2022年醫(yī)學(xué)專題-腦器質(zhì)性精神障礙

腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases第一頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases重點(diǎn)(zhòngdiǎn)腦器質(zhì)性精神障礙的主要臨床表現(xiàn)，常見腦器質(zhì)性綜合征；腦器質(zhì)性精神障礙與功能性精神障礙的區(qū)別。

第二頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases“器質(zhì)性（organic）”一詞歷史(lìshǐ)由來遭到置疑仍具現(xiàn)實(shí)意義第三頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases歷史(lìshǐ)由來與“功能性”對應(yīng)尸檢和顯微鏡第四頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases遭到置疑神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展(fāzhǎn)體現(xiàn)于DSM-Ⅳ

第五頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases仍具現(xiàn)實(shí)意義治療(zhìliáo)預(yù)后第六頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseasesCCMD-3診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)0器質(zhì)性精神障礙[F00-F09器質(zhì)性(包括癥狀性)精神障礙；F53其他待分類的圍生期精神和行為障礙]

器質(zhì)性精神障礙是一組由腦部疾病或軀體疾病導(dǎo)致的精神障礙。由腦部疾病導(dǎo)致的精神障礙，包括腦變性疾病、腦血管病、顱內(nèi)感染、腦外傷、腦瘤等所致精神障礙。軀體疾病導(dǎo)致的精神障礙只是原發(fā)軀體疾病癥狀的組成部分，也可與感染、中毒性精神障礙統(tǒng)稱為癥狀性精神障礙。第七頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseasesCCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】(1)有軀體、神經(jīng)系統(tǒng)及實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)；

(2)有腦病、腦損傷，或可引起腦功能障礙的軀體疾病，并至少有下列1項：①智能損害綜合征；②遺忘綜合征；③人格(réngé)改變；④意識障礙；⑤精神病性癥狀(如幻覺、妄想、緊張綜合征等)；⑥情感障礙綜合征(如躁狂綜合征、抑郁綜合征等)；⑦解離(轉(zhuǎn)換)綜合征；⑧神經(jīng)癥樣綜合征(如焦慮綜合征、情感脆弱綜合征等)?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】日常生活或社會功能受損?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】精神障礙的發(fā)生、發(fā)展，以及病程與原發(fā)器質(zhì)性疾病相關(guān)?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】缺乏精神障礙由其他原因(如精神活性物質(zhì))引起的足夠證據(jù)。第八頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases器質(zhì)性精神障礙分三大類腦器質(zhì)性精神障礙軀體疾病所致精神障礙精神(jīngshén)活性物質(zhì)所致精神(jīngshén)障礙第九頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases腦器質(zhì)性精神障礙主要包括兩類綜合征認(rèn)知障礙、意識和注意障礙為主：譫妄、癡呆(chīdāi)、遺忘，有一定特異性與功能性精神障礙相似的臨床表現(xiàn)第十頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases腦器質(zhì)性精神障礙與所謂功能性精神障礙的區(qū)別明顯(míngxiǎn)腦部病理或病理生理學(xué)改變教材P54的四句話特異性的綜合征、原發(fā)病的其他臨床表現(xiàn)、原發(fā)病活動性的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)、流行病學(xué)相關(guān)性、聯(lián)系的連貫一致性、病程的一過性如果無充足證據(jù)證明相關(guān)，應(yīng)考慮共病

第十一頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases譫妄(zhānwàng)（delirium）

又稱為“急性腦綜合征（acutebrainsyndrome）”，一組表現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的認(rèn)知障礙，尤以意識障礙為主要特征。第十二頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases譫妄（delirium）

綜合性醫(yī)院(yīyuàn)最為常見的一種精神障礙，發(fā)生率10～15％，尤其是老年病人、急診病人和ICU病人多見。但容易漏診和誤診，尤其是非精神科醫(yī)生。而其繼發(fā)并發(fā)癥的可能性與死亡率又都相當(dāng)大，因此值得各科醫(yī)生重視。

