2022年醫(yī)學(xué)專題-倪世宏2012上海市新生兒黃疸診治質(zhì)控要求(試行)

上海市

新生兒黃疸

診治(zhěnzhì)質(zhì)控要求

（試行）華山醫(yī)院寶山(bǎoshān)分院兒科倪世宏第一頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治質(zhì)控要求(yāoqiú)（試行）前言(qiányán)黃疸(huángdǎn)是新生兒期最常見問題之一，嚴重黃疸(huángdǎn)可導(dǎo)致膽紅素腦病，發(fā)生后遺癥，須及時診斷處理。由于新生兒黃疸(huángdǎn)病因多樣、臨床表現(xiàn)輕重差別大，治療處理方法各不相同。應(yīng)該根據(jù)黃疸(huángdǎn)發(fā)病時間、嚴重程度、進展速度、消退時間、結(jié)合膽紅素水平等具體情況，選擇相應(yīng)的處理方法，診治過程必須規(guī)范，符合質(zhì)控要求。第二頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治(zhěnzhì)質(zhì)控要求（試行）1新生兒黃疸(huángdǎn)的檢查和診斷

1.1詢問病史 對所有新生兒黃疸患兒均應(yīng)詳細詢問病史，如黃疸發(fā)生時間、持續(xù)時間、進展情況、有無伴隨(bànsuí)癥狀等；胎糞排出延遲或便次減少、熱卡攝入、嘔吐等；出生史：出生過程、臍帶結(jié)扎時間、Apgar評分等；家族史：父母或兄弟姐妹有黃疸或貧血、兄弟姐妹新生兒黃疸史、兄弟姐妹肝病史等；父母親血型等。第三頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治質(zhì)控要求(yāoqiú)（試行）1新生兒黃疸(huángdǎn)的檢查和診斷

1.2體格檢查 患兒精神狀況、反應(yīng)；黃疸部位、范圍、深度、顏色；是否小于胎齡兒、頭顱血腫(xuèzhǒng)、紅細胞增多癥、蒼白、出血點、肝脾腫大、先天異常等。第四頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸(huángdǎn)診治質(zhì)控要求（試行）1新生兒黃疸(huángdǎn)的檢查和診斷

1.3判斷(pànduàn)黃疸程度 對所有新生兒黃疸患兒應(yīng)準確判斷黃疸嚴重程度。1.3.1初步判斷 通過觀察皮膚黃疸的范圍和深度，可以初步判斷黃疸的嚴重程度，如足底和手掌明顯黃染，提示黃疸非常嚴重。1.3.2準確測定 對黃疸患兒都應(yīng)測定膽紅素水平，在接診時可先采用經(jīng)皮法測定膽紅素（僅測定總膽紅素），如膽紅素達到光療指征，先開始光療等處理。同時取血準確測定血清總膽紅素和結(jié)合膽紅素水平。第五頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治(zhěnzhì)質(zhì)控要求（試行）1新生兒黃疸(huángdǎn)的檢查和診斷

1.4鑒別生理性與病理性黃疸

對新生兒黃疸應(yīng)首先通過病史及經(jīng)皮或血清膽紅素判斷生理性或病理性黃疸。如符合(fúhé)以下5項指標中≥1項，應(yīng)考慮病理性黃疸。①出生24小時內(nèi)臨床出現(xiàn)黃疸；②血清總膽紅素增加大于每小時0.2mg/dL(34umol/L)，或每天5mg/dL(85umol/L)；③血清總膽紅素超過年齡膽紅素曲線第95百分位，或足月兒≥12mg/dL；④直膽水平超過1.5-2mg/dL（26-34umol/L）；⑤足月新生兒黃疸持續(xù)大于兩周。第六頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸(huángdǎn)診治質(zhì)控要求（試行）1新生兒黃疸(huángdǎn)的檢查和診斷

1.5進一步檢查 對病理性黃疸應(yīng)進一步檢查，明確(míngquè)黃疸的病因。1.5.1血常規(guī)及網(wǎng)織紅細胞檢查：特別是發(fā)生黃疸較早患兒溶血可能較大，以判斷有無溶血依據(jù)，感染依據(jù)，同時檢查C反應(yīng)蛋白（CRP）。1.5進一步檢查 對病理性黃疸應(yīng)進一步檢查，明確黃疸的病因。第七頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸(huángdǎn)診治質(zhì)控要求（試行）1新生兒黃疸(huángdǎn)的檢查和診斷

