《預防醫(yī)學》第七章流行病學

第七章流行病學研究方法第七章流行病學研究方法本章內(nèi)容第一節(jié)流行病學概述第二節(jié)疾病的分布第三節(jié)常用的流行病學研究方法學習目標1.掌握流行病學的定義，常用的研究方法（抽樣調(diào)查的概念和方法、病例對照研究與隊列研究的概念及應用），疾病分布常用的指標，篩檢的概念。2.熟悉流行病學在醫(yī)護工作中的應用，常用研究方法的設計與實施，普查的概念，實驗性研究的基本原則，疾病分布的概念，診斷試驗與篩檢試驗的應用及評價。3.了解實驗性研究的方法，病因及病因推斷的方法，疾病的分布。第一節(jié)流行病學概述倫敦寬街的霍亂流行

1854年秋季，倫敦寬街暴發(fā)霍亂，10天內(nèi)死去500多人，在霍亂暴發(fā)后的6天內(nèi)發(fā)病嚴重的街道有3/4以上的居民離去。據(jù)1853年統(tǒng)計，在過去幾次霍亂流行中，該地區(qū)雖曾流行，但遠比其他各區(qū)輕微。英國醫(yī)師John.Snow運用了流行病學調(diào)查，分析了霍亂的流行情況。當時霍亂病原體尚未發(fā)現(xiàn)，Snow集中精力調(diào)查發(fā)生疫情的地點和死亡病例，發(fā)現(xiàn)幾乎所有的死亡病例都發(fā)生于離寬街水井不遠的地方，且他們都飲用寬街供水站的水,Snow根據(jù)疾病分布進行分析，教區(qū)霍亂暴發(fā)與寬街供水站的水井有密切關系，而以后的研究進一步證實了這一假設。經(jīng)封閉水井，暴發(fā)即告終止。流行病學家是如何確定因果關系的？流行病學定義流行病學是現(xiàn)代醫(yī)學領域的一門十分重要的基礎學科，流行病學是在人類預防疾病和促進健康的實踐中發(fā)展起來的。

描述性研究

1.觀察研究法病例對照研究（回顧性研究）分析性研究定群研究（隊列或群組研究）

2.實驗研究法

一、基本方法

二、流行病學在實際工作中的應用1.疾病預防與健康促進

2.疾病監(jiān)測3.疾病病因和危險因素的研究4.研究疾病的自然史5.疾病防制的效果評價6.衛(wèi)生決策和評價第二節(jié)疾病的三間分布任何疾病都有兩類表現(xiàn)，一是疾病的個體表現(xiàn)，如疾病的癥狀和體征等，稱為疾病的臨床表現(xiàn)；二是疾病的群體表現(xiàn)，即流行病學表現(xiàn)，如疾病在什么地區(qū)、什么時間和什么人群中高發(fā)，有何規(guī)律，稱為疾病的分布。描述疾病的人群分布、地區(qū)分布、時間分布是描述流行病學的主要內(nèi)容，是分析流行病學的基礎，通過揭示疾病的三間分布規(guī)律可為制定疾病防治策略和措施提供科學依據(jù)。

一、疾病的人群分布

1.年齡

2.性別3.種族與民族4.職業(yè)5.生活行為習慣

二、疾病的地區(qū)分布1.疾病在國家間及國家內(nèi)的分布

2.疾病的城鄉(xiāng)分布

3.疾病的地方性

三、疾病的時間分布1.短期波動

2.季節(jié)性

3.周期性

4.長期趨勢

四、描述疾病分布的常用指標

1.發(fā)病率發(fā)病率是表示特定人群在一定時間內(nèi)（一般為1年）某病新病例出現(xiàn)的頻率。

某年（期）某人群中發(fā)生某病新病例數(shù)發(fā)病率＝×K同年（期）暴露人口數(shù)

K=100%,1000‰,10000/萬或100000/10萬

2.罹患率

罹患率與患病率一樣是測量新發(fā)病例頻率的指標，表示小范圍人群中短時間內(nèi)某病新病例出現(xiàn)的頻率。

觀察期內(nèi)某病新病例數(shù)罹患率＝×K同期暴露人口數(shù)