第十三頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases譫妄的常見原因：藥物中毒：抗膽堿能藥、鋰、抗心律失常藥（如利多卡因）、H2受體阻斷藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、酒精；停藥：酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥；腫瘤：顱腦腫瘤；外傷：腦挫傷、硬膜下血腫；感染(gǎnrǎn)：腦（如：腦膜炎、腦炎、艾滋病、梅毒）、軀體（如：敗血癥、尿路感染(gǎnrǎn)、肺炎）心血管：腦血管病（如：梗死、出血、血管炎）、心血管?。ㄈ纾旱洼敵隽繝顟B(tài)、充血性心衰、休克）生理性或代謝性：低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、腎功衰或肝功衰、低血糖或高血糖內(nèi)分泌：甲狀腺疾病、糖皮質(zhì)激素紊亂營養(yǎng)性：維生素B1（腳氣?。┗駼12缺乏、糙皮?。熕崛狈Γ?/p>

通常，譫妄是由多種原因疊加導(dǎo)致，而單一(dānyī)一種原因常常不足以導(dǎo)致譫妄。第十四頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

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特征性的核心癥狀：意識水平降低、注意障礙（集中(jízhōng)、維持、轉(zhuǎn)換）、定向力障礙（尤其是時間和空間）、記憶障礙（尤其是即刻記憶和近事記憶）；較迅速的起病（數(shù)小時至數(shù)天），短暫病程（數(shù)天至數(shù)周）；波動性：癥狀強(qiáng)度和表現(xiàn)形式均波動，一天中即常有明顯波動，難以預(yù)測；晝輕暮重（日落）。第十五頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases其他常見表現(xiàn)：思維過程的解離（從輕度離題至思維完全不連貫）感知障礙（如：錯覺或幻覺，尤其是視錯覺或視幻覺）精神運(yùn)動性興奮或抑制睡眠－覺醒(juéxǐng)周期紊亂（常表現(xiàn)為夜間間斷睡眠，伴或不伴白天困倦）第十六頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases其他常見表現(xiàn)：心境改變（從細(xì)微的易激惹至明顯的惡劣心境、焦慮(jiāolǜ)、甚或是欣快）神經(jīng)功能受損（如：不自主動作增多、肌陣攣性抽動、構(gòu)音障礙）腦電圖通常呈背景波為彌漫性慢波。不過對于酒精和鎮(zhèn)靜催眠藥撤退所致的譫妄，則可呈低波幅快波。第十七頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases0x.xx4器質(zhì)性意識障礙（如譫妄）[F05非酒精或精神活性物質(zhì)所致譫妄]

指一種器質(zhì)性疾病(jíbìng)導(dǎo)致的綜合征，也稱急性腦病綜合征，臨床特點(diǎn)是同時有意識、注意、知覺、思維、記憶、情緒和行為障礙，以及睡眠－覺醒周期紊亂。病程短暫易變，嚴(yán)重程度有波動，可繼發(fā)于智能損害或演變成癡呆，可發(fā)生于任何年齡，但以60歲以上多見。CCMD-3診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)：第十八頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】(1)程度不同的意識障礙和注意受損；

(2)全面的認(rèn)知損害，至少有下列3項：①錯覺或幻覺(多為幻視)；②思維不連貫或抽象思維和理解力受損，可有妄想；③即刻記憶和近記憶受損，遠(yuǎn)記憶相對完整；④時間定向(dìnɡxiànɡ)障礙，嚴(yán)重時也有人物和地點(diǎn)定向(dìnɡxiànɡ)障礙；

(3)至少有下列1項精神運(yùn)動性障礙：①不可預(yù)測地從活動減少迅速轉(zhuǎn)到活動過多；②反應(yīng)時間延長；③語速增快或減慢；④驚跳反應(yīng)增強(qiáng)；

