主動脈瓣病變1課件

主動脈瓣病變主動脈瓣病變主動脈瓣病變主動脈瓣狹窄主動脈瓣關閉不全主動脈根部病變主動脈瓣病變主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄風濕性主動脈瓣狹窄鈣化性主動脈瓣狹窄先天性二葉主動脈瓣主動脈瓣狹窄風濕性主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄病因與病理解剖：1.風濕性主動脈瓣狹窄：是年輕病人主動脈瓣狹窄常見的病因，其病理改變首先是三個瓣葉的炎性水腫，淋巴細胞浸潤和新生血管形成，然后瓣葉發(fā)生纖維化增厚，伴有交界處不同程度的融合，由于瓣葉游離緣回縮和僵硬，使瓣膜開口呈不規(guī)則性狹窄。

主動脈瓣狹窄病因與病理解剖：主動脈瓣狹窄病因與病理解剖：2.鈣化性主動脈瓣狹窄：即退行性改變，多發(fā)生在65歲以上的正常主動脈瓣的老年人，早期為膠原物質被破壞，以后鈣鹽沉積，可以累及瓣葉和瓣環(huán)，如果鈣化不嚴重，其瓣葉尚較柔和，功能尚正常，一旦出現(xiàn)嚴重鈣化時，不僅引起瓣葉活動和交界處粘連，甚至可以發(fā)生瓣環(huán)，主動脈壁，二尖瓣前瓣鈣化，其狹窄程度比較嚴重。主動脈瓣狹窄病因與病理解剖：主動脈瓣狹窄病因與病理解剖：3.先天性二葉主動脈瓣：大多數均發(fā)展稱為鈣化性主動脈瓣狹窄，少數發(fā)展為主動脈瓣關閉不全。鈣化可以累及瓣葉，瓣環(huán)和交界區(qū)，往往呈菜花樣團塊，主動脈瓣呈裂隙狀主動脈瓣狹窄病因與病理解剖：主動脈瓣狹窄病理生理：正常成年人的主動脈瓣開口面積為3-4cm2，一般當主動脈瓣口面積降至正常的1／3－1／4時，才發(fā)生明顯的心臟血流動力學改變。一般認為主動脈瓣口面積小于正常而大于1.5cm2時,為輕度狹窄；瓣口面積0.75-1.5cm2時為中度狹窄；瓣口面積小于0.75cm2時為重度狹窄。

主動脈瓣狹窄病理生理：主動脈瓣狹窄病理生理：代償期：左心室的向心性肥厚使左室心肌收縮力增加，以克服左心室后負荷的增加而維持正常的心排量。失代償期：左心室的肥厚不能維持左心室壁張力的正常,出現(xiàn)左心衰，冠脈缺血。肥厚心室使心室舒張期順應性減退，出現(xiàn)肺水腫和左心衰竭。

主動脈瓣狹窄病理生理：主動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：1.癥狀：左室代償功能較強，出現(xiàn)癥狀前有一個較長的穩(wěn)定過程，當瓣口面積小于正常的1／4以下時活動后出現(xiàn)典型的或部分的三聯(lián)癥：心絞痛，暈厥，充血性心力衰竭。

主動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：主動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：2.體征：輕中度病人脈搏沒特殊改變，重度病人脈搏細小，聽診的主要特點為主動脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）可聞及粗糙高調的收縮期增強的雜音。主動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：主動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：輔助檢查：心電圖檢查：左心室肥厚伴ST段改變及T波改變。超聲心動圖檢查：M型超聲可見瓣膜增厚，可以區(qū)別是二葉瓣三葉瓣還是四葉瓣，觀察瓣膜有無鈣化及鈣化程度。主動脈根部增寬，左心室室壁增厚。多普勒超聲可準確的測定跨瓣壓差?？设b別瓣上，瓣膜，還是瓣下狹窄。主動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：主動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：輔助檢查：X線檢查：左心擴大。心導管檢查：通過左心室導管檢查可測定左心室和主動脈之間的壓差，跨瓣壓差25mmHg以下為輕度狹窄；25-50mmHg為中度狹窄；大于50mmHg為重度狹窄。一般病人不需要行心導管檢查，但對60歲以上的病人，主張無論有無心絞痛，術前均應行選擇性冠狀動脈造影，以了解冠狀動脈有無病變。主動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：主動脈瓣狹窄鑒別診斷：主動脈瓣下狹窄，主動脈瓣上狹窄，冠心病，肥厚性梗阻性心肌病

主動脈瓣狹窄鑒別診斷：主動脈瓣狹窄介入治療經皮穿刺導管行球囊擴張狹窄的主動脈瓣：該方法對緩解一般性主動脈瓣狹窄具有一定作用，但對鈣化性主動脈瓣狹窄的作用很有限，容易引起動脈栓塞。大多數患者在術后會發(fā)生再狹窄，故成人主動脈瓣狹窄應首選主動脈瓣置換術。經皮或經左心尖非體外循環(huán)下置入支架瓣膜：該方法目前還處于臨床試驗階段，還存在支架瓣膜脫落，瓣周漏，冠狀動脈開口堵塞，二尖瓣或動脈損傷，腦卒中等并發(fā)癥問題。目前手術指證為高齡高危不能承受體外循環(huán)者。主動脈瓣狹窄介入治療經皮穿刺導管行球囊擴張狹窄的主動脈瓣：該主動脈瓣狹窄介入治療主動脈瓣狹窄介入治療主動脈瓣狹窄手術治療手術指征：重度主動脈瓣狹窄。中度主動脈瓣狹窄同時需行升主動脈手術，CABG術或其他瓣膜手術；主動脈瓣狹窄合并下列表現(xiàn)可考慮手術：左心室收縮功能障礙，運動試驗時有異常反映如低血壓或心電圖心肌缺血改變；主動脈瓣瓣口面積小于0.75cm2；左心室心肌肥厚大于12