兒科呼吸系統(tǒng)疾病課件

兒科呼吸系統(tǒng)疾病兒科呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病是小兒時期的常見病發(fā)病率居兒科疾病首位以急性呼吸道感染最為常見兒科呼吸系統(tǒng)疾病課件小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點以環(huán)狀軟骨下緣為界:上、下呼吸上呼吸道:鼻、鼻竇咽及咽鼓管會厭喉等部位下呼吸道:氣管、支氣管毛細支氣管，呼吸性細支氣管肺泡管及肺泡。小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點ComponentsoftheRespiratorySystemComponentsoftheRespiratory解剖特點(一)上呼吸道1．鼻和鼻竇鼻和鼻腔相對短小，后鼻道狹窄缺少鼻毛，鼻粘膜柔嫩，富于血管組織易感染、堵塞新生兒上頜竇、篩竇極小，2歲迅速增大額竇2歲，蝶竇4歲出現(xiàn)。嬰幼兒較少發(fā)生鼻竇炎

解剖特點鼻粘膜與鼻竇粘膜相連，鼻竇口大

易致鼻炎、鼻竇炎

6個月后即可患上頜竇及篩竇炎。鼻粘膜與鼻竇粘膜相連，鼻竇口大2．咽和咽鼓管咽部相對狹窄且垂直腭扁桃體至1歲末逐漸增大，4-10歲發(fā)育達高峰，14-15歲漸退化。咽扁桃體-腺樣體，6月發(fā)育。扁桃體炎多發(fā)生在年長兒嬰幼兒咽鼓管較寬，短而直，呈水平位上感后易并發(fā)中耳炎。鼻淚管短，開口近內(nèi)眥部，鼻腔感染引起結(jié)膜炎兒科呼吸系統(tǒng)疾病課件3．喉小兒喉腔狹窄，呈漏斗形軟骨柔軟，聲帶及粘膜柔嫩富于血管及淋巴組織喉腔及聲門都狹小

患喉炎時易發(fā)生梗阻而致吸氣性呼吸困難。3．喉(二)下呼吸道1．氣管和支氣管氣管和支氣管管腔相對狹小軟骨柔軟，缺乏彈力組織粘膜柔嫩，血管豐富，粘液腺發(fā)育不良，粘膜纖毛運動差。

易感染，呼吸道狹窄與阻塞。右側(cè)支氣管較直，似由氣管直接延伸，左側(cè)支氣管則自氣管側(cè)方分出

支氣管異物多見于右側(cè)。(二)下呼吸道2．肺臟小兒肺組織發(fā)育尚未完善彈力組織發(fā)育較差肺泡數(shù)量少，但間質(zhì)發(fā)育旺盛血管組織豐富毛細血管與淋巴組織間隙較成人為寬，造成含氣量少而含血多

故易于感染兒科呼吸系統(tǒng)疾病課件生理特點小兒呼吸頻率隨年齡增加而遞減直至到成人水平（10-14次/分），呼吸節(jié)律常不規(guī)則，新生兒和早產(chǎn)兒尤為常見生理特點小兒呼吸頻率隨年齡增加而遞減直至到成人水平（10-1

不同年齡小兒呼吸的平均值(次／分)

年齡呼吸新生兒40～441歲以內(nèi)301～3歲243～7歲228～14歲2014-18歲16-18兒科呼吸系統(tǒng)疾病課件呼吸型嬰幼兒－腹式呼吸年長兒－胸腹式呼吸7歲以后接近成人呼吸型呼吸功能特點肺活量：小兒肺活量50-70ml/Kg。年長兒僅用12.5％呼吸，嬰幼兒30％呼吸潮氣量：潮氣量6-10ml/Kg氣道阻力：管徑細小，氣道阻力大于成人呼吸功能特點

[免疫特點]IgA：不能通過胎盤生后3個月開始逐漸合成、1歲以后逐漸增加、12歲時才達到成人水平。嬰幼兒輔助性T淋巴細胞功能暫時性低下IgG，IgM：生后5-6個月時亦不足乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補體等數(shù)量不足，肺泡巨噬細胞功能不足

故嬰幼兒期易患呼吸道感染。

[免疫特點]急性上呼吸道感染

（acuteupperrespiratoryinfection）急性上呼吸道感染

（acuteupperrespirat病因病毒占90%以上，鼻V、RSV、流感V、副流感V、腺V、冠狀V等；繼發(fā)細菌感染（溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）、肺炎支原體；嬰幼兒易患本病原因：上呼吸道的解剖和免疫特點。病因病毒占90%以上，鼻V、RSV、流感V、副流感V、腺臨床表現(xiàn)病情與年齡、病原體、抵抗力及病變有關(guān)

一般上感：癥狀、體征、病程3～4天

重癥：高熱、驚厥、中毒貌、不安、流涕多、咳頻、扁桃體滲出、淋巴結(jié)大、痛、熱1周。

嬰幼兒：高熱、驚厥、消化紊亂、腹痛等臨床表現(xiàn)病情與年齡、病原體、抵抗力及病變有關(guān)

一般上感：癥狀兩種特殊類型的上感皰疹性咽峽炎：為柯薩基A組病毒感染所致，夏秋季好發(fā)，常出現(xiàn)高熱、咽痛、流涎、嘔吐等，查體可見咽部充血，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有2-4mm大小的皰疹，周圍有紅暈，可破潰形成潰瘍，病程1周左右兩種特殊類型的上感皰疹性咽峽炎：為柯薩基A組病毒感染所致，夏兒科呼吸系統(tǒng)疾病課件兩種特殊類型的上感咽-結(jié)合膜熱：腺病毒3、7型感染所致，春夏季好發(fā)，是一種以發(fā)熱、咽炎、眼結(jié)合膜炎為特征的急性傳染病，頸部、耳后淋巴結(jié)常腫大，病程1-2周兩種特殊類型的上感咽-結(jié)合膜熱：腺病毒3、7型感染所致，春夏并發(fā)癥1、嬰幼兒：中耳炎、鼻竇炎、淚囊炎、咽后壁膿腫、頸淋巴節(jié)炎、喉炎、支氣管炎、肺炎等。2、年長兒：急性腎炎、風(fēng)濕熱等。并發(fā)癥1、嬰幼兒：中耳炎、鼻竇炎、淚診斷和鑒別診斷根據(jù)臨床癥狀及體征容易診斷，常需與流感、急性傳染病早期（尤其是流腦、麻疹、百日咳等）、急性闌尾炎相鑒別診斷和鑒別診斷根據(jù)臨床癥狀及體征容易診斷，常需與流感、急性傳人流感病毒根據(jù)其病毒核蛋白和基質(zhì)蛋白抗原性不同，分甲、乙、丙三型，其中甲型容易產(chǎn)生變異而引起世界大流行，世界大流行僅見于甲型。人流感病毒根據(jù)其病毒核蛋白和基質(zhì)蛋白抗原性不同，分甲、乙、丙人流感病毒

甲型病毒—它是在野鳥以及家禽、豬、鯨、馬和海豹體內(nèi)發(fā)現(xiàn)的最危險和最普遍的病毒。A型病毒的子型根據(jù)病毒表面的H和N兩種蛋白質(zhì)確定。H代表血凝素，N代表神經(jīng)氨酸苷酶?，F(xiàn)在有15種不同的H子型病毒和9種N子型病毒。這些病毒每隔兩三年出現(xiàn)一次小突變，這個過程稱為“抗原飄移”。人流感病毒甲型病毒—它是在野鳥以及家禽、豬、鯨、馬和海豹體同時，這些病毒也可能與其它病毒交換基因，這個過程稱為“抗原移型”。這種情況一般通過血凝素氨基酸的小變化出現(xiàn)，典型的途徑是豬，它身上可能有禽類病毒和人類病毒。抗原移型十分罕見，但是它可能產(chǎn)生一種致命的新子型病毒，任何人對此都沒有免疫力。同時，這些病毒也可能與其它病毒交換基因，這個過程稱為“抗原移乙型病毒—此病毒也可能引起流行病，但是只在人中間傳播。丙型病毒—這是最無害的病毒，會引起輕微的呼吸道疾病，但是不會引起流行病。