1.5進一步檢查 對病理性黃疸應(yīng)進一步檢查，明確黃疸的病因。1.5.2Coombs’試驗：對生后早期發(fā)生的較嚴重的黃疸患兒，高度懷疑血型不合溶血病者，應(yīng)立即檢查Coombs’試驗。如陰性，考慮其它紅細胞異常可能，如先天性該酶缺陷，隨訪(suífǎnɡ)血常規(guī)網(wǎng)織紅細胞，同時可送檢紅細胞酶的測定、血涂片紅細胞形態(tài)、血紅蛋白電泳等檢查。1.5進一步檢查 對病理性黃疸應(yīng)進一步檢查，明確黃疸的病因。第八頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治質(zhì)控要求(yāoqiú)（試行）1新生兒黃疸(huángdǎn)的檢查和診斷

1.5進一步檢查 對病理性黃疸(huángdǎn)應(yīng)進一步檢查，明確黃疸的病因。1.5.3任何時間發(fā)病的高膽都不應(yīng)輕易除外感染，入院時不能除外感染者，應(yīng)積極完善病原學(xué)檢查，如血、尿培養(yǎng)等，在留取標本后根據(jù)病情考慮用抗生素，等待培養(yǎng)結(jié)果。1.5進一步檢查 對病理性黃疸應(yīng)進一步檢查，明確黃疸的病因。第九頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸(huángdǎn)診治質(zhì)控要求（試行）1新生兒黃疸(huángdǎn)的檢查和診斷

1.5進一步檢查 對病理性黃疸(huángdǎn)應(yīng)進一步檢查，明確黃疸的病因。1.5進一步檢查 對病理性黃疸應(yīng)進一步檢查，明確黃疸的病因。1.5.4血管外出血和紅細胞增多癥患兒一般不以黃疸為首發(fā)癥狀就診，但有這些病史患兒需密切注意黃疸情況?？赏ㄟ^體檢、血色素、紅細胞壓積情況提示，一旦考慮應(yīng)完善B超等檢查明確出血量，并注意預(yù)防失血所致的其它征象。第十頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治(zhěnzhì)質(zhì)控要求（試行）1新生兒黃疸(huángdǎn)的檢查和診斷

1.5進一步檢查 對病理性黃疸應(yīng)進一步檢查，明確黃疸的病因。1.5.5對于黃疸反復(fù)，要考慮肝酶葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低下(dīxià)，需要較長時間觀察，而且血清膽紅素顯示直膽水平往往偏低，確診需要除外感染、甲減等原因。1.5進一步檢查 對病理性黃疸應(yīng)進一步檢查，明確黃疸的病因。第十一頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治(zhěnzhì)質(zhì)控要求（試行）1新生兒黃疸(huángdǎn)的檢查和診斷

1.5進一步檢查 對病理性黃疸應(yīng)進一步檢查，明確黃疸的病因。1.5.6早期母乳喂養(yǎng)不足性黃疸和母乳性黃疸均是通過病史和排除其它診斷來推斷的，臨床排除感染、溶血等檢查或臨床依據(jù)(yījù)是有必要的。1.5進一步檢查 對病理性黃疸應(yīng)進一步檢查，明確黃疸的病因。第十二頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治質(zhì)控要求(yāoqiú)（試行）1新生兒黃疸(huángdǎn)的檢查和診斷

1.5進一步檢查 對病理性黃疸應(yīng)進一步檢查，明確黃疸的病因。1.5.7懷疑甲狀腺功能(gōngnéng)減退則完善甲狀腺功能(gōngnéng)檢查。1.5進一步檢查 對病理性黃疸應(yīng)進一步檢查，明確黃疸的病因。第十三頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸(huángdǎn)診治質(zhì)控要求（試行）1新生兒黃疸(huángdǎn)的檢查和診斷

1.5進一步檢查 對病理性黃疸應(yīng)進一步檢查，明確黃疸的病因(bìngyīn)。1.5.8胎糞排出延遲，對于足月兒大多是由病理因素的，注意患兒排便情況，特別不要漏診消化道畸形，必要時應(yīng)完善腹片、造影等檢查。1.5進一步檢查 對病理性黃疸應(yīng)進一步檢查，明確黃疸的病因。第十四頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治質(zhì)控要求(yāoqiú)（試行）1新生兒黃疸(huángdǎn)的檢查和診斷

