但上述研究多屬短期療效分析，樣本量較少，劑量不一，采用的療效評價指標(biāo)各盡不相同，也沒詳盡記錄阿米替林的副反應(yīng)，鑒于國人跟西方人的體質(zhì)存在較大差異，有必要探究出適合國人的小劑量阿米替林療法。AMT副反應(yīng)及其嚴重程度與使用劑量密切相關(guān)。文獻報道，阿米替林（75mg/d）的不良反應(yīng)包括嗜睡（80.7%）、口干（69.2%）、注意力不集中（53.8%）、鎮(zhèn)靜（34.6%）、直立性低血壓（30.8%）、惡心嘔吐（19.2%）、健忘（17.4%）、體質(zhì)量增加（15.4%）、視物模糊（13.5%）、便秘（2%）［12］。而小劑量AMT（25mg/d）治療IBS-D的不良反應(yīng)有口干79例（79.8%），嗜睡77例（77.8%），便秘18例（18.2%），頭暈20例（20.2%），晨起乏力14例（14.1%），但癥狀輕微，患者多可耐受［10］。QT間期延長是抗抑郁藥的常見副反應(yīng)，其中以TCAs最易發(fā)生，而TCAs中又以阿米替林最為常見。CastroVM等"通過回顧性分析38397例服用抗抑郁藥期間的心電圖情況，發(fā)現(xiàn)阿米替林可引起QTc延長，且與AMT劑量呈正相關(guān)。Stefang等分析了59名服用AMT患者的血藥濃度及進行心電圖檢查，進一步發(fā)現(xiàn)阿米替林致QTc延長與阿米替林血藥濃度呈正相關(guān)。2、小劑量阿米替林的血藥濃度與CYP2D6基因多態(tài)性抗抑郁藥臨床療效和副反應(yīng)與血藥濃度有關(guān)，而血藥濃度則與性別、年齡、抽煙和基因多態(tài)性等因素有關(guān)。Ulrich等［15］認為AMT療效與其血藥濃度有關(guān)，且存在“濃度治療窗”（最佳藥物濃度在70-200ng/ml），血藥濃度過高或過低都會降低臨床療效。阿米替林主要在肝臟代謝，活性代謝產(chǎn)物為去甲替林，F(xiàn)ranke等［⑹指出阿米替林濃度(AT)與去甲替林濃度(NT)之比(AT/NT)可有效預(yù)測臨床療效，當(dāng)ATNNT時治療有效率明顯提高。CYP2D6是肝臟CYP酶系中的重要氧化代謝酶，并具有基因多態(tài)性，其代謝表型分為超快代謝型(UMs)、快代謝型(EMs)、中等代謝型(IMs)、慢代謝型(PMs)。CYP2D6有多種突變類型，其中亞洲人群的突變類型主要是CYP2D6*10。CYP2D6基因多態(tài)性可影響AMT藥物濃度，可作為AMT藥物反應(yīng)的標(biāo)記物，對預(yù)測臨床療效并為個體化給藥提供理論依據(jù)。通過分析小劑量阿米替林(<75mg/d)治療抑郁癥患者的CYP2D6基因多態(tài)性與早期停藥的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)CYP2D6超快代謝型(UMs)的患者更容易出現(xiàn)早期停藥，建議對小劑量AMT患者行CYP2D6基因多態(tài)性分析以評估患者的停藥風(fēng)險M°Monique等睥回顧性分析了1991-2005年服用抗抑郁藥治療的患者，探討CYP2D6*4基因多態(tài)性與早期停藥及更改其他治療方案的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)攜帶CYP2D6*4/*4基因型的患者在服用三環(huán)類藥物過程中出現(xiàn)早期停藥及更改其他治療方案的風(fēng)險是基因型CYP2D6*1/*1的5.77倍，可用于指導(dǎo)阿米替林的個體化治療。3、小劑量阿米替林的作用機制迄今AMT治療IBS的確切機制尚不明確。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)AMT發(fā)揮作用劑量小于其抗抑郁的起效劑量，且患者焦慮抑郁狀態(tài)并不影響AMT療效，故認為小劑量AMT作用機制與其抗抑郁功能無關(guān)［4,19］；大劑量抗抑郁治療不僅不能提高臨床療效，反而會增加藥物的不良反應(yīng)，這提示抗抑郁治療IBS的目標(biāo)在于凋節(jié)腦一腸軸非治療相伴隨的抑郁。小劑量阿米替林可能通過改善內(nèi)臟敏感性，抗膽堿能作用以及腦-腸互動聯(lián)系中不同水平的交互作用來發(fā)揮特殊治療作用。Poitras等⑵］采用小劑量AMT(10-25mg/d)和心理療法治療IBS患者，發(fā)現(xiàn)AMT組直腸擴張時的疼痛閾值卻明顯降低，而心理治療組無明顯變化，提示AMT治療IBS可能與降低患者內(nèi)臟敏感性有關(guān)。Thous等［21］用小劑量AMT(25-50mg/d)治療IBS，治療有效患者的內(nèi)臟敏感性明顯下降。