乙型病毒—此病毒也可能引起流行病，但是只在人中間傳播。鑒別診斷急性傳染病早期：麻疹、流腦，猩紅熱等，隨病情進展，有不同臨床表現(xiàn)急性闌尾炎：伴腹痛者高度注意，先有腹痛，再有發(fā)熱，腹痛為轉(zhuǎn)移性右下腹，固定壓痛點，白細胞及中性粒細胞增高過敏性鼻炎：流涕，噴嚏持續(xù)超過2周或反復(fù)發(fā)作，全身癥狀輕，則應(yīng)考慮。鑒別診斷急性傳染病早期：麻疹、流腦，猩紅熱等，隨病情進展，有治療一般治療：休息、多飲水、保持空氣清新等。對癥治療：通過物理方法或藥物退熱、通鼻，防止高熱驚厥和病情發(fā)展等。全身治療：抗病毒治療、支持營養(yǎng)、預(yù)防性抗菌治療等。治療一般治療：休息、多飲水、保持空氣清新等。急性感染性喉炎常為急性上感病毒或細菌感染所致的喉部粘膜急性彌漫性炎癥，臨床上以犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴及吸氣性呼吸困難為特征。治療上應(yīng)以保持呼吸道通暢（吸氧、吸痰）、抗感染、激素減輕喉頭水腫為主，嚴(yán)格掌握氣管切開的指針。急性感染性喉炎常為急性上感病毒或細菌感染所致的喉部粘膜急性彌急性支氣管炎

常為上感的延續(xù)，病原可以是病毒或細菌，或混合感染。以咳嗽為主要癥狀，且出現(xiàn)咯痰，并可出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等，肺部查體可聞及干、濕羅音，位置常不固定，可因咳嗽、翻身等變化。急性支氣管炎常為上感的延續(xù)，病原可以是病毒或細菌，或混合急性支氣管炎①常見于>6月齡兒②早期多有上感癥狀③初干咳→白粘痰→膿性痰④肺部聽診呼吸音粗糙或干性及非固定性濕羅音⑤胸片：肺紋理增粗急性支氣管炎①常見于>6月齡兒肺炎(Pneumonia)肺炎(Pneumonia)概論定義：由不同病原體或其他因素所致肺部炎癥共同臨床表現(xiàn)：發(fā)熱咳嗽氣促呼吸困難肺部固定的中細濕羅音概論定義：小兒常見病多發(fā)病住院第一位

發(fā)展中國家小兒死亡原因第一位（世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明小兒肺炎占5歲以下小兒死亡數(shù)的1/3-1/4小兒常見病多發(fā)病住院第一位分類（一）根據(jù)病理及X線支氣管肺炎(Bronchopneumonia)大葉性肺炎(LobarorLobularPneumonia)間質(zhì)性肺炎(InterstitialPneumonia)分類（一）根據(jù)病理及X線（二）按病因分類細菌性肺炎40％病毒性肺炎40%支原體肺炎15％衣原體肺炎真菌性肺炎原蟲性肺炎其他肺炎（二）按病因分類細菌性肺炎40％小兒肺炎病原體變遷……時間：

80年代前球菌多，敏感菌多

80年代后桿菌多，耐藥菌多地區(qū)：發(fā)展中發(fā)達地區(qū)小兒肺炎病原體變遷……時間：（三）按病程分類急性肺炎<1個月遷延性肺炎1－3個月慢性肺炎>3個月（三）按病程分類急性肺炎<1個月（四）按病情分類輕癥肺炎(MildPneumonia)重癥肺炎(SeverePneumonia)（四）按病情分類輕癥肺炎(MildPneumonia)（五）按住院48小時前后所患肺炎社區(qū)獲得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia)院內(nèi)獲得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia)（五）按住院48小時前后所患肺炎社區(qū)獲得性肺炎（六）臨床表現(xiàn)是否典型分類（1）

典型性肺炎：如細菌性肺炎（2）非典型性肺炎：肺炎支原體、衣原體、軍團菌、病毒性肺炎等。

2003年春我國發(fā)生一種急性傳染性非典型性肺炎，WHO將其命名為嚴(yán)重急性呼吸道綜合癥（severeacuterespiratorysyndrome，SARS。（六）臨床表現(xiàn)是否典型分類（1）

典型性肺炎：如細菌性肺炎支氣管肺炎(Bronchopneumonia是小兒最常見的肺炎支氣管肺炎(Bronchopneumonia是小兒最常見的肺病因病因（一）病原體細菌肺炎鏈球菌最多見、葡萄球菌也較常見、肺炎桿菌、流感桿菌、銅綠假單胞菌等增多病毒呼吸道合胞病毒（RSV）最多見、腺病毒（ADV）、流感病毒、副流感病毒等肺炎支原體其他衣原體真菌（一）病原體細菌肺炎鏈球菌最多見、葡萄球菌也較常見、肺炎（二）易感因素肺組織發(fā)育不建全免疫功能低下（二）易感因素肺組織發(fā)育不建全（三）誘因

氣候突變、護理不當(dāng)、通風(fēng)不良某些疾病因素(先天性心臟病、佝僂病營養(yǎng)不良等（三）誘因

氣候突變、護理不當(dāng)、通風(fēng)不良病理肺組織充血，水腫，炎性侵潤細菌性肺炎以肺泡炎癥為主，間質(zhì)病變較少病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主，也可累及肺泡病理肺組織充血，水腫，炎性侵潤病理生理肺的通氣和換氣功能障礙，必然引起低氧血癥和CO2潴留，同時合并嚴(yán)重的毒血癥將導(dǎo)致如下結(jié)果：病理生理肺的通氣和換氣功能障礙，必然引起低氧血癥和CO2潴留病原體支氣管粘膜充血、水腫肺泡壁充血、水腫、肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物毒素管腔狹窄閉塞通氣功能障礙肺氣腫肺不張換氣功能障礙毒血癥缺O(jiān)2CO2儲留呼吸功能不全酸堿失衡循環(huán)系統(tǒng)改變神經(jīng)系統(tǒng)改變消化系統(tǒng)改變病原體支氣管粘膜充血、水腫肺泡壁充血、水腫、肺泡內(nèi)充滿炎性滲肺炎的基本病理生理低氧血癥（最最基本的改變）1、炎癥時呼吸膜增厚，導(dǎo)致氣體彌散障礙2、有效進行氣體交換的肺泡數(shù)下降，通氣／血流比值<0.83、管腔狹窄，使進出交換的氣體量↓肺炎的基本病理生理低氧血癥（最最基本的改變）高碳酸血癥氣道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血癥毒血癥病原體毒素入血→毒血癥→表現(xiàn)出感染中毒癥狀高碳酸血癥重癥肺炎的病理生理呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌炎、心力衰竭（右心衰）、微循環(huán)障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒性腦病腦水腫消化系統(tǒng)中毒性腸麻痹、消化道出血酸、堿、電解質(zhì)失衡、酸中毒（代謝性呼吸性混合性）、稀釋性低鈉血癥重癥肺炎的病理生理呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭(一)呼吸功能不全

主要表現(xiàn)為低氧血癥，嚴(yán)重者可有二氧化碳潴留。肺炎→肺泡壁增厚→彌散阻力增加，↘支氣管粘膜充血、水腫及分泌物潴留→管腔狹窄。通氣和換氣功能↓↓→PaO2↓PaCO2↑(一)呼吸功能不全（二）循環(huán)系統(tǒng)

病原體和毒素侵襲心肌→中毒性

心肌炎→心衰缺氧→肺小動脈收縮→肺動脈高

壓右心負荷↑→心衰（二）循環(huán)系統(tǒng)

（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)

PaCO2↑→腦脊液PH值↓→腦脊液H+↑

病原體毒素→腦細胞、血管透性↑→顱高壓PaO2↓→無氧代謝↑→乳酸↑ATP↓→Na-K泵功能↓→腦細胞內(nèi)鈉水潴留→腦水腫

（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)

PaCO2↑→腦脊液PH值↓→腦脊液

（四）消化系統(tǒng)

低氧、毒素→胃腸黏膜損傷→黏膜糜爛、出血→應(yīng)急性潰瘍。胃腸功能紊亂→厭食、嘔吐、腹脹、腹瀉→中毒性腸麻痹。

（四）消化系統(tǒng)