1.5進一步檢查 對病理性黃疸應(yīng)進一步檢查，明確黃疸的病因。1.5.9對于結(jié)合(jiéhé)膽紅素升高為主的高膽，往往是瘀膽，都是病理性的，分為肝內(nèi)肝外因素，需要完善肝功能、血TORCH檢查、肝膽B(tài)超、肝膽同位素顯像等檢查。1.5進一步檢查 對病理性黃疸應(yīng)進一步檢查，明確黃疸的病因。第十五頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸(huángdǎn)診治質(zhì)控要求（試行）2新生兒黃疸的處理(chǔlǐ)流程

2.1產(chǎn)科嬰兒室：所有出生新生兒，都應(yīng)檢測經(jīng)皮膽紅素，如達到病理性黃疸指標應(yīng)轉(zhuǎn)兒科或新生兒科住院(zhùyuàn)，如未達到病理性黃疸指標，應(yīng)動態(tài)觀察，如膽紅素有升高趨勢，也應(yīng)住院(zhùyuàn)，或繼續(xù)復(fù)查膽紅素。新生兒黃疸處理的關(guān)鍵是避免發(fā)生膽紅素腦病，在新生兒出生后早期把好關(guān)鍵環(huán)節(jié)。第十六頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸(huángdǎn)診治質(zhì)控要求（試行）2新生兒黃疸(huángdǎn)的處理流程

2.2基層醫(yī)院：對已達到光療指標，而無光療條件者；有光療條件，但光療效果不理想者；病理性黃疸病因診斷未明確者，應(yīng)立即轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院進一步診治。對已達到換血指標者，應(yīng)立即通過快速途徑，急速(jísù)轉(zhuǎn)院。對新生兒感染病例應(yīng)常規(guī)動態(tài)檢測膽紅素。新生兒黃疸處理的關(guān)鍵是避免發(fā)生膽紅素腦病，在新生兒出生后早期把好關(guān)鍵環(huán)節(jié)。第十七頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治(zhěnzhì)質(zhì)控要求（試行）2新生兒黃疸(huángdǎn)的處理流程

2.3門急診：新生兒門急診應(yīng)配備經(jīng)皮膽紅素測定儀，如膽紅素達到光療(ɡuānɡliáo)指征應(yīng)立即住院，如到達換血指征，應(yīng)通過快速通道急速住院。新生兒黃疸處理的關(guān)鍵是避免發(fā)生膽紅素腦病，在新生兒出生后早期把好關(guān)鍵環(huán)節(jié)。第十八頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治(zhěnzhì)質(zhì)控要求（試行）2新生兒黃疸的處理(chǔlǐ)流程

2.4住院病人：對嚴重黃疸病例，接診醫(yī)生應(yīng)高度重視，立即處理，先開始光療，同時(tóngshí)急查血常規(guī)、血清膽紅素、血型、Coombs’試驗等，并立即報告上級醫(yī)生。新生兒黃疸處理的關(guān)鍵是避免發(fā)生膽紅素腦病，在新生兒出生后早期把好關(guān)鍵環(huán)節(jié)。第十九頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治質(zhì)控要求(yāoqiú)（試行）3新生兒黃疸(huángdǎn)的治療

3.1一般治療生理性黃疸一般不需治療，病理性黃疸根據(jù)原發(fā)病不同采取相應(yīng)治療。缺氧(quēyǎnɡ)、酸中毒、感染可促使核黃疸的發(fā)生，應(yīng)積極治療。要保持水電解質(zhì)平衡，供給足夠能量，保持排便通暢，改善循環(huán)功能。第二十頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治質(zhì)控要求(yāoqiú)（試行）3新生兒黃疸(huángdǎn)的治療

3.2.1目的：對以未結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸(huángdǎn)，應(yīng)先給予積極光療，同時進行各項檢查，確定診斷，評價病情，嚴重者做好換血準備；對重癥病例光療與換血結(jié)合應(yīng)用。3.2光療第二十一頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治質(zhì)控要求(yāoqiú)（試行）3新生兒黃疸(huángdǎn)的治療