(4)情感障礙，如抑郁、焦慮、易激惹、恐懼、欣快、淡漠，或困惑；

(5)睡眠-覺醒周期紊亂；

(6)軀體疾病或腦部疾病史、大腦功能紊亂的依據(jù)(如腦電圖異常)有助于診斷。CCMD-3診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)：第十九頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】日常生活和社會功能受損。【病程標(biāo)準(zhǔn)】往往迅速起病，病情每日波動，總病程不超過6個月。【排除(páichú)標(biāo)準(zhǔn)】排除其他可導(dǎo)致意識障礙的器質(zhì)性綜合征，尤其是智能損害、急性短暫的精神病性障礙、分裂癥，或情感性精神障礙的急性狀態(tài)。CCMD-3診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)：第二十頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseasesICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)F05譫妄，非酒和其它精神活性物質(zhì)所致1.有意識混濁，即：對環(huán)境的意識清晰度降低，伴有注意集中、維持或轉(zhuǎn)換能力的降低。2.認(rèn)知障礙，表現(xiàn)為以下兩方面情況：①瞬時回憶和近期記憶受損，而遠(yuǎn)期記憶相對完好；②對時間、地點(diǎn)或人物的定向力障礙。3.至少有下列1項精神運(yùn)動性障礙：①不可預(yù)測地從活動減少迅速轉(zhuǎn)到活動過多；②反應(yīng)時間延長；③語速增快或減慢；④驚跳反應(yīng)增強(qiáng)。4.睡眠或睡眠-覺醒周期紊亂，至少有下列l(wèi)項表現(xiàn)：①失眠，嚴(yán)重病例可以睡眠完全(wánquán)喪失，伴或不伴白天困倦，或睡眠一覺醒周期顛倒；②癥狀于夜間加重；③多夢或噩夢，醒后可繼而有幻覺或錯覺。5.起病迅速，一天中即有波動。6.從病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢或?qū)嶒?yàn)室結(jié)果可找到客觀證據(jù)證明，有潛在的腦或軀體疾?。ǔ饩窕钚晕镔|(zhì)相關(guān)的疾病）可解釋1－4條標(biāo)準(zhǔn)的臨床表現(xiàn)。注：情緒紊亂，如：抑郁、焦慮或恐懼、易激惹、欣快、淡漠或困惑，感知障礙（錯覺或幻覺，常為視錯覺或視幻覺），和一過性妄想，也都是典型表現(xiàn)，但是它們并不是此診斷的特異性指征。第二十一頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseasesDSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)293.0譫妄，由軀體情況所致1.意識障礙（即對環(huán)境的意識清晰度降低），伴有注意(zhùyì)集中、維持或轉(zhuǎn)換能力的降低。2.認(rèn)知能力改變（如：記憶缺陷、定向力障礙、語言障礙）或感知障礙，并且這種感知障礙難以用先前存在的或正在進(jìn)展的癡呆解釋。3.此障礙在短時間內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)天）發(fā)展，并傾向于在一天中即有波動。4.從病史、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室結(jié)果可找到證據(jù)證明，此障礙是一種軀體情況的直接生理后果所導(dǎo)致。第二十二頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases

CCMD-3和ICD-10比DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)要求更嚴(yán)。及時診斷的關(guān)鍵是對于精神癥狀較快的出現(xiàn)或改變，要高度懷疑譫妄。一旦懷疑，就有向家人、護(hù)理人員和先前治療人員詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)精神狀況檢查以發(fā)現(xiàn)譫妄的核心癥狀，即意識水平和認(rèn)知功能的損害，并進(jìn)而探尋與病因(bìngyīn)相關(guān)的臨床表現(xiàn)。第二十三頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases鑒別診斷譫妄(zhānwàng)應(yīng)與其它器質(zhì)性綜合征相鑒別，特別是癡呆；急性短暫的精神病性障礙、精神分裂癥或心境障礙的急性狀態(tài)。主要鑒別要點(diǎn)：意識、注意障礙等認(rèn)知損害，時間（起病、病程），既往病史（疊加）。第二十四頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases1.首先是識別病因，針對(zhēnduì)病因進(jìn)行治療。2.支持治療非常重要：保證水電解質(zhì)平衡。盡可能減少環(huán)境刺激。家人和醫(yī)護(hù)人員給予病人支持性接觸，頻繁對定向力進(jìn)行提示，讓病人確信當(dāng)前的新狀況，常常是恐怖性的狀況是因?yàn)榛剂塑|體疾病，而不會瘋。治療(zhìliáo)：第二十五頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases安靜的運(yùn)動減少的譫妄病人不需要特別的藥物治療。身體約束和鎮(zhèn)靜劑的使用只是為了避免病人自傷和干擾護(hù)理或檢查，所以只在必要時短期使用。精神科用藥應(yīng)盡可能最小量（尤其是鎮(zhèn)靜催眠藥），鎮(zhèn)靜催眠藥或酒精撤退性譫妄除外。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)選用高效抗精神病制劑，低劑量使用（如氟哌啶醇）。而不要使用苯二氮卓類、抗組胺類或巴比妥類，因?yàn)樗鼈兛赡芗又刈d妄。如果(rúguǒ)病人激惹嚴(yán)重至威脅生命，如：拔氣管插管或動脈管路，則可以不論劑量不論藥物種類地使用鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、苯二氮卓類、阿片類、神經(jīng)肌肉阻滯藥，但要保證足夠的氣道通氣支持。難治性譫妄，有電抽搐治療有效的報道，但常規(guī)不推薦使用。治療(zhìliáo)：第二十六頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases預(yù)后：