低氧、毒素→胃腸黏膜損傷→黏膜

（五）內(nèi)環(huán)境紊亂

1、PaO2↓PaCO2↑→腎小動脈痙攣→水↘ADH分泌↑鈉潴留細胞滲透性↑→Na泵功能↓

Na進入細胞內(nèi)→稀釋性低鈉血癥2、吐、瀉、攝入↓→Na攝入↓，排出↑→脫水、缺鈉性低鈉血癥

（五）內(nèi)環(huán)境紊亂

1、PaO2↓PaCO2↑→腎小動脈

（五）內(nèi)環(huán)境紊亂

3.PaO2↓+高熱、進食↓吐瀉

↘無氧代謝↑→產(chǎn)酸↑→代酸4.氣道阻塞→PaCO2↑→呼酸5.H+↑→H+到細胞內(nèi)K+到細胞外↘

血鉀↑6.吐、瀉、攝入↓→血鉀↓

（五）內(nèi)環(huán)境紊亂

3.PaO2↓+高熱、進食↓吐瀉

*臨床表現(xiàn)

(ClinicalManifestation）*臨床表現(xiàn)一般肺炎臨床表現(xiàn)發(fā)熱(fever)咳嗽(cough)氣促(tachypnea)頻率快三凹征鼻扇肺部固定的中細濕啰音(widespreadrales)

其他:精神萎靡,食欲不振,消化道癥狀*不典型表現(xiàn)一般肺炎臨床表現(xiàn)發(fā)熱(fever)重癥肺炎臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系統(tǒng)---中毒性腸麻痹,消化道出血神經(jīng)系統(tǒng)---中毒性腦病重癥肺炎臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)--呼吸衰竭按病變部位周圍性：呼吸困難明顯中樞性：呼吸節(jié)律的改變按血氣分析I型呼衰PaO2<=6.67KPaSaO2<85%II型呼衰

PaO2<=6.67KPaSaO2<85%PaCO2>=6.67KPa呼吸系統(tǒng)--呼吸衰竭按病變部位周圍性：呼吸困難明顯循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌炎煩躁，多汗，面色蒼白，心音低鈍，心動過速，心率不齊；心電圖改變(ST段壓低，T波低平，倒置)微循環(huán)衰竭或DIC心力衰竭

循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌炎嬰幼兒肺炎合并心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：①心率突然超過180次／分；②呼吸突然加快，超過60次／分；③突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼灰，指(趾)甲微循環(huán)再充盈時間延長；④肝臟迅速增大；兒科呼吸系統(tǒng)疾病課件⑤心音低鈍，或有奔馬律，頸靜脈怒張⑥尿少或無尿，顏面、眼瞼或下肢水腫。

若出現(xiàn)前5項者即可診斷為心力衰竭。

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消化系統(tǒng)

中毒性腸麻痹中毒性肝炎消化道出血

消化系統(tǒng)

神經(jīng)系統(tǒng)

中毒性腦?。?1)

煩躁、嗜睡、兩眼上翻、凝視、斜視；(2）球結(jié)膜水腫、前囟隆起；昏迷、昏睡、反復(fù)驚厥（除外缺鈣、高熱驚厥）：

(3）瞳孔改變，對光反射遲鈍或消失；

(4）中樞性呼吸節(jié)律不整、紊亂或暫停；

(5）腦脊液檢查除壓力增高無其他改變。

神經(jīng)系統(tǒng)

中毒性腦?。嚎估蚣に禺惓７置诰C合癥

全身凹陷性水腫，血Na≤130mmol/L，血滲透壓<275mmol/L，尿鈉≥20mmol/L，血清抗利尿激素分泌增加抗利尿激素異常分泌綜合癥并發(fā)癥膿胸（empyema)

病變累及胸膜，表現(xiàn)呼吸困難加重，發(fā)熱，患側(cè)呼吸動度受限,語顫減弱，叩濁，呼吸音減弱。膿氣胸(pyopneumothrorax)

膿胸基礎(chǔ)上肺泡破裂并與小支氣管相通形成膿氣胸。（注意張力性膿氣胸）并發(fā)癥膿胸（empyema)肺大皰(pneumatocele):

細支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴大破裂而形成肺大皰。

其他肺膿腫肺不張化膿性心包炎敗血癥等肺大皰(pneumatocele):

實驗室檢查(LaboratoryFindings)實驗室檢查（一）病原學(xué)檢查1.細菌培養(yǎng)2.病毒分離3.病原特異性抗原或抗體檢測（一）病原學(xué)檢查1.細菌培養(yǎng)（二）外周血檢查1.WBC：細菌感染W(wǎng)BC總數(shù)及分?jǐn)?shù)增高；病毒感染W(wǎng)BC正?；蚪档?.CRP：細菌感染CRP增高，非細菌感染CRP增高不明顯（二）外周血檢查1.WBC：細菌感染W(wǎng)BC總數(shù)及分?jǐn)?shù)增高；病

肺炎的表現(xiàn)：雙肺中內(nèi)帶中下野有大小不等的斑片狀或片絮狀陰影，或融合成片狀陰影。并發(fā)癥表現(xiàn)：膿胸，膿氣胸，肺大皰，肺膿腫時X線有相應(yīng)的改變。(三)X線檢查肺炎的表現(xiàn)：雙肺中內(nèi)帶中下野有大小不等的斑片狀或片絮狀陰影正常胸片支氣管肺炎正常胸片支氣管肺炎大葉性肺炎正常胸片大葉性肺炎正常胸片間質(zhì)性肺炎正常胸片間質(zhì)性肺炎正常胸片膿氣胸正常胸片膿氣胸正常胸片肺膿腫正常胸片肺膿腫正常胸片肺膿腫示意圖肺膿腫示意圖膿胸示意圖膿胸示意圖肺大皰示意圖肺大皰示意圖診斷根據(jù)患兒有熱、咳、氣促、肺部中細濕羅音即可確定診斷，X線檢查僅作輔助手段診斷根據(jù)患兒有熱、咳、氣促、肺部中細濕羅音即可確定診斷，X線鑒別診斷急性支氣管炎一般不發(fā)熱或低熱，全身狀況好，以咳嗽為主要癥狀，肺部羅音不固定。支氣管異物有異物吸入史，突然嗆咳。X線片、支纖鏡檢查可明確。支氣管哮喘具有過敏體質(zhì)，肺功能激發(fā)和舒張試驗有助于鑒別。肺結(jié)核結(jié)核接觸史，結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗陽性，X線片檢查。鑒別診斷急性支氣管炎一般不發(fā)熱或低熱，全身狀況好，以咳嗽治療一般治療抗生素及抗病毒治療對癥治療支持治療治療一般治療一般治療保持空氣流通，室溫維持在20℃左右，濕度以60％為宜。給予足量的維生素和蛋白質(zhì)，經(jīng)常飲水及少量多次進食。保持呼吸道通暢。呼吸道隔離一般治療抗生素治療1.適應(yīng)癥：用于細菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎及有繼發(fā)細菌感染的病毒性肺炎。2.用藥原則（1）有效安全（2）敏感（3）肺組織較高濃度（4）輕癥口服（5）適宜劑量，合適療程。（6）重癥患兒宜靜脈聯(lián)合用藥抗生素治療3.療程（1）體溫正常后5-7天，臨床癥狀基本消失后3天；（2）支原體、衣原體感染至少2-3周；（3）金葡菌感染體溫正常后繼續(xù)用2

周，總療程6周兒科呼吸系統(tǒng)疾病課件

抗病毒藥物治療

病毒唑、利巴韋林、阿昔洛韋、干擾素等

抗病毒藥物治療

對癥治療1.祛痰止咳、保持呼吸道通暢：（1）有痰者，不可濫用鎮(zhèn)咳劑。為避免痰液阻塞支氣管，可選用祛痰劑如復(fù)方甘草合劑、10％氯化胺溶液、吐根糖漿等。痰液粘稠可用超聲霧化吸入。（2）干咳影響睡眠和飲食者，可服用鎮(zhèn)咳劑。對癥治療1.祛痰止咳、保持呼吸道通暢：2.氧氣療法鼻導(dǎo)管口罩、鼻塞頭罩或氧帳給氧。人工機械通氣兒科呼吸系統(tǒng)疾病課件3.鎮(zhèn)靜：