3.2.2適應(yīng)證：未接合膽紅素升高為主的黃疸，如膽紅素水平超過光療標準即可予以光療。光療指征應(yīng)根據(jù)不同胎齡、出生體重(tǐzhòng)、日齡的膽紅素值而定（表1）。對早產(chǎn)兒及高危新生兒如新生兒窒息、低蛋白血癥、酸中毒等，由于血腦屏障不完善、游離膽紅素升高等原因可適當放寬光療指征。3.2光療第二十二頁，共五十八頁。表1

足月新生兒黃疸(huángdǎn)干預(yù)推薦標準

生后血清總膽紅素水平，μmol/L（mg/dl）時間（h）

考慮光療*光療光療失敗后換血**換血+光療

≤24 ≥103（≥6） ≥154（≥9） ≥205（≥12） ≥257（≥15）～48 ≥154（≥9） ≥205（≥12） ≥291（≥17） ≥342（≥20）～

72 ≥205（≥12） ≥257（≥15） ≥342（≥20） ≥428（≥25）>72 ≥257（≥15） ≥291（≥17） ≥376（≥22） ≥428（≥25）*：根據(jù)(gēnjù)患兒的具體情況判斷；**：光療4-6小時，血清膽紅素不能降低1-2mg/dl，為光療失敗第二十三頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治(zhěnzhì)質(zhì)控要求（試行）3新生兒黃疸(huángdǎn)的治療

3.2.3禁忌證：有嚴重皮膚破損、皮疹。以結(jié)合膽紅素升高為主的黃疸(huángdǎn)，未接合膽紅素未達到光療水平。3.2光療第二十四頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治質(zhì)控要求(yāoqiú)（試行）3新生兒黃疸(huángdǎn)的治療

3.2.4操作前準備：光療設(shè)備：光源選用波長420-470nm的藍光效果最好。常用的光療設(shè)備有熒光燈管、專用光療箱、光纖毯、冷光源等，使用前要仔細檢查光療設(shè)備是否安全可用，要檢查每根熒光燈管的亮度，如亮度低應(yīng)予更換。如用暖箱或帶有保暖功能的光療儀前先設(shè)定好預(yù)熱溫度?；純簻蕚洌汗獐熐靶璞Ｗo患兒雙眼，可用黑色不透光紙片包以紗布或黑色柔軟材料制成眼罩。并準備保護手足易磨損處的敷貼(fūtiē)或手腳套以備用，剪短指甲。3.2光療第二十五頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸(huángdǎn)診治質(zhì)控要求（試行）3新生兒黃疸(huángdǎn)的治療

3.2.5操作方法：相對較輕的黃疸采用單面光療，嚴重黃疸采用雙面和多面光療；盡量暴露皮膚，過大尿布會減少光照范圍，將患兒暴露于燈管下方，燈管距離(jùlí)患兒皮膚35厘米左右；光纖毯是由纖維光纜組成，光墊可直接貼于患兒的軀干，外包衣服，便于護理，光纖毯可置于暖箱內(nèi)或遠紅外保暖臺上；冷光源燈管不產(chǎn)熱，對體溫影響較小且對體液影響不大。光療時間：一般采用間歇光療，光療6-8小時，休息1-2小時，嚴重黃疸光療時間可適當延長。早產(chǎn)兒可在暖箱內(nèi)光療、光療床、光療毯，足月兒可置于雙面光療箱、小床或遠紅外保暖床等。3.2光療第二十六頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治(zhěnzhì)質(zhì)控要求（試行）3新生兒黃疸(huángdǎn)的治療

3.2.6光療監(jiān)護：光療過程必須心電、氧飽和度監(jiān)護，并有護理人員巡回觀察患兒，每4小時監(jiān)測體溫。體溫超過38℃應(yīng)采取降溫措施；如有呼吸暫停、青紫、抽搐等情況及時給予對癥處理，必要時縮短光療時間(shíjiān)。隨訪膽紅素水平，了解黃疸進展與光療效果，如重癥高膽紅素血癥光療失敗需考慮換血治療。光療過程中或光療剛結(jié)束時測經(jīng)皮膽紅素不準確，光療結(jié)束2小時以上，經(jīng)皮膽紅素準確性明顯改善。3.2光療第二十七頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治質(zhì)控要求(yāoqiú)（試行）3新生兒黃疸(huángdǎn)的治療