K=100%或1000‰

3.患病率患病率又稱現(xiàn)患率，是指某特定時間內(nèi)總人口中某病新舊病例所占的比值。

某特定時間內(nèi)某病新舊病例數(shù)患病率＝×K同期平均人口數(shù)

K=100%,1000‰,10000/萬或100000/10萬

4.感染率感染率是指在檢查人群中某病現(xiàn)有感染人數(shù)所占的比例。感染率主要用于隱性感染率較高的疾病的研究。

觀察時點某病感染人數(shù)感染率＝×100％

該時點接受檢查人數(shù)

5.續(xù)發(fā)率續(xù)發(fā)率指在某些傳染病最短潛伏期到到最長潛伏期之間易感接觸者中發(fā)病的人數(shù)占所有易感接觸者總數(shù)的百分率。

易感接觸者中的續(xù)發(fā)病例數(shù)續(xù)發(fā)率＝×100％易感接觸者總數(shù)

五、描述死亡頻率的指標

1.死亡率死亡率是指某人群在一定期間內(nèi)（一般為一年）的總死亡人數(shù)與該人群同期平均人口數(shù)之比。K=1000‰。

2.病死率病死率表示一定時間內(nèi)，患某病的人群中因該病而死亡者的比值。病死率可用來說明疾病的嚴重程度和醫(yī)院的醫(yī)療水平。

3.生存率生存率又稱存活率，是指在隨訪期末仍存活的病例數(shù)與堅持隨訪的病例總數(shù)之比。六、描述疾病流行強度的常用指標

疾病的流行強度是指某病在某地一定時期內(nèi)發(fā)病數(shù)量的變化及其特征，提示疾病的社會效應。1.散發(fā)2.流行3.大流行4.暴發(fā)第三節(jié)常用的流行病學研究方法流行病學研究方法主要包括觀察法和實驗法。觀察法包括描述性研究和分析性研究。流行病學研究設計的基本內(nèi)容包括：1.查閱有關文獻提出研究目的；2.根據(jù)研究對象確定研究內(nèi)容；3.結合具體條件選擇研究方法；4.按照研究方法確定研究對象（要區(qū)別目標人群、源人群、研究對象之間的關系）；5.根據(jù)研究內(nèi)容設計調(diào)查表格；6.控制研究過程，保證研究質(zhì)量；7.理順分析思路得出正確結論。一、描述性研究描述性研究又稱描述流行病學。描述性研究是利用已有的資料或對專門調(diào)查的資料，按不同地區(qū)、不同時間及不同人群特征分組，把疾病或健康狀態(tài)的分布情況真實地描述出來。從而發(fā)現(xiàn)病因線索并提出病因假設，為進一步的分析性研究提供依據(jù)，是流行病學研究的基礎步驟。它包括：疾病暴發(fā)應急調(diào)查、普查、抽樣調(diào)查1.疾病暴發(fā)應急調(diào)查（1）核實診斷、確認暴發(fā)（2）現(xiàn)場調(diào)查（3）資料整理與分析（4）總結報告2.普查（1）普查的目的（2）普查的優(yōu)缺點（3）確定普查對象（4）篩檢篩檢試驗的評價真實性：又稱效度，指測量值與實際值相符合的程度，又稱準確性，包括靈敏度和特異度兩方面。評價一項篩檢試驗的真實性常用靈敏度、特異度、誤診率和漏診率這幾個指標

篩檢試驗資料歸納表

真實性

①靈敏度：又稱真陽性率，是指將實際有病的人正確地判斷為患者的能力。

②特異度：又稱真陰性率，是指將實際未患某病的人正確地判斷為未患某病的能力。理想的試驗的特異度應為100%.試驗金標準確診合計病例非病例陽性A（真陽性）B（假陽性）A＋B陰性C（假陰性）D（真陰性）C＋D合計A＋CB＋DN