煩躁不安小兒可用鎮(zhèn)靜劑：可用氯丙嗪與異丙嗪合劑按每次0.5-1mg/kg肌注，或5%水合氯醛0.5ml/kg.次（灌腸或口服），二者可交替使用。但應(yīng)注意鎮(zhèn)靜劑對呼吸中樞的抑制作用，應(yīng)及時吸痰防止氣道阻塞。兒科呼吸系統(tǒng)疾病課件4.利尿：浮腫、尿少者速尿0.5-1mg/kg.次，防治水腫，減輕心臟前負荷兒科呼吸系統(tǒng)疾病課件心衰的治療中毒性腸麻痹的治療中毒性腦病的治療心衰的治療心衰的治療原則：鎮(zhèn)靜吸氧利尿強心改善微循環(huán)心衰的治療心衰的治療強心：西地蘭用法<3歲總量0.03-0.04mg/Kg，>3歲0.02-0.03mg/Kg首次用總量的1/3-1/2，余量分2次，間隔6小時給藥以飽和，無效者可予總量的1/3-1/4每日維持，注意：使用以上藥物時不宜同時靜脈應(yīng)用鈣劑，若合并低鈣抽搐必需使用鈣劑時，兩藥至少應(yīng)相隔4～6小時方可使用心衰的治療強心：西地蘭用法中毒性腦病鎮(zhèn)靜、吸氧、解痙，降低顱內(nèi)壓、擴血管、改善通氣，激素等。同時注意預(yù)防治療呼衰和休克中毒性腦病鎮(zhèn)靜、吸氧、解痙，降低顱內(nèi)壓、擴血管、改善通氣，激SIADH治療限制水入量，補充高滲鹽水Na+：120-130mmol/L限制水入量Na+：<120mmol/L。3％氯化鈉12ml/Kg提高血鈉10mmol/LSIADH治療限制水入量，補充高滲鹽水適應(yīng)癥：1.全身中毒癥狀明顯休克

2.嚴(yán)重喘憋呼吸衰竭

3.伴有腦水腫中毒性腦病等

4.胸膜滲出原則：有效抗生素前提下療程短（氫化可的松、地塞米松）腎上腺皮質(zhì)的應(yīng)用適應(yīng)癥：1.全身中毒癥狀明顯休克腎上腺皮質(zhì)的應(yīng)用局部穿刺引流閉式引流加強全身抗感染和支持并發(fā)癥治療局部穿刺引流并發(fā)癥治療支持治療能量合劑、電解質(zhì)和液體支持治療，在此強調(diào)補液量要少（不能進食者按60ml/kg.d補），速度宜慢（1-1.5滴/kg.分），以防止誘發(fā)心衰。支持治療能量合劑、電解質(zhì)和液體支持治療，在此強調(diào)補液量要少（

不同病原體所致肺炎特點呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金黃色葡萄球菌性肺炎肺炎支原體肺炎不同病原體所致肺炎特點呼吸道合胞病毒肺炎病因：RSV（呼吸道合胞病毒A/B）為主病理:毛細支氣管充血水腫炎性滲出上皮細胞壞死脫落造成小氣道阻塞

呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎臨床特點：年齡季節(jié)下呼吸道阻塞表現(xiàn)－喘息喘憋呼吸困難紫紺鼻扇三凹3.全身感染中毒癥狀不重4.肺部體征－發(fā)作時哮鳴音5.胸部X線及病原學(xué)檢查病程；7-10天治療:保持呼吸道通暢,解痙治療腎上腺皮質(zhì)激素預(yù)后：近期好遠期哮喘20－50％臨床特點：腺病毒肺炎(AdenovirusPneumonia)病因：腺病毒3，7型病理：主要為支氣管和肺泡間質(zhì)炎臨床特點：

1.年齡（6個月－2歲）季節(jié)（冬春）

2.起病急高熱可稽留熱熱程長

3.中毒癥狀重（神萎熟嗜昏迷驚厥等）

4.呼吸道癥狀早且重（頻咳喘息呼困紫紺）

體征出現(xiàn)晚（3－7天）

5.胸部X線改變教肺部體征出現(xiàn)早（間質(zhì)明顯吸收慢）病原學(xué)檢查

腺病毒肺炎(AdenovirusPneumonia)病因：臨床表現(xiàn)

起病急驟，往往1-2日內(nèi)突然發(fā)熱達39℃，多為稽留熱，偶呈不規(guī)則高熱。熱程較長，不受抗生素影響，輕癥7-10日開始退熱，重癥可持續(xù)2～3周不論病情輕重，早期即有嗜睡、精神萎靡、煩躁不安，重者可出現(xiàn)昏睡或昏迷，甚至反復(fù)驚厥、頸項強直等中毒性腦病或腦炎的表現(xiàn)多數(shù)起病時即有頻發(fā)的陣咳，有白色粘稠痰，不易咳出。發(fā)病4～6天后出現(xiàn)呼吸困難，面色蒼白或發(fā)灰，且逐漸加重，表現(xiàn)為喘憋、青紫、鼻，翼扇動及三凹征臨床表現(xiàn)起病急驟，往往1-2日內(nèi)突然發(fā)熱達39℃，多臨床表現(xiàn)肺部體征早期不明顯，一般在發(fā)熱4～5天后才聽到少許濕性羅音，并逐漸增多。病程中常合并胸膜反應(yīng)和少量胸腔積液，無繼發(fā)感染者滲出液為草黃色，不混濁，有繼發(fā)感染時則有混濁，患兒易發(fā)生中毒性心肌炎，心力衰竭。半數(shù)以上的病例有腹瀉、嘔吐、腹脹。少數(shù)有中毒性肝炎、肝脾腫大。臨床表現(xiàn)肺部體征早期不明顯，一般在發(fā)熱4～5天后才聽到少許濕X線特點X線改變教肺部羅音出現(xiàn)早呈現(xiàn)大小不等的片狀陰影，分布較廣，可互相融合成大病灶，以肺下野及右肺多見病灶吸收慢，需數(shù)周或數(shù)月X線特點X線改變教肺部羅音出現(xiàn)早金黃色葡萄球菌性肺炎1.好發(fā)年齡：嬰幼兒、新生兒及免疫功能低下者。2.病理改變：以肺組織廣泛的出血壞死及多發(fā)性小膿腫為特點3.病變發(fā)展迅速，組織破壞嚴(yán)重，易形成肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大皰、皮下氣腫、縱隔氣腫金黃色葡萄球菌性肺炎金黃色葡萄球菌性肺炎4.臨床特點：（1）發(fā)病急，病情重，進展迅速（2）體溫：稽留熱或馳張高熱（3）全身中毒癥狀重。（4）咳嗽、煩躁、呼吸困難明顯。金黃色葡萄球菌性肺炎金黃色葡萄球菌性肺炎（5）肺部體征出現(xiàn)早，雙肺可聞及密集濕羅音，或呼吸音減弱、肺實變體征。（6）易并發(fā)多發(fā)肺膿腫，肺大皰、膿胸、膿氣胸。及其它部位器官遷移化膿病灶，并導(dǎo)致系統(tǒng)功能障礙。（7）皮膚出現(xiàn)各種皮疹，如紅色斑丘疹、猩紅熱樣皮疹。金黃色葡萄球菌性肺炎金黃色葡萄球菌性肺炎8.X線胸片：可見大小不等斑片狀陰影，病變發(fā)展迅速，甚至數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)小膿腫，肺大皰、膿胸、膿氣胸。