3.2.7并發(fā)癥及其處理①脫水：光療(ɡuānɡliáo)會導(dǎo)致不顯性失水增加，光療(ɡuānɡliáo)時液體攝入量應(yīng)增加10-20%。②發(fā)熱：熒光燈管光療易致發(fā)熱，注意通風(fēng)，必要時降低暖箱溫度，物理降溫。③皮疹：原因不明確，可能與光熱反應(yīng)有關(guān)，一般光療停止后可消失。④腹瀉：光療分解膽紅素產(chǎn)物經(jīng)腸道排出，刺激腸壁使腸蠕動增加所致，光療結(jié)束后可改善，但要注意補充水分。3.2光療第二十八頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸(huángdǎn)診治質(zhì)控要求（試行）3新生兒黃疸(huángdǎn)的治療

3.2.7并發(fā)癥及其處理⑤青銅癥：如血清結(jié)合膽紅素大于68μmol/L進行光療，照光后阻止了膽管對膽紅素光氧化產(chǎn)物的排泄，會發(fā)生青銅癥，皮膚程青銅色，停止光療后青銅色會逐漸消退。⑥核黃素破壞：光療時間過長，需注意核黃素受光照分解，核黃素破壞過多可造成(zàochénɡ)溶血，應(yīng)適當給予補充。3.2光療第二十九頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸(huángdǎn)診治質(zhì)控要求（試行）3新生兒黃疸(huángdǎn)的治療

3.2.7并發(fā)癥及其處理⑦低血鈣：光源中紫外線照射皮膚產(chǎn)生活性VitD3，是鈣鹽沉積于骨而血清游離鈣降低，發(fā)生低血鈣嚴重者可引起抽搐、呼吸暫停等，可予補鈣。⑧眼睛損傷：強光線照射對眼睛可有損害，引起充血、潰瘍等，必須(bìxū)用黑色眼罩保護眼睛。3.2光療第三十頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸(huángdǎn)診治質(zhì)控要求（試行）3新生兒黃疸(huángdǎn)的治療

3.2.7并發(fā)癥及其處理⑨紫外線光輻射：有人提出光療強度相似的光強度下可產(chǎn)生DNA損傷，但在對接受過光療的孩子長期隨訪研究中發(fā)現(xiàn)在生長、發(fā)育、或嬰兒(yīngér)的行為上并沒有改變。3.2光療第三十一頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治質(zhì)控要求(yāoqiú)（試行）3新生兒黃疸(huángdǎn)的治療

3.3.1靜脈丙種球蛋白（IVIG）：對血型(xuèxíng)不合溶血病可用IVIG，封閉新生兒網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)巨噬細胞FC受體，抑制溶血。劑量每次1g/kg，于4-6小時靜脈滴注，用1次即可。3.3藥物治療第三十二頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治(zhěnzhì)質(zhì)控要求（試行）3新生兒黃疸(huángdǎn)的治療

3.3.2白蛋白：如未結(jié)合膽紅素明顯上升，足月兒達到18mg/dl，并有低蛋白血癥可使用白蛋白，使膽紅素更多地與白蛋白聯(lián)結(jié)，減少膽紅素進入中樞神經(jīng)。劑量1g/kg，加10-20ml葡萄糖液，靜脈滴注，或血漿(xuèjiāng)

10ml/kg。最好在換血前1-2小時用1次白蛋白。3.3藥物治療第三十三頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸(huángdǎn)診治質(zhì)控要求（試行）3新生兒黃疸(huángdǎn)的治療

3.3.3肝酶誘導(dǎo)劑：可誘導(dǎo)肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性，增加膽紅素的結(jié)合，常用苯巴比妥，每天5mg/kg，分2次口服(kǒufú)，主要用于克-納氏綜合征II型。3.3藥物治療第三十四頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治質(zhì)控要求(yāoqiú)（試行）3新生兒黃疸(huángdǎn)的治療

如病情繼續(xù)發(fā)展，尤其是確診為Rh溶血病，需進行換血療法，防止發(fā)生膽紅素腦病。換血療法是治療新生兒嚴重高膽紅素血癥的有效(yǒuxiào)方法。3.4換血療法第三十五頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治(zhěnzhì)質(zhì)控要求（試行）3新生兒黃疸(huángdǎn)的治療

3.4.1.目的：通過換血可達到置換出致敏紅細胞和血清中免疫抗體，阻止繼續(xù)溶血；降低膽紅素，防止核黃疽發(fā)生；糾正溶血導(dǎo)致的貧血(pínxuè)，防止缺氧及心功能不全。3.4換血療法第三十六頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治(zhěnzhì)質(zhì)控要求（試行）3新生兒黃疸(huángdǎn)的治療