嚴(yán)重程度可從輕微到極重。譫妄狀態(tài)通常是短暫的，數(shù)天至數(shù)周，多數(shù)病人在4周或更短的時間內(nèi)恢復(fù)，但對于(duìyú)某些嚴(yán)重原發(fā)病的病人，特別是在慢性肝病，癌癥或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎基礎(chǔ)上所發(fā)生的譫妄，持續(xù)數(shù)月的波動性譫妄也不少見，死亡率也高.死亡率增高是單獨(dú)與譫妄相關(guān)，抑或是與原發(fā)病有關(guān)，尚不清楚。譫妄狀態(tài)可繼發(fā)于癡呆或演變成癡呆。第二十七頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases癡呆（dementia）

又稱為(chēnɡwéi)“慢性腦綜合征（chronicbrainsyndrome）”。以緩慢出現(xiàn)的智能減退為主要特征，伴有不同程度的人格改變，而沒有意識障礙。老齡化使得癡呆問題日益突出。第二十八頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases病因很多。AD最常見(chánɡjiàn)，其次是VD。部分病因如能早期發(fā)現(xiàn)與及時治療，可或不同程度緩解，甚至痊愈。第二十九頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases第一步是明確病人出現(xiàn)認(rèn)知損害時，意識水平穩(wěn)定，沒有波動，沒有忽好忽壞。其次，必須要確定病人有多種認(rèn)知損害，而不是只有一種局灶性損害，如：遺忘障礙、原發(fā)性進(jìn)行性失語。MMSE是最常用的篩查測驗(yàn)之一。一旦滿足癡呆的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)，接下來的任務(wù)就是通過病史(bìnɡshǐ)、體格及神經(jīng)系統(tǒng)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查來尋找病因。臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)：第三十頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)：大多緩慢隱匿起病。認(rèn)知功能缺損：最早癥狀(zhèngzhuàng)常是記憶障礙，最明顯的是近事記憶障礙。以后遠(yuǎn)事記憶障礙也逐漸明顯。理解、分析、判斷等智能障礙也是主要癥狀(zhèngzhuàng)，常與記憶障礙密切相關(guān)。社會生活功能減退：與認(rèn)知功能缺損的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。行為和精神癥狀：早期有一定自知力，可因此焦慮、抑郁。后期則淡漠退縮、幼稚、欣快沖動、哭笑無常。人格障礙較早出現(xiàn)。第三十一頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)：阿爾茨海默病，對于老年病人，家族史可能是最重要的危險因素。血管性癡呆似乎也有家族素質(zhì)因素，但不如阿爾茨海默病明確。還要詢問有無腦外傷、卒中及物質(zhì)濫用史。全身體檢(tǐjiǎn)和神經(jīng)系統(tǒng)體檢(tǐjiǎn)是常規(guī)。體檢(tǐjiǎn)可能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致癡呆病因的線索。各種篩查性實(shí)驗(yàn)室檢查尋找病因。第三十二頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases篩查性實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：

血常規(guī)、血沉、電解質(zhì)、血糖、腎功能、肝功能、血鈣磷、甲狀腺功能、血清蛋白、血藥濃度、尿常規(guī)、生育年齡女性妊娠檢查、心電圖補(bǔ)充檢查：血：培養(yǎng)、梅毒血清試驗(yàn)、HIV試驗(yàn)、血清重金屬、血清銅、銅藍(lán)蛋白、血清維生素B12紅細(xì)胞葉酸水平尿：培養(yǎng)、毒理學(xué)、重金屬篩查電生理：腦電圖、誘發(fā)電位、多導(dǎo)睡眠掃描檢查、夜間陰莖勃起腦脊液：糖、蛋白、細(xì)胞計數(shù)、培養(yǎng)（細(xì)菌、病毒(bìngdú)、霉菌）、隱球菌抗原、性病有關(guān)檢查影像學(xué)：CT、MRI、PET、SPECT第三十三頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases0x.xx1器質(zhì)性智能損害(癡呆)