9.WBC總數(shù)及中性粒細胞均增高，可有核左移，或有中毒顆粒。金黃色葡萄球菌性肺炎肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌，舊稱肺炎雙球菌或肺炎球菌（pneumococci），為革蘭氏陽性雙球菌，屬鏈球菌的一種。嬰幼兒時期偶可發(fā)生。氣候驟變時、機體抵抗力降低，發(fā)病較多，冬春季多見肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌，舊稱肺炎雙球菌或肺炎球菌（pneu肺炎鏈球菌肺炎病理生理：病理以纖維素滲出以及肺泡炎為主。典型病變分為充血水腫期，紅色肝樣變期，灰色肝樣變期，溶解消散期。肺炎鏈球菌肺炎病理生理：病理以纖維素滲出以及肺泡炎為主。典臨床表現(xiàn)起病多急劇。突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)，肌肉酸痛，納差、疲乏和煩躁不安。體溫可高達40～41℃。呼吸急促達40～60次/分，呼氣呻吟，鼻扇，面色潮紅或紫紺?？捎谢紓?cè)胸部疼痛，放射至肩部或腹部，患兒多臥于病側(cè)。最初數(shù)日多咳嗽不重，無痰，后可有痰呈鐵銹色輕癥者神志清醒，少數(shù)患兒出現(xiàn)頭痛、頸強直等腦膜刺激癥狀。重癥時可有驚厥、譫妄及昏迷等中毒性腦病的表現(xiàn)，常被誤認為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。嚴(yán)重病例可伴發(fā)感染性休克，臨床表現(xiàn)起病多急劇。突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)，肌肉酸痛，納差、疲乏和實驗室檢查早期可見肺紋理加深或限局于一個節(jié)段的淺薄陰影，以后有大片陰影均勻而致密，占全肺葉或一個節(jié)段（圖24-8），經(jīng)治療后逐漸消散。可見肺大泡。少數(shù)病例出現(xiàn)肺大皰及胸腔積液。外周血白細胞總數(shù)及中性粒細胞均升高，血沉、CRP、PCT增加實驗室檢查早期可見肺紋理加深或限局于一個節(jié)段的淺薄陰影，以后革蘭氏陰性桿菌肺炎革蘭氏陰性桿菌肺炎：病原菌多為流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌。其余為大腸桿菌、變形桿菌、或綠膿桿菌（銅綠假單胞菌）等革蘭氏陰性桿菌。多數(shù)為繼發(fā)性肺炎主要病理改變?yōu)榉稳~實變或支氣管肺炎的融合性實變，引起組織壞死甚至多發(fā)性空洞，大多數(shù)見于下葉肺，半數(shù)以上為兩側(cè)性。革蘭氏陰性桿菌肺炎革蘭氏陰性桿菌肺炎：病原菌多為流感嗜血桿菌革蘭氏陰性桿菌肺炎.起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱和呼吸衰竭。呼吸道癥狀多有胸痛、咳嗽?？茸丶t色粘稠膠凍狀痰為克雷白桿菌肺炎的特征性表現(xiàn)。咳綠色膿痰者多為綠膿桿菌感染。暗灰痰有糞臭味為大腸桿菌感染。革蘭氏陰性桿菌肺炎.起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱和呼吸衰竭。呼吸道癥診斷依據(jù)在原有全身或肺部疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)重復(fù)感染或院內(nèi)感染，臨床上有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，重癥者可有紫紺或休克表現(xiàn)，胸腔積液體征。痰涂片或培養(yǎng)可找到革蘭氏陰性桿菌。Ｘ線胸片可見膿密片狀陰影或伴空洞形成及胸腔積液現(xiàn)象診斷依據(jù)在原有全身或肺部疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)重復(fù)感染或院內(nèi)感染，臨肺炎支原體肺炎1.好發(fā)季節(jié)：秋、冬季。2.好發(fā)年齡：年長兒，學(xué)齡兒童及青年，嬰幼兒也見增多。3.病變：肺間質(zhì)及毛細支氣管炎。4.臨床特點：（1）起病大多緩慢，多有發(fā)熱。（2）體溫：不規(guī)則熱，或馳張高熱，自然熱程1-4周。肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎（3）中毒癥狀不明顯。（4）刺激性干咳為其臨床特點，以晨起及

夜間為重。（5）肺部體征不明顯或出現(xiàn)較晚，僅為雙

肺呼吸音粗，或發(fā)熱3-5天后出現(xiàn)濕羅

音或肺實變體征?？砂橛行厍环e液。肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎（6）其它系統(tǒng)可受累，如消化系統(tǒng)、

循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)，血液系統(tǒng)、

泌尿系統(tǒng)及皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)等系

統(tǒng)。（7）用β-內(nèi)酰胺類抗生素治療無效肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎4.X線胸片：有四種表現(xiàn)：（1）支氣管肺炎；（2）肺門影增濃；（3）間質(zhì)性肺炎；（4）大葉性肺炎；5.血清肺炎支原體-IgM抗體測定：1周開始升高，2-4周達高峰，以后開始下降，抗體可持續(xù)數(shù)月。6.治療:一般抗生素?zé)o效，僅大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有效。肺炎支原體肺炎衣原體肺炎一般無發(fā)熱，先出現(xiàn)鼻塞后出現(xiàn)氣促和頻繁的的間斷性咳嗽。肺部可聞及濕羅音。X線呈間質(zhì)性改變。衣原體肺炎一般無發(fā)熱，先出現(xiàn)鼻塞后出現(xiàn)氣促和頻繁的的間斷性咳衣原體肺炎故而有人認為：6個月以內(nèi)的嬰兒無熱性支氣管肺炎應(yīng)考慮本病。治療上多用大環(huán)內(nèi)酯類藥物衣原體肺炎故而有人認為：6個月以內(nèi)的嬰兒無熱性支氣管肺炎應(yīng)考兒科呼吸系統(tǒng)疾病兒科呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病是小兒時期的常見病發(fā)病率居兒科疾病首位以急性呼吸道感染最為常見兒科呼吸系統(tǒng)疾病課件小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點以環(huán)狀軟骨下緣為界:上、下呼吸上呼吸道:鼻、鼻竇咽及咽鼓管會厭喉等部位下呼吸道:氣管、支氣管毛細支氣管，呼吸性細支氣管肺泡管及肺泡。小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點ComponentsoftheRespiratorySystemComponentsoftheRespiratory解剖特點(一)上呼吸道1．鼻和鼻竇鼻和鼻腔相對短小，后鼻道狹窄缺少鼻毛，鼻粘膜柔嫩，富于血管組織易感染、堵塞新生兒上頜竇、篩竇極小，2歲迅速增大額竇2歲，蝶竇4歲出現(xiàn)。嬰幼兒較少發(fā)生鼻竇炎

解剖特點鼻粘膜與鼻竇粘膜相連，鼻竇口大

易致鼻炎、鼻竇炎

6個月后即可患上頜竇及篩竇炎。鼻粘膜與鼻竇粘膜相連，鼻竇口大2．咽和咽鼓管咽部相對狹窄且垂直腭扁桃體至1歲末逐漸增大，4-10歲發(fā)育達高峰，14-15歲漸退化。咽扁桃體-腺樣體，6月發(fā)育。扁桃體炎多發(fā)生在年長兒嬰幼兒咽鼓管較寬，短而直，呈水平位上感后易并發(fā)中耳炎。鼻淚管短，開口近內(nèi)眥部，鼻腔感染引起結(jié)膜炎兒科呼吸系統(tǒng)疾病課件3．喉小兒喉腔狹窄，呈漏斗形軟骨柔軟，聲帶及粘膜柔嫩富于血管及淋巴組織喉腔及聲門都狹小

患喉炎時易發(fā)生梗阻而致吸氣性呼吸困難。3．喉(二)下呼吸道1．氣管和支氣管氣管和支氣管管腔相對狹小軟骨柔軟，缺乏彈力組織粘膜柔嫩，血管豐富，粘液腺發(fā)育不良，粘膜纖毛運動差。

易感染，呼吸道狹窄與阻塞。右側(cè)支氣管較直，似由氣管直接延伸，左側(cè)支氣管則自氣管側(cè)方分出

支氣管異物多見于右側(cè)。(二)下呼吸道2．肺臟小兒肺組織發(fā)育尚未完善彈力組織發(fā)育較差肺泡數(shù)量少，但間質(zhì)發(fā)育旺盛血管組織豐富毛細血管與淋巴組織間隙較成人為寬，造成含氣量少而含血多

故易于感染兒科呼吸系統(tǒng)疾病課件生理特點小兒呼吸頻率隨年齡增加而遞減直至到成人水平（10-14次/分），呼吸節(jié)律常不規(guī)則，新生兒和早產(chǎn)兒尤為常見生理特點小兒呼吸頻率隨年齡增加而遞減直至到成人水平（10-1

不同年齡小兒呼吸的平均值(次／分)

年齡呼吸新生兒40～441歲以內(nèi)301～3歲243～7歲228～14歲2014-18歲16-18兒科呼吸系統(tǒng)疾病課件呼吸型嬰幼兒－腹式呼吸年長兒－胸腹式呼吸7歲以后接近成人呼吸型呼吸功能特點肺活量：小兒肺活量50-70ml/Kg。年長兒僅用12.5％呼吸，嬰幼兒30％呼吸潮氣量：潮氣量6-10ml/Kg氣道阻力：管徑細小，氣道阻力大于成人呼吸功能特點