3.4.2適應(yīng)證：新生兒未接合膽紅素升高為主的高膽紅素血癥，尤其是母嬰血型不合溶血病所致高膽紅素血癥者。換血應(yīng)嚴格掌握指征，避免過度治療。換血前向家屬(jiāshǔ)詳細交代病情及換血中可能發(fā)生的情況，必須簽署換血知情同意書。3.4換血療法第三十七頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治(zhěnzhì)質(zhì)控要求（試行）3新生兒黃疸(huángdǎn)的治療

換血指征如下：①血清膽紅素達到換血標準，及光療失敗（表1）。②出現(xiàn)胎兒水腫(shuǐzhǒng)或早期膽紅素腦病表現(xiàn)。③如有缺氧、酸中毒、低蛋白血癥、前一胎為Rh溶血病者，應(yīng)放寬指征。3.4換血療法第三十八頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸(huángdǎn)診治質(zhì)控要求（試行）3新生兒黃疸(huángdǎn)的治療

3.4.3禁忌證：呼吸、循環(huán)等生命體征不穩(wěn)定(wěndìng)；顯著出血傾向。3.4換血療法第三十九頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸(huángdǎn)診治質(zhì)控要求（試行）3新生兒黃疸(huángdǎn)的治療

3.4.4血源選擇(xuǎnzé)：Rh血型不合應(yīng)采用Rh血型與母親相同，ABO血型與患兒相同的血源；ABO血型不合者可用O型的紅細胞加AB型血漿的混合血，其它原因高膽可選用與患兒同型血。換血量為患兒血容量的2倍（一般新生兒血容量按80ml/kg計算，故換血量160ml/kg體重）。2倍血容量換血可以換去患兒86%左右紅細胞，降低循環(huán)中約60%膽紅素和抗體。應(yīng)盡量選用新鮮血液，庫血時間不宜超過3天。3.4換血療法第四十頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治(zhěnzhì)質(zhì)控要求（試行）3新生兒黃疸(huángdǎn)的治療

3.4.5換血準備：儀器準備：心電血壓監(jiān)護儀、遠紅外線輻射保溫臺、加溫輸液（血）泵或普通(pǔtōng)輸液泵、輸血皮條、無菌注射器及針頭、靜脈壓測量管（選用）、三通管、手套、試管、醫(yī)用膠帶、夾板（選用）、皮膚消毒用物如安爾碘、換血記錄單等。此外，根據(jù)換血部位不同還需準備開放動靜脈通路物品：通過臍血管換血，需要臍動靜脈插管包；通過外周血管換血，需要普通(pǔtōng)留置針及肝素帽數(shù)個，留置針敷貼數(shù)張。3.4換血療法第四十一頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治質(zhì)控要求(yāoqiú)（試行）3新生兒黃疸(huángdǎn)的治療

3.4.5換血準備：環(huán)境準備：在隔離消毒的環(huán)境中進行，室溫保持在26～28℃。操作(cāozuò)前戴口罩帽子、術(shù)前洗手。如為臍血管換血置管操作(cāozuò)必須帶無菌手套、穿手術(shù)衣；周圍血管換血時有條件也應(yīng)帶無菌手套、穿手術(shù)衣。3.4換血療法第四十二頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治質(zhì)控要求(yāoqiú)（試行）3新生兒黃疸(huángdǎn)的治療

3.4.5換血準備：病人準備：臍血管換血病人，換血前禁食4小時或抽空胃內(nèi)容物，進行(jìnxíng)靜脈維持生理需要量輸液；通過外周血管同步換血病人，一般不需術(shù)前禁食，但術(shù)中要禁食給予靜脈維持生理需要量輸液。術(shù)前術(shù)中根據(jù)患兒情況可適當給予鎮(zhèn)靜藥物。將患兒在遠紅外線輻射保暖臺上仰臥，固定四肢。換血前必須進行(jìnxíng)輸血前全套篩查：肝炎、梅毒、HIV、定血型、交叉配血等。3.4換血療法第四十三頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治質(zhì)控要求(yāoqiú)（試行）3新生兒黃疸(huángdǎn)的治療