Siproudhis等⑵］進行一項隨機雙盲交叉試驗，12例健康志愿者分別服用AMT、氟西汀、安慰劑，服藥后4小時候測量直腸順應(yīng)性、內(nèi)臟的敏感性及肛門內(nèi)壓力的變化，發(fā)現(xiàn)AMT對直腸順應(yīng)性、內(nèi)臟敏感性無明顯影響，但是AMT可減少上端肛門內(nèi)壓力及下段肛門內(nèi)壓力，因此認為AMT能夠松弛肛門括約肌改變肛門內(nèi)壓力而不是通過改變內(nèi)臟敏感性而發(fā)揮治療作用。Morgan等［4］對IBS患者使用AMT治療前后進行fMRI研究，認為AMT能夠減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)與疼痛相關(guān)區(qū)域的激活，起到中樞性鎮(zhèn)痛作用，從而對IBS患者腹痛癥狀起緩解作用°Halpert等［⑼認為三環(huán)類藥物可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛管理系統(tǒng)，并且對疼痛及神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的起效劑量要小于其抗抑郁的起效劑量。在現(xiàn)有抗抑郁藥中，AMT的抗膽堿能作用最強，其緩解IBS癥狀可能與減少胃腸道運動有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)小劑量AMT能顯著改善健康志愿者的內(nèi)臟敏感性及延緩口-盲通過時間⑵］。Vahedi等⑸認為小劑量AMT是通過其抗膽堿能作用、減少腸道的運動及分泌治療IBS-D。Bouras等心］發(fā)現(xiàn)健康志愿者服用AMT（25-50mg/d）14天后，可以延緩志愿者胃的固體排空，減輕其進食高熱量液體食物后的惡心感，但是對胃容量并沒有明顯作用。二、研究內(nèi)容：本研究對腹瀉型IBS患者給予不同劑量阿米替林治療，評價不同劑量阿米替林的臨床療效，探討阿米替林治療IBS-D的量效關(guān)系，建立適合國人的小劑量阿米替林療法。同時測定血清阿米替林（AT）及去甲阿米替林（NT）的血清濃度，并對所有治療患者進行CYP2D6基因分型，分析IBS-D患者CYP2D6基因多態(tài)性與阿米替林血藥濃度及臨床療效之間的關(guān)系，試圖在基因水平論證IBS-D患者CYP2D6基因突變是否可作為阿米替林藥物反應(yīng)的標(biāo)記物,CYP2D6基因多態(tài)性是否可預(yù)測臨床療效并為個體化給藥提供理論依據(jù)。三、研究方案1、研究對象1.1入選標(biāo)準：（1）腹瀉型IBS診斷符合羅IV診斷標(biāo)準，為反復(fù)發(fā)作的腹痛，病程＞6個月，近3個月內(nèi)每個月出現(xiàn)癥狀N3d且伴以下3項中任意2項：便后改善;排便頻率改變，每天排便＞3次；有癥狀的大便中稀便或水樣便排便比例N25%，硬便或塊狀便排便比例＜25%（2）年齡18-65歲；（3）受試者本人知情同意。1.2排除標(biāo)準：（1）年齡＞65歲或＜18歲的患者；（2）經(jīng)胃腸鏡檢查有器質(zhì)性病變；（3）胃腸道手術(shù)史；（4）有嚴重的心、肝、腎、呼吸及內(nèi)分泌代謝疾?。唬?）非腹瀉型IBS患者；（6）懷孕及哺乳期婦女；（7）阿米替林禁忌癥者；（8）中重度抑郁和焦慮患者。2、研究方法采用前瞻性隨機對照研究方法。應(yīng)用SPSS13.0軟件的隨機數(shù)生成函數(shù)生成隨機數(shù)字的方法將100名腹瀉型IBS患者分為4組（A、B、C和D組）。A組每晚口服安慰劑一次25mg,服用4周；B組每晚口服阿米替林一次，6.25mg，服用4周。C組每晚口服阿米替林一次，12.5mg,服用4周。D組每晚口服阿米替林一次，25mg,服用4周。鹽酸AMT產(chǎn)自湖南省洞庭藥業(yè)股份有限公司（片劑，25mg/片），安慰劑由深圳萬和制藥有限公司制備，顏色、氣味等與鹽酸阿米替林一致。在治療前、治療后2周、4周進行評定療效評價，以治療4周后IBS癥狀是否有效緩解為主要療效指標(biāo)，腸易激綜合征嚴重程度量表（IBS-SSS）評分為次要療效指標(biāo)。治療前采集患者空腹肘靜脈血5ml置于K2-EDTA抗凝管中，隨后放置于-80°C的冰柜中保存待測CYP2D6基因多態(tài)性；治療0、4周采取患者的空腹肘靜脈血10ml，3000rpm/min環(huán)境下離心15min后分離出血清，分裝后置于EP管中，于-80C的冰柜中保存待測阿米替林血藥濃度。2.2血清阿米替林濃度檢測：用高效液相色譜-紫外檢測器測定血中阿米替林濃度。血清樣品堿化后采用乙醚萃取，其有機相吹干檢測。以甲醇：已臘：正丁胺：冰乙醇（55:90:45:2:1.5）為流動相，檢測波長為254nm，VP-ODS柱子。2.3CYP2D6基因型檢測：取研究對象外周靜脈血5ml置于K-EDTA抗凝管中。用DNA提取試劑盒按2照操作說明提取DNA。設(shè)計特異性引物，利用PCR-RFLP對CYP2D6基因進行分型。型別包括野生型純合子CYP2D6*1/*1,、雜合子CYP2D6*1/10，突變雜合子CYP2D6*10/*10。