[免疫特點]IgA：不能通過胎盤生后3個月開始逐漸合成、1歲以后逐漸增加、12歲時才達到成人水平。嬰幼兒輔助性T淋巴細胞功能暫時性低下IgG，IgM：生后5-6個月時亦不足乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補體等數(shù)量不足，肺泡巨噬細胞功能不足

故嬰幼兒期易患呼吸道感染。

[免疫特點]急性上呼吸道感染

（acuteupperrespiratoryinfection）急性上呼吸道感染

（acuteupperrespirat病因病毒占90%以上，鼻V、RSV、流感V、副流感V、腺V、冠狀V等；繼發(fā)細菌感染（溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）、肺炎支原體；嬰幼兒易患本病原因：上呼吸道的解剖和免疫特點。病因病毒占90%以上，鼻V、RSV、流感V、副流感V、腺臨床表現(xiàn)病情與年齡、病原體、抵抗力及病變有關(guān)

一般上感：癥狀、體征、病程3～4天

重癥：高熱、驚厥、中毒貌、不安、流涕多、咳頻、扁桃體滲出、淋巴結(jié)大、痛、熱1周。

嬰幼兒：高熱、驚厥、消化紊亂、腹痛等臨床表現(xiàn)病情與年齡、病原體、抵抗力及病變有關(guān)

一般上感：癥狀兩種特殊類型的上感皰疹性咽峽炎：為柯薩基A組病毒感染所致，夏秋季好發(fā)，常出現(xiàn)高熱、咽痛、流涎、嘔吐等，查體可見咽部充血，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有2-4mm大小的皰疹，周圍有紅暈，可破潰形成潰瘍，病程1周左右兩種特殊類型的上感皰疹性咽峽炎：為柯薩基A組病毒感染所致，夏兒科呼吸系統(tǒng)疾病課件兩種特殊類型的上感咽-結(jié)合膜熱：腺病毒3、7型感染所致，春夏季好發(fā)，是一種以發(fā)熱、咽炎、眼結(jié)合膜炎為特征的急性傳染病，頸部、耳后淋巴結(jié)常腫大，病程1-2周兩種特殊類型的上感咽-結(jié)合膜熱：腺病毒3、7型感染所致，春夏并發(fā)癥1、嬰幼兒：中耳炎、鼻竇炎、淚囊炎、咽后壁膿腫、頸淋巴節(jié)炎、喉炎、支氣管炎、肺炎等。2、年長兒：急性腎炎、風(fēng)濕熱等。并發(fā)癥1、嬰幼兒：中耳炎、鼻竇炎、淚診斷和鑒別診斷根據(jù)臨床癥狀及體征容易診斷，常需與流感、急性傳染病早期（尤其是流腦、麻疹、百日咳等）、急性闌尾炎相鑒別診斷和鑒別診斷根據(jù)臨床癥狀及體征容易診斷，常需與流感、急性傳人流感病毒根據(jù)其病毒核蛋白和基質(zhì)蛋白抗原性不同，分甲、乙、丙三型，其中甲型容易產(chǎn)生變異而引起世界大流行，世界大流行僅見于甲型。人流感病毒根據(jù)其病毒核蛋白和基質(zhì)蛋白抗原性不同，分甲、乙、丙人流感病毒

甲型病毒—它是在野鳥以及家禽、豬、鯨、馬和海豹體內(nèi)發(fā)現(xiàn)的最危險和最普遍的病毒。A型病毒的子型根據(jù)病毒表面的H和N兩種蛋白質(zhì)確定。H代表血凝素，N代表神經(jīng)氨酸苷酶。現(xiàn)在有15種不同的H子型病毒和9種N子型病毒。這些病毒每隔兩三年出現(xiàn)一次小突變，這個過程稱為“抗原飄移”。人流感病毒甲型病毒—它是在野鳥以及家禽、豬、鯨、馬和海豹體同時，這些病毒也可能與其它病毒交換基因，這個過程稱為“抗原移型”。這種情況一般通過血凝素氨基酸的小變化出現(xiàn)，典型的途徑是豬，它身上可能有禽類病毒和人類病毒?？乖菩褪趾币?，但是它可能產(chǎn)生一種致命的新子型病毒，任何人對此都沒有免疫力。同時，這些病毒也可能與其它病毒交換基因，這個過程稱為“抗原移乙型病毒—此病毒也可能引起流行病，但是只在人中間傳播。丙型病毒—這是最無害的病毒，會引起輕微的呼吸道疾病，但是不會引起流行病。

乙型病毒—此病毒也可能引起流行病，但是只在人中間傳播。鑒別診斷急性傳染病早期：麻疹、流腦，猩紅熱等，隨病情進展，有不同臨床表現(xiàn)急性闌尾炎：伴腹痛者高度注意，先有腹痛，再有發(fā)熱，腹痛為轉(zhuǎn)移性右下腹，固定壓痛點，白細胞及中性粒細胞增高過敏性鼻炎：流涕，噴嚏持續(xù)超過2周或反復(fù)發(fā)作，全身癥狀輕，則應(yīng)考慮。鑒別診斷急性傳染病早期：麻疹、流腦，猩紅熱等，隨病情進展，有治療一般治療：休息、多飲水、保持空氣清新等。對癥治療：通過物理方法或藥物退熱、通鼻，防止高熱驚厥和病情發(fā)展等。全身治療：抗病毒治療、支持營養(yǎng)、預(yù)防性抗菌治療等。治療一般治療：休息、多飲水、保持空氣清新等。急性感染性喉炎常為急性上感病毒或細菌感染所致的喉部粘膜急性彌漫性炎癥，臨床上以犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴及吸氣性呼吸困難為特征。治療上應(yīng)以保持呼吸道通暢（吸氧、吸痰）、抗感染、激素減輕喉頭水腫為主，嚴(yán)格掌握氣管切開的指針。急性感染性喉炎常為急性上感病毒或細菌感染所致的喉部粘膜急性彌急性支氣管炎

常為上感的延續(xù)，病原可以是病毒或細菌，或混合感染。以咳嗽為主要癥狀，且出現(xiàn)咯痰，并可出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等，肺部查體可聞及干、濕羅音，位置常不固定，可因咳嗽、翻身等變化。急性支氣管炎常為上感的延續(xù)，病原可以是病毒或細菌，或混合急性支氣管炎①常見于>6月齡兒②早期多有上感癥狀③初干咳→白粘痰→膿性痰④肺部聽診呼吸音粗糙或干性及非固定性濕羅音⑤胸片：肺紋理增粗急性支氣管炎①常見于>6月齡兒肺炎(Pneumonia)肺炎(Pneumonia)概論定義：由不同病原體或其他因素所致肺部炎癥共同臨床表現(xiàn)：發(fā)熱咳嗽氣促呼吸困難肺部固定的中細濕羅音概論定義：小兒常見病多發(fā)病住院第一位

發(fā)展中國家小兒死亡原因第一位（世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明小兒肺炎占5歲以下小兒死亡數(shù)的1/3-1/4小兒常見病多發(fā)病住院第一位分類（一）根據(jù)病理及X線支氣管肺炎(Bronchopneumonia)大葉性肺炎(LobarorLobularPneumonia)間質(zhì)性肺炎(InterstitialPneumonia)分類（一）根據(jù)病理及X線（二）按病因分類細菌性肺炎40％病毒性肺炎40%支原體肺炎15％衣原體肺炎真菌性肺炎原蟲性肺炎其他肺炎（二）按病因分類細菌性肺炎40％小兒肺炎病原體變遷……時間：

80年代前球菌多，敏感菌多

80年代后桿菌多，耐藥菌多地區(qū)：發(fā)展中發(fā)達地區(qū)小兒肺炎病原體變遷……時間：（三）按病程分類急性肺炎<1個月遷延性肺炎1－3個月慢性肺炎>3個月（三）按病程分類急性肺炎<1個月（四）按病情分類輕癥肺炎(MildPneumonia)重癥肺炎(SeverePneumonia)（四）按病情分類輕癥肺炎(MildPneumonia)（五）按住院48小時前后所患肺炎社區(qū)獲得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia)院內(nèi)獲得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia)（五）按住院48小時前后所患肺炎社區(qū)獲得性肺炎（六）臨床表現(xiàn)是否典型分類（1）