是慢性進(jìn)行性的智能損害綜合征，包括記憶、思維、定向、理解、計算(jìsuàn)，學(xué)習(xí)能力、語言，及判斷等認(rèn)知功能障礙，偶爾以情緒控制和社會功能的衰退為前驅(qū)癥狀，意識清晰。常影響日常生活。應(yīng)注意社會功能不佳(如保持或?qū)ふ夜ぷ鞯哪芰ο陆?不應(yīng)成為診斷智能損害(癡呆)的主要標(biāo)準(zhǔn)，因這些功能減退的表現(xiàn)具有明顯的文化差異?！景Y狀標(biāo)準(zhǔn)】(1)記憶減退，最明顯的是學(xué)習(xí)新事物的能力受損；(2)以思維和信息處理過程減退為特征的智能損害，如抽象概括能力減退，難以解釋成語、諺語，掌握詞匯量減少，不能理解抽象意義的詞匯，難以概括同類事物的共同特征，或判斷力減退；(3)情感障礙，如抑郁、淡漠，或敵意增加等；(4)意志減退，如懶散、主動性降低；(5)其他高級皮層功能受損，如失語、失認(rèn)、失用，或人格改變等；(6)無意識障礙。(7)實(shí)驗(yàn)室檢查：如CT、MRI檢查對診斷有幫助，神經(jīng)病理學(xué)檢查有助于確診。CCMD-3診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)第三十四頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】日常生活或社會功能受損?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已6個月?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】排除假性癡呆(如抑郁性癡呆)、精神發(fā)育遲滯、歸因于社會環(huán)境極度貧乏和教育受限的認(rèn)知功能低下，或藥源性智能損害?！菊f明】(1)智能損害的總體嚴(yán)重性應(yīng)以記憶或智能損害程度予以考慮，按“就重原則(yuánzé)”其中哪項重，就以哪項表示；(2)智能損害過程可疊加出現(xiàn)譫妄發(fā)作。如果伴發(fā)意識障礙(如譫妄)時，應(yīng)推遲智能損害的診斷，因意識障礙本身完全可引起思維、記憶及其他高級功能的損害。必要時可作出意識障礙疊加于智能損害的雙重診斷。CCMD-3診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)第三十五頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases鑒別診斷：首先是要排除譫妄，因?yàn)樽d妄可以仿似任何一種精神障礙，并且癡呆和譫妄均常見于老年人和腦外傷。鑒別點(diǎn)是意識情況。確定地診斷癡呆必須要明確意識水平或喚醒情況穩(wěn)定。另一個(yīɡè)要鑒別的是局灶性或特異性認(rèn)知損害，如：遺忘、失語。心境障礙可呈現(xiàn)假性癡呆，心境障礙的病史或植物神經(jīng)功能紊亂有助于鑒別。第三十六頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases治療：首先是及早治療可治療的病因(bìngyīn)。如：血管性癡呆患者要健康飲食、適當(dāng)運(yùn)動、控制糖尿病和高血壓。給予降壓藥、抗凝藥或抗血小板藥。審慎考慮手術(shù)去除頸動脈斑塊。血壓應(yīng)控制在正常上限。β阻滯劑與認(rèn)知損害惡化相關(guān)，而ACEI和利尿劑則與認(rèn)知損害惡化不相關(guān)。沒有治愈性療法時，仍可以通過社會心理治療和藥物治療努力提高患者生活質(zhì)量，減輕照料者的負(fù)擔(dān)和壓力。第三十七頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases社會心理治療：輕癥：支持性心理治療、行為指導(dǎo)、鼓勵社會接觸重癥：加強(qiáng)生活護(hù)理（飲食、個人衛(wèi)生）、確保安全對家屬和照料者的教育非常重要癡呆的表現(xiàn)、治療、預(yù)后在患者的日程和環(huán)境的安排上強(qiáng)調(diào)高度規(guī)律性和整體一致性與患者相處的技巧(jìqiǎo)：鼓勵、尊重、提示、避免爭執(zhí)、適當(dāng)勸阻、及時就醫(yī)藥物治療：小劑量（1/2-1/3）選用副作用小的精神科藥物。改善認(rèn)知功能的藥物：多奈哌齊（安理申）、重酒石酸卡巴拉?。ò鼓?/p>