2.4療效評價在治療前、治療后2周、4周進行評定，由兩名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的消化內(nèi)科醫(yī)生在一個相對安靜的環(huán)境中通過面對面交談收集。基線評價在首次就診時完成。本研究以治療4周后IBS癥狀是否有效緩解41為主要療效指標(biāo)，采用“你在過去的一周IBS癥狀有關(guān)的腹痛及不適是否得到明顯的緩解”為提問問題，受試者回答是/否，受試者回答“是”定義為有效緩解。以腸易激綜合征嚴重程度量表（IBS-SSS）評分為次要療效指標(biāo)，包含5項癥狀的嚴重程度,均以VAS評估（按嚴重程度定位0?100,0分代表無癥狀，100分代表非常嚴重），包括腹痛以及腹部不適（VAS）、腹痛在近十天中的發(fā)生天數(shù)X10、腹脹程度（VAS）、大便滿意程度（VAS）、IBS癥狀對日常生活的影響程度（VAS）。總分為以上五項的相加分值，最高分為500分。三、流程圖四、研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，IBS-SSS量表各時點的變化、生活質(zhì)量的比較及各主要癥狀的VAS評分均采用單因素重復(fù)測量設(shè)計方差分析，計數(shù)資料采用x2檢驗。采用P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。五、倫理學(xué)要求1.1試驗方案的制修訂與審批臨床試驗開始前制定試驗方案，本方案由研究者與申辦者共同商定并簽字，報倫理委員會審批后實施。若本方案在臨床試驗實際執(zhí)行過程中出現(xiàn)問題，需要對本方案進行修訂，修訂的試驗方案再次報請倫理委員會批準后實施。如發(fā)現(xiàn)涉及試驗用品的重要新資料則必須將知情同意書作書面修改送倫理委員會批準后，再次取得受試者同意。1.2醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求和受試者權(quán)益保障受試者臨床試驗開始前，研究者必須向受試者或其法定代理人（監(jiān)護人）提供有關(guān)臨床試驗的詳細情況，包括試驗性質(zhì)、試驗?zāi)康?、可能的受益和危險、符合《赫爾辛基宣言》規(guī)定的受試者的權(quán)利和義務(wù)等，使受試者或其法定代理人充分了解表示同意后，方能開始臨床試驗。每一例病人都要留下詳細的聯(lián)系地址、電話資料，同時研究者要將自己的聯(lián)系電話留給受試者，以便受試者出現(xiàn)任何變化時能夠隨時找到研究者聯(lián)系，這也有利于研究者隨時了解試驗的變化。所有受試者均為自愿參加者，簽署知情同意書后方可進行本臨床試驗。受試者有權(quán)隨時退出本項研究而不會受到任何歧視。六、資料保存研究者應(yīng)保存所有研究資料，包括對所有受試者的確認（能有效地核對不同的記錄資料）、所有原始的有簽名的知情同意書等。保留期5年。申辦者及主要研究者、項目負責(zé)人聯(lián)系地址及電話申辦者（簽名）：日期：年月日地址：聯(lián)系電話：方案的修改本方案經(jīng)倫理委員會批準后，若在實施過程中需修改，由負責(zé)單位主要研究者撰寫“方案修改說明書”，并簽字，同時需請報請倫理委員會批準后方可實施。臨床試驗計劃進度擬正式試驗開始時間：2017.03擬正式試驗結(jié)束時間：2018.03擬總結(jié)時間：2018.03參考文獻劉彬彬，賈林，江舒曼，等.廣東地區(qū)難治性腸易激綜合征患者抑郁焦慮狀況的大樣本、多中心調(diào)查[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志.2013,22(2):140-43.劉靜，劉彬彬，賈林，等.難治性腸易激綜合征患者的臨床特征、睡眠質(zhì)量和就醫(yī)行為分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版).2013,7(18):8237-40.RajagopalanM，KurianG，JohnJ.Symptomreliefwithamitriptylineintheirritablebowelsyndrome[J].JGastroenterolHepatol.1998,13(7):738-41.MorganV,PickensD,GautamS,etal.Amitriptylinereducesrectalpainrelatedactivationoftheanteriorcingulatecortexinpatientswithirritablebowelsyndrome[J].GUT.2005,54(5):601-7.VahediH,MeratS,MomtahenS,etal.Clinicaltrial:theeffectofamitriptylineinpatientswithdiarrhoea-predominantirritablebowelsyndrome[J].AlimentPharmacolTher.2008,27(8):678-84.SohnW,LeeOY,KwonJG,etal.Tianeptinevsamitriptylineforthetreatmentofirritablebowelsyndromewithdiarrhea:amulticenter,open-label,non-inferiority,randomizedcontrolledstudy[J].NeurogastroenterolMotil.2012,24(9):398-860.WeinbergDS,SmalleyW,HeidelbaughJJ,SultanS.AmericanGastroenterologicalAssociationInstituteGuidelineonthepharmacologicalmanagementofirritablebowelsyndrome[J].GASTROENTEROLOGY.2014,147(5):1146-48.BlashkiTG,MowbrayR,DaviesB.Controlledtrialofamitriptylineingeneralpractice[J].BrMedJ.1971,1(5741):133-38.游樂卿，賈林，劉靜，等.小劑量阿米替林治療84例難治性腹瀉型腸易激綜合征的時-效關(guān)系及長期療效的資料分析[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志.2014,23(12):1105-7.游樂卿，賈林，劉靜，等.小劑量阿米替林治療難治性腹瀉型腸易激綜合征的療效[J].中華消化雜志.2015,35(8):554-56.TalleyNJ,LockeGR,SaitoYA,etal.EffectofAmitriptylineandEscitalopramonFunctionalDyspepsia:AMulticenter,RandomizedControlledStudy[J].GASTROENTEROLOGY.2015,149(2):340-9.BulutS,BerilgenMS,BaranA,etal.Venlafaxineversusamitriptylineintheprophylactictreatmentofmigraine:randomized,double-blind,crossoverstudy[J].ClinNeurolNeurosurg.2004,107(1):44-48.CastroVM,ClementsCC,MurphySN,etal.QTintervalandantidepressantuse:acrosssectionalstudyofelectronichealthrecords[J].BMJ.2013,346:f288.UntereckerS,PfuhlmannB,KopfJ,etal.IncreaseofHeartRateandQTcbyAmitriptyline,ButNotbyVenlafaxine,IsCorrelatedtoSerumConcentration[J].JClinPsychopharmacol.2015,35(4):460-63.UlrichS,NorthoffG,WurthmannC,etal.Serumlevelsofamitriptylineandtherapeuticeffectinnon-delusionalmoderatelytoseverelydepressedin-patients:atherapeuticwindowrelationship。].PHARMACOPSYCHIATRY.2001,34(1):33-40.FrankeL,ScheweHJ,UebelhackR,etal.Predictorsoftherapeuticeffectsinamitriptylinetreatment--1.Plasmadruglevels[J].PHARMACOPSYCHIATRY.2003,36(4):134-42.Penas-LledoEM,TrejoHD,DoradoP,etal.CYP2D6ultrarapidmetabolismandearlydropoutfromfluoxetineoramitriptylinemonotherapytreatmentinmajordepressivepatients[J].MolPsychiatry.2013,18(1):8-09.BijlMJ,VisserLE,HofmanA,etal.InfluenceoftheCYP2D6*4polymorphismondose,switchinganddiscontinuationo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