典型性肺炎：如細菌性肺炎（2）非典型性肺炎：肺炎支原體、衣原體、軍團菌、病毒性肺炎等。

2003年春我國發(fā)生一種急性傳染性非典型性肺炎，WHO將其命名為嚴(yán)重急性呼吸道綜合癥（severeacuterespiratorysyndrome，SARS。（六）臨床表現(xiàn)是否典型分類（1）

典型性肺炎：如細菌性肺炎支氣管肺炎(Bronchopneumonia是小兒最常見的肺炎支氣管肺炎(Bronchopneumonia是小兒最常見的肺病因病因（一）病原體細菌肺炎鏈球菌最多見、葡萄球菌也較常見、肺炎桿菌、流感桿菌、銅綠假單胞菌等增多病毒呼吸道合胞病毒（RSV）最多見、腺病毒（ADV）、流感病毒、副流感病毒等肺炎支原體其他衣原體真菌（一）病原體細菌肺炎鏈球菌最多見、葡萄球菌也較常見、肺炎（二）易感因素肺組織發(fā)育不建全免疫功能低下（二）易感因素肺組織發(fā)育不建全（三）誘因

氣候突變、護理不當(dāng)、通風(fēng)不良某些疾病因素(先天性心臟病、佝僂病營養(yǎng)不良等（三）誘因

氣候突變、護理不當(dāng)、通風(fēng)不良病理肺組織充血，水腫，炎性侵潤細菌性肺炎以肺泡炎癥為主，間質(zhì)病變較少病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主，也可累及肺泡病理肺組織充血，水腫，炎性侵潤病理生理肺的通氣和換氣功能障礙，必然引起低氧血癥和CO2潴留，同時合并嚴(yán)重的毒血癥將導(dǎo)致如下結(jié)果：病理生理肺的通氣和換氣功能障礙，必然引起低氧血癥和CO2潴留病原體支氣管粘膜充血、水腫肺泡壁充血、水腫、肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物毒素管腔狹窄閉塞通氣功能障礙肺氣腫肺不張換氣功能障礙毒血癥缺O(jiān)2CO2儲留呼吸功能不全酸堿失衡循環(huán)系統(tǒng)改變神經(jīng)系統(tǒng)改變消化系統(tǒng)改變病原體支氣管粘膜充血、水腫肺泡壁充血、水腫、肺泡內(nèi)充滿炎性滲肺炎的基本病理生理低氧血癥（最最基本的改變）1、炎癥時呼吸膜增厚，導(dǎo)致氣體彌散障礙2、有效進行氣體交換的肺泡數(shù)下降，通氣／血流比值<0.83、管腔狹窄，使進出交換的氣體量↓肺炎的基本病理生理低氧血癥（最最基本的改變）高碳酸血癥氣道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血癥毒血癥病原體毒素入血→毒血癥→表現(xiàn)出感染中毒癥狀高碳酸血癥重癥肺炎的病理生理呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌炎、心力衰竭（右心衰）、微循環(huán)障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒性腦病腦水腫消化系統(tǒng)中毒性腸麻痹、消化道出血酸、堿、電解質(zhì)失衡、酸中毒（代謝性呼吸性混合性）、稀釋性低鈉血癥重癥肺炎的病理生理呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭(一)呼吸功能不全

主要表現(xiàn)為低氧血癥，嚴(yán)重者可有二氧化碳潴留。肺炎→肺泡壁增厚→彌散阻力增加，↘支氣管粘膜充血、水腫及分泌物潴留→管腔狹窄。通氣和換氣功能↓↓→PaO2↓PaCO2↑(一)呼吸功能不全（二）循環(huán)系統(tǒng)

病原體和毒素侵襲心肌→中毒性

心肌炎→心衰缺氧→肺小動脈收縮→肺動脈高

壓右心負荷↑→心衰（二）循環(huán)系統(tǒng)

（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)

PaCO2↑→腦脊液PH值↓→腦脊液H+↑

病原體毒素→腦細胞、血管透性↑→顱高壓PaO2↓→無氧代謝↑→乳酸↑ATP↓→Na-K泵功能↓→腦細胞內(nèi)鈉水潴留→腦水腫

（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)

PaCO2↑→腦脊液PH值↓→腦脊液

（四）消化系統(tǒng)

低氧、毒素→胃腸黏膜損傷→黏膜糜爛、出血→應(yīng)急性潰瘍。胃腸功能紊亂→厭食、嘔吐、腹脹、腹瀉→中毒性腸麻痹。

（四）消化系統(tǒng)

低氧、毒素→胃腸黏膜損傷→黏膜

（五）內(nèi)環(huán)境紊亂

1、PaO2↓PaCO2↑→腎小動脈痙攣→水↘ADH分泌↑鈉潴留細胞滲透性↑→Na泵功能↓

Na進入細胞內(nèi)→稀釋性低鈉血癥2、吐、瀉、攝入↓→Na攝入↓，排出↑→脫水、缺鈉性低鈉血癥

（五）內(nèi)環(huán)境紊亂

1、PaO2↓PaCO2↑→腎小動脈

（五）內(nèi)環(huán)境紊亂

3.PaO2↓+高熱、進食↓吐瀉

↘無氧代謝↑→產(chǎn)酸↑→代酸4.氣道阻塞→PaCO2↑→呼酸5.H+↑→H+到細胞內(nèi)K+到細胞外↘

血鉀↑6.吐、瀉、攝入↓→血鉀↓

（五）內(nèi)環(huán)境紊亂

3.PaO2↓+高熱、進食↓吐瀉

*臨床表現(xiàn)

(ClinicalManifestation）*臨床表現(xiàn)一般肺炎臨床表現(xiàn)發(fā)熱(fever)咳嗽(cough)氣促(tachypnea)頻率快三凹征鼻扇肺部固定的中細濕啰音(widespreadrales)

其他:精神萎靡,食欲不振,消化道癥狀*不典型表現(xiàn)一般肺炎臨床表現(xiàn)發(fā)熱(fever)重癥肺炎臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系統(tǒng)---中毒性腸麻痹,消化道出血神經(jīng)系統(tǒng)---中毒性腦病重癥肺炎臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)--呼吸衰竭按病變部位周圍性：呼吸困難明顯中樞性：呼吸節(jié)律的改變按血氣分析I型呼衰PaO2<=6.67KPaSaO2<85%II型呼衰

PaO2<=6.67KPaSaO2<85%PaCO2>=6.67KPa呼吸系統(tǒng)--呼吸衰竭按病變部位周圍性：呼吸困難明顯循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌炎煩躁，多汗，面色蒼白，心音低鈍，心動過速，心率不齊；心電圖改變(ST段壓低，T波低平，倒置)微循環(huán)衰竭或DIC心力衰竭

循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌炎嬰幼兒肺炎合并心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：①心率突然超過180次／分；②呼吸突然加快，超過60次／分；③突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼灰，指(趾)甲微循環(huán)再充盈時間延長；④肝臟迅速增大；兒科呼吸系統(tǒng)疾病課件⑤心音低鈍，或有奔馬律，頸靜脈怒張⑥尿少或無尿，顏面、眼瞼或下肢水腫。

若出現(xiàn)前5項者即可診斷為心力衰竭。

兒科呼吸系統(tǒng)疾病課件

消化系統(tǒng)

中毒性腸麻痹中毒性肝炎消化道出血

消化系統(tǒng)

神經(jīng)系統(tǒng)

中毒性腦?。?1)

煩躁、嗜睡、兩眼上翻、凝視、斜視；(2）球結(jié)膜水腫、前囟隆起；昏迷、昏睡、反復(fù)驚厥（除外缺鈣、高熱驚厥）：

(3）瞳孔改變，對光反射遲鈍或消失；

(4）中樞性呼吸節(jié)律不整、紊亂或暫停；

(5）腦脊液檢查除壓力增高無其他改變。

神經(jīng)系統(tǒng)

中毒性腦?。嚎估蚣に禺惓７置诰C合癥

全身凹陷性水腫，血Na≤130mmol/L，血滲透壓<275mmol/L，尿鈉≥20mmol/L，血清抗利尿激素分泌增加抗利尿激素異常分泌綜合癥并發(fā)癥膿胸（empyema)

病變累及胸膜，表現(xiàn)呼吸困難加重，發(fā)熱，患側(cè)呼吸動度受限,語顫減弱，叩濁，呼吸音減弱。膿氣胸(pyopneumothrorax)