）第三十八頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases病程和預(yù)后：

癡呆的病程和預(yù)后依其病因不同而有很大差別。盡管大多數(shù)癡呆的潛在病理生物學(xué)過程是是與進(jìn)行性變性過程相關(guān)，而且也沒有已知的方式能夠改變進(jìn)行性的臨床過程，但是(dànshì)癡呆本身并不一定都是一個進(jìn)行性的惡化過程。進(jìn)展速度也依不同的家族或不同的個體而可各有不同。因此，臨床醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)癡呆的臨床表現(xiàn)，必須立即尋找可治病因，以免繼而出現(xiàn)不可逆的中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變。如果能減少導(dǎo)致進(jìn)一步血管性事件的危險因素，有時可以阻止或減緩血管性癡呆的進(jìn)展。一些癡呆，如與內(nèi)分泌或代謝過程或藥物中毒有關(guān)的癡呆，可以通過治療或消除基礎(chǔ)疾病后而完全治愈。然而，一個長久存在的腦損害常常導(dǎo)致持續(xù)的慢性臨床缺陷，即使已經(jīng)消除損害。與腫瘤和感染有關(guān)的癡呆就常是如此。第三十九頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases遺忘綜合征（amnesticsyndrome）又稱柯薩可夫綜合征（Korsakov’ssyndrome），是由腦器質(zhì)性病理改變所導(dǎo)致的一種選擇性或局灶性認(rèn)知功能障礙，以近事記憶障礙為主要(zhǔyào)特征，無意識障礙，智能相對完好。在記憶障礙的基礎(chǔ)上常產(chǎn)生錯構(gòu)或虛構(gòu)。第四十頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases病因常是間腦和邊緣顳葉結(jié)構(gòu)（如：乳頭體、海馬）受損的結(jié)果，損害多為雙側(cè)。常見原因有腦外傷、顱腦腫瘤（第三腦室）、外科手術(shù)、單純皰疹病毒性腦炎、大腦后動脈區(qū)域梗死、缺氧、長期酗酒、硫胺缺乏（酒中毒(zhòngdú)、胃癌、慢性消耗性疾?。┑取５谒氖豁?，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseasesCCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)0x.xx2器質(zhì)性遺忘[F04非酒精或精神活性物質(zhì)所致器質(zhì)性遺忘綜合征]以記憶損害為主的綜合征。因?qū)W習(xí)新知識的能力明顯下降，導(dǎo)致順行性遺忘和時間定向障礙，但也可出現(xiàn)逆行性遺忘。因智能相對保持完整，記憶障礙顯得尤為突出?！景Y狀標(biāo)準(zhǔn)】(1)記憶損害，尤以短時記憶(學(xué)習(xí)新鮮事物(shìwù))的損害比近記憶損害(順行性和逆行性遺忘)明顯；