換血(huànxuè)方法：可分為持續(xù)交換和單管交替抽注，因單管交替抽注方法耗時長、可引起患兒血壓波動使臟器供血受影響等目前少用。3.4換血療法3.4.6操作方法：第四十四頁，共五十八頁。上海市新生兒黃疸診治(zhěnzhì)質(zhì)控要求（試行）3新生兒黃疸(huángdǎn)的治療

傳統(tǒng)方法為通過臍血管換血，近年越來越多地采用周圍血管換血，并可根據(jù)患兒臍帶保留(bǎoliú)情況及周圍血管置管難易情況，將臍血管與周圍血管組合應(yīng)用。臍血管插管：新生兒保留(bǎoliú)臍帶者，導(dǎo)管直接插入臍動、靜脈。如臍帶已脫落，可在臍孔上方1cm處腹壁上作臍靜脈切開，在正中線偏右處找到灰白色臍靜脈，進行臍靜脈插管。

3.4換血療法3.4.6操作方法：換血途徑：

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臍靜脈置管理想位置是下腔靜脈或右心房，需要X線定位(dìngwèi)管端于橫膈或略偏上水平，如導(dǎo)管定位(dìngwèi)在門靜脈系統(tǒng)，由于可能引起壞死性小腸結(jié)腸炎則不用于換血；換血用臍靜脈插管位置也可選用低位，導(dǎo)管插入臍輪5cm左右，能順利抽出血即可，換血結(jié)束將置管拔出。3.4換血療法3.4.6操作方法：換血途徑：

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臍動脈插管的置管位置也可分為高位與低位，一般換血用低位，即第三腰椎以下。外周血管換血：一般選用22～24G留置導(dǎo)管針，按常規(guī)置靜脈留置針和/或動脈留置針置管。置管結(jié)束后用生理鹽水維持靜脈通路(tōnglù)，肝素化生理鹽（1ml生理鹽水含1U肝素）維持動脈通路通暢直到換血開始。。3.4換血療法3.4.6操作方法：換血途徑：

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根據(jù)設(shè)備條件可選用無菌注射器手動換血或輸血（液）泵換血，有條件盡量選用加溫輸液器靜脈輸血用，并用輸血專用靜脈皮條。如沒有加溫輸液泵，開始前將予輸入血液進行預(yù)熱至34～35℃，然后(ránhòu)接輸血皮條置于普通輸液泵，或用無菌注射器手動注射。抽血通路可用專用抽血器連接，也可選用無菌注射器手動抽血。3.4換血療法3.4.6操作方法：換血途徑：

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雙通路連續(xù)交換換血速度不大于2～3ml/Kg.min，如用專用(zhuānyòng)輸液泵和抽血器設(shè)置兩者速度一致即可。如用注射器手動換血，一般需兩人同時抽血、輸血，根據(jù)無菌注射器的容量大小按上述換血速度計算每管所需時間，兩人盡量保持速度一致同時間換管，并安排一位助手抽下一管備用血及準備空注射器，以便及時換管以防血管內(nèi)凝血堵塞。

3.4換血療法3.4.6操作方法：換血途徑：

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也可根據(jù)實際條件采用一路手動一路用輸液泵，總之抽血與輸血速度一致。一般2倍血容量雙通路連續(xù)交換換血為時1～2小時。換血近結(jié)束需總結(jié)出、入量，可根據(jù)差值最后適當補輸、或補抽差量。換血結(jié)束可將動、靜脈置管拔除，但如存在再次換血可能(kěnéng)，可保留動、靜脈置管通路，予生理鹽水維持靜脈通路，肝素化生理鹽水（1ml生理鹽水含1U肝素）維持動脈通路。3.4換血療法3.4.6操作方法：換血途徑：

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3.4換血(huànxuè)療法3.4.7監(jiān)護：換血過程中密切觀察患兒生命體征，應(yīng)進行心電、呼吸、經(jīng)皮氧飽和度、血壓、體溫等監(jiān)護，每10～15分鐘記錄1次，同時記錄每次抽出和注入的血量、時間、用藥等。臍血管換血者應(yīng)每換血100ml監(jiān)測1次中心靜脈壓，新生兒中心靜脈壓維持在5～8cmH2O，中心靜脈壓過高，宜多抽少注，過低宜多注少抽，靜脈壓恢復(fù)后再等量換血。第五十一頁，共五十八頁。上海市新生