膿胸基礎(chǔ)上肺泡破裂并與小支氣管相通形成膿氣胸。（注意張力性膿氣胸）并發(fā)癥膿胸（empyema)肺大皰(pneumatocele):

細支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴大破裂而形成肺大皰。

其他肺膿腫肺不張化膿性心包炎敗血癥等肺大皰(pneumatocele):

實驗室檢查(LaboratoryFindings)實驗室檢查（一）病原學(xué)檢查1.細菌培養(yǎng)2.病毒分離3.病原特異性抗原或抗體檢測（一）病原學(xué)檢查1.細菌培養(yǎng)（二）外周血檢查1.WBC：細菌感染W(wǎng)BC總數(shù)及分?jǐn)?shù)增高；病毒感染W(wǎng)BC正常或降低2.CRP：細菌感染CRP增高，非細菌感染CRP增高不明顯（二）外周血檢查1.WBC：細菌感染W(wǎng)BC總數(shù)及分?jǐn)?shù)增高；病

肺炎的表現(xiàn)：雙肺中內(nèi)帶中下野有大小不等的斑片狀或片絮狀陰影，或融合成片狀陰影。并發(fā)癥表現(xiàn)：膿胸，膿氣胸，肺大皰，肺膿腫時X線有相應(yīng)的改變。(三)X線檢查肺炎的表現(xiàn)：雙肺中內(nèi)帶中下野有大小不等的斑片狀或片絮狀陰影正常胸片支氣管肺炎正常胸片支氣管肺炎大葉性肺炎正常胸片大葉性肺炎正常胸片間質(zhì)性肺炎正常胸片間質(zhì)性肺炎正常胸片膿氣胸正常胸片膿氣胸正常胸片肺膿腫正常胸片肺膿腫正常胸片肺膿腫示意圖肺膿腫示意圖膿胸示意圖膿胸示意圖肺大皰示意圖肺大皰示意圖診斷根據(jù)患兒有熱、咳、氣促、肺部中細濕羅音即可確定診斷，X線檢查僅作輔助手段診斷根據(jù)患兒有熱、咳、氣促、肺部中細濕羅音即可確定診斷，X線鑒別診斷急性支氣管炎一般不發(fā)熱或低熱，全身狀況好，以咳嗽為主要癥狀，肺部羅音不固定。支氣管異物有異物吸入史，突然嗆咳。X線片、支纖鏡檢查可明確。支氣管哮喘具有過敏體質(zhì)，肺功能激發(fā)和舒張試驗有助于鑒別。肺結(jié)核結(jié)核接觸史，結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗陽性，X線片檢查。鑒別診斷急性支氣管炎一般不發(fā)熱或低熱，全身狀況好，以咳嗽治療一般治療抗生素及抗病毒治療對癥治療支持治療治療一般治療一般治療保持空氣流通，室溫維持在20℃左右，濕度以60％為宜。給予足量的維生素和蛋白質(zhì)，經(jīng)常飲水及少量多次進食。保持呼吸道通暢。呼吸道隔離一般治療抗生素治療1.適應(yīng)癥：用于細菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎及有繼發(fā)細菌感染的病毒性肺炎。2.用藥原則（1）有效安全（2）敏感（3）肺組織較高濃度（4）輕癥口服（5）適宜劑量，合適療程。（6）重癥患兒宜靜脈聯(lián)合用藥抗生素治療3.療程（1）體溫正常后5-7天，臨床癥狀基本消失后3天；（2）支原體、衣原體感染至少2-3周；（3）金葡菌感染體溫正常后繼續(xù)用2

周，總療程6周兒科呼吸系統(tǒng)疾病課件

抗病毒藥物治療

病毒唑、利巴韋林、阿昔洛韋、干擾素等

抗病毒藥物治療

對癥治療1.祛痰止咳、保持呼吸道通暢：（1）有痰者，不可濫用鎮(zhèn)咳劑。為避免痰液阻塞支氣管，可選用祛痰劑如復(fù)方甘草合劑、10％氯化胺溶液、吐根糖漿等。痰液粘稠可用超聲霧化吸入。（2）干咳影響睡眠和飲食者，可服用鎮(zhèn)咳劑。對癥治療1.祛痰止咳、保持呼吸道通暢：2.氧氣療法鼻導(dǎo)管口罩、鼻塞頭罩或氧帳給氧。人工機械通氣兒科呼吸系統(tǒng)疾病課件3.鎮(zhèn)靜：

煩躁不安小兒可用鎮(zhèn)靜劑：可用氯丙嗪與異丙嗪合劑按每次0.5-1mg/kg肌注，或5%水合氯醛0.5ml/kg.次（灌腸或口服），二者可交替使用。但應(yīng)注意鎮(zhèn)靜劑對呼吸中樞的抑制作用，應(yīng)及時吸痰防止氣道阻塞。兒科呼吸系統(tǒng)疾病課件4.利尿：浮腫、尿少者速尿0.5-1mg/kg.次，防治水腫，減輕心臟前負荷兒科呼吸系統(tǒng)疾病課件心衰的治療中毒性腸麻痹的治療中毒性腦病的治療心衰的治療心衰的治療原則：鎮(zhèn)靜吸氧利尿強心改善微循環(huán)心衰的治療心衰的治療強心：西地蘭用法<3歲總量0.03-0.04mg/Kg，>3歲0.02-0.03mg/Kg首次用總量的1/3-1/2，余量分2次，間隔6小時給藥以飽和，無效者可予總量的1/3-1/4每日維持，注意：使用以上藥物時不宜同時靜脈應(yīng)用鈣劑，若合并低鈣抽搐必需使用鈣劑時，兩藥至少應(yīng)相隔4～6小時方可使用心衰的治療強心：西地蘭用法中毒性腦病鎮(zhèn)靜、吸氧、解痙，降低顱內(nèi)壓、擴血管、改善通氣，激素等。同時注意預(yù)防治療呼衰和休克中毒性腦病鎮(zhèn)靜、吸氧、解痙，降低顱內(nèi)壓、擴血管、改善通氣，激SIADH治療限制水入量，補充高滲鹽水Na+：120-130mmol/L限制水入量Na+：<120mmol/L。3％氯化鈉12ml/Kg提高血鈉10mmol/LSIADH治療限制水入量，補充高滲鹽水適應(yīng)癥：1.全身中毒癥狀明顯休克

2.嚴(yán)重喘憋呼吸衰竭

3.伴有腦水腫中毒性腦病等

4.胸膜滲出原則：有效抗生素前提下療程短（氫化可的松、地塞米松）腎上腺皮質(zhì)的應(yīng)用適應(yīng)癥：1.全身中毒癥狀明顯休克腎上腺皮質(zhì)的應(yīng)用局部穿刺引流閉式引流加強全身抗感染和支持并發(fā)癥治療局部穿刺引流并發(fā)癥治療支持治療能量合劑、電解質(zhì)和液體支持治療，在此強調(diào)補液量要少（不能進食者按60ml/kg.d補），速度宜慢（1-1.5滴/kg.分），以防止誘發(fā)心衰。支持治療能量合劑、電解質(zhì)和液體支持治療，在此強調(diào)補液量要少（

不同病原體所致肺炎特點呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金黃色葡萄球菌性肺炎肺炎支原體肺炎不同病原體所致肺炎特點呼吸道合胞病毒肺炎病因：RSV（呼吸道合胞病毒A/B）為主病理:毛細支氣管充血水腫炎性滲出上皮細胞壞死脫落造成小氣道阻塞

呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎臨床特點：年齡季節(jié)下呼吸道阻塞表現(xiàn)－喘息喘憋呼吸困難紫紺鼻扇三凹3.全身感染中毒癥狀不重4.肺部體征－發(fā)作時哮鳴音5.胸部X線及病原學(xué)檢查病程；7-10天治療:保持呼吸道通暢,解痙治療腎上腺皮質(zhì)激素預(yù)后：近期好遠期哮喘20－50％臨床特點：腺病毒肺炎(AdenovirusPneumonia)病因：腺病毒3，7型病理：主要為支氣管和肺泡間質(zhì)炎臨床特點：

1.年齡（6個月－2歲）季節(jié)（冬春）

2.起病急高熱可稽留熱熱程長

3.中毒癥狀重（神萎熟嗜昏迷驚厥等）

4.呼吸道癥狀早且重（頻咳喘息呼困紫紺）

體征出現(xiàn)晚（3－7天）

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