篩檢試驗資料歸納表

③漏診率：又稱假陰性率，是指實際有病者而被判定為非病者的百分率。

④誤診率：又稱假陽性率，是指實際無病者而被判定為有病的百分率。

試驗金標準確診合計病例非病例陽性A（真陽性）B（假陽性）A＋B陰性C（假陰性）D（真陰性）C＋D合計A＋CB＋DN

篩檢試驗資料歸納表

⑤約登指數(shù)：又稱正確指數(shù)，是指靈敏度和特異度之和減去1，是綜合評價真實性的指標。

約登指數(shù)=（靈敏度+特異度）-1

試驗金標準確診合計病例非病例陽性A（真陽性）B（假陽性）A＋B陰性C（假陰性）D（真陰性）C＋D合計A＋CB＋DN3.抽樣調(diào)查抽樣調(diào)查指從總體中隨機抽取部分觀察單位作調(diào)查，以樣本的統(tǒng)計量來估計總體參數(shù)所在范圍。是一種比普查更常用的現(xiàn)況研究方法。主要包括：常見的隨機抽樣方法有單純隨機抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣、整群抽樣和多級抽樣。二、分析性研究描述性研究結果一般只能提供病因線索，建立病因假說，而要驗證假說，則需要采用分析性研究或實驗研究方法。分析性研究方法有病例對照研究和隊列研究兩種。例如，描述性研究提示肝癌可能與乙型肝炎病毒感染有關。為研究兩者之間是否存在因果關系，可以建立“患肝癌者比未患肝癌者的乙肝病毒感染率更高”或“乙肝病毒感染者比未感染者更容易發(fā)生肝癌”，可分別用病例對照研究和隊列研究來加以驗證。

1.對照研究

（1）基本原理：分析流行病學最基本、最重要的研究類型之一，病例對照研究是以確診的患有某特定疾病的一組病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的一組人群作為對照，通過詢問，實驗室檢查或復查病史，搜集既往各種可疑的危險因素的暴露史比例或水平，通過比較各組之間暴露比例和水平的差異，判斷暴露因素與研究的疾病有無關聯(lián)或關聯(lián)程度大小的研究方法。這是一種由果推因的方法。暴露：流行病學的一個術語，指研究對象曾經(jīng)接觸過某些因素或具備某些特征。（2）研究對象的選擇

①病例選擇：一是選擇某社區(qū)人群中在某時期內(nèi)發(fā)生的全部病例，可通過普查或抽查獲得，也可通過疾病監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的。這樣的樣本代表性好，但不易獲得；二是選擇一所或幾所醫(yī)院在某一時期內(nèi)診斷的全部病例，這樣的樣本容易獲取，合作好，故經(jīng)常用，但是選擇偏倚較大。在選擇病例時要盡量采用國際通用或國內(nèi)統(tǒng)一的標準，若需自定標準，應注意均衡診斷標準的假陽性率和假陰性率的大小。

②對照的選擇：對照一般要求從病例所來人群中隨機選擇，應不患所研究的疾病或病因相似的疾病。

③病例與對照的匹配：匹配是使病例組與對照組在除研究因素外的其他有可能與疾病相關因素（如：年齡、性別、文化程度、種族等）應盡可能的一致

頻數(shù)匹配：匹配的因素所占的比例在對照組與病理組一致。如病例組中男女各半，60歲以上者占1/3，則對照組中也應如此

個體匹配：以病例和對照組的個體為單位進行匹配。由于進行匹配的因素應該是已知的混雜因子，個體匹配增加了匹配的工作難度，降低研究效率（會出現(xiàn)配比過度的現(xiàn)象），應避免。

④樣本的估計：病例對照研究選擇病例時往往采用醫(yī)療機構或社區(qū)人群中的全部病例，一般不需抽樣。只有病例較多時，才需要隨機抽樣，其樣本量主要取決于對照組的暴露率、預期的相對危險度或比值比、要求的檢驗水準、希望達到的檢驗把握度等。

（3）資料的收集：主要來自醫(yī)療記錄等。

（4）資料的整理與分析：首先對資料進行核查、修正、驗收、歸檔等工作，在將資料分組、歸納，或編碼輸入計算機處理。

吸煙與肺癌的病例研究結果

計算X2=19.13，查表P<0.05，做出推斷。估計聯(lián)系的強度：相對危險度（RR）：暴露人群發(fā)病率與非暴露人群發(fā)病率之比。一般情況下