(2)無即刻記憶(如數(shù)字廣度測驗(yàn))損害、意識障礙、注意障礙，或完全性癡呆；

(3)軀體、神經(jīng)系統(tǒng)，及實(shí)驗(yàn)室檢查證明有相關(guān)腦損傷或腦部疾病史(非酒精所致腦病)；

(4)虛構(gòu)、自知力缺乏、情緒改變、意志減退(如缺乏主動性)，有助于診斷，但并非必需?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會功能受損?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已6個月?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】排除其他以記憶損害為主的非器質(zhì)性綜合征，如癔癥性遺忘癥、思維遲緩?fù)怀龅囊钟舭l(fā)作，或以記憶喪失為主訴的詐病。第四十二頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases鑒別診斷：癔癥性遺忘癥：嚴(yán)重創(chuàng)傷性事件，多為逆行性及界限性遺忘，通常沒有學(xué)習(xí)和回憶困難。譫妄(zhānwàng)：有意識障礙、波動性、起病急、病程短。癡呆：除記憶障礙外，還有其他多種認(rèn)知功能缺損。第四十三頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases治療主要是針對病因治療，如：及時補(bǔ)充B族維生素、抗病毒治療等。但是對于遺忘本身至今尚無特效治療方法。此病嚴(yán)重影響社交和職業(yè)功能，所以要注重對病人的生活(shēnghuó)護(hù)理。第四十四頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases阿爾茨海默?。ˋlzheimer’sDisease,AD）第四十五頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases一組原發(fā)性退行性腦變性疾病。病因(bìngyīn)未明。多起病于老年期，潛隱起病，緩慢不可逆進(jìn)展。智能損害為主，表現(xiàn)為癡呆綜合征。AD第四十六頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases起病在65歲以前。多有同病家族史。進(jìn)展較快。顳葉及頂葉(dǐnɡyè)病變較顯著。常有失語和失用。早發(fā)性(fāxìnɡ)AD第四十七頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases最常見的癡呆，占癡呆總數(shù)的50～70％。與年齡呈正相關(guān)，65歲以前少見。65歲以后每增長5歲，發(fā)病率約增加1倍。危險因素(yīnsù)：高齡、女性、家族史（癡呆、帕金森病、唐氏綜合征）、腦外傷史、抑郁癥史、喪偶、獨(dú)居、低教育水平、低經(jīng)濟(jì)水平。AD流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)第四十八頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases皮質(zhì)彌漫性萎縮，溝回增寬，腦室擴(kuò)大，神經(jīng)元大量減少。老年斑（SP），神經(jīng)元炎癥后的球形纏結(jié)。神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFT），高度磷酸化的tau蛋白。神經(jīng)元顆?？张葑冃?，在海馬常見。血管壁淀粉樣蛋白變性。癡呆(chīdāi)的嚴(yán)重程度與皮質(zhì)和海馬的SP、NFT及神經(jīng)細(xì)胞脫失程度密切相關(guān)。AD病理(bìnglǐ)改變第四十九頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases乙酰膽堿(dǎnjiǎn)明顯缺乏、乙酰膽堿(dǎnjiǎn)酯酶和膽堿(dǎnjiǎn)乙酰轉(zhuǎn)移酶活性降低，在海馬和顳葉皮質(zhì)最為明顯，與記憶和注意障礙有關(guān)。去甲腎上腺素、5-羥色胺也明顯減少，可能與抑郁和攻擊行為有關(guān)。生長抑素含量減少，具有特征性。AD生化(shēnɡhuà)改變

腦內(nèi)，特別(tèbié)是皮質(zhì)和海馬，很多重要神經(jīng)遞質(zhì)廣泛缺失。第五十頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases取得很大進(jìn)展，已發(fā)現(xiàn)4種AD致病基因(jīyīn)。21.q11.2~21q21β淀粉樣蛋白前體（APP）基因14q24.3早老素1（PS1）基因

1q31~42早老素1（PS2）基因19q13~13.2載脂蛋白E（ApoE）基因

AD分子(fēnzǐ)遺傳學(xué)

APP、PS1、PS2與早發(fā)型(fāxínɡ)家族性AD有關(guān)，而ApoE基因是晚發(fā)型AD的危險因素。第五十一頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases通常起病隱襲，少數(shù)在軀體疾病、骨折或精神受刺激情況下很快發(fā)病。病情(bìngqíng)持續(xù)進(jìn)行性，無緩解，最初2～4年進(jìn)展較緩慢，一般發(fā)病8～10年后死亡，也有更長。癥狀可分認(rèn)知功能減退、非認(rèn)知性精神癥狀及相伴隨的社會生活功能減退。嚴(yán)重程度可分輕度、中度和重度。AD臨床表現(xiàn)第五十二頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases輕度(qīnɡdù)AD首發(fā)癥狀常為近記憶障礙，學(xué)習(xí)和回憶新知識困難，說話羅嗦。常有時間定向障礙。計算能力減退。有一定自知力，可伴輕度焦慮和抑郁。人格改變(gǎibiàn)常較早出現(xiàn)，淡漠、易激惹、人際關(guān)系變差。個人生活基本能自理。第五十三頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

OrganicMentalDisordersDuetoCerebralDiseases中度(zhōnɡdù)AD記憶障礙加重，遠(yuǎn)記憶也受損。出現(xiàn)地點(diǎn)(dìdiǎn)定向障礙。言語障礙明顯，語不成句、空洞、贅述、命名不能。失認(rèn)、失用。人格改變和精神癥狀較明顯，情緒不穩(wěn)、被害妄想、嫉妒妄想、本能釋放。不能工作、基本生活自理困難。第五十四頁，共六十一頁。腦器質(zhì)性精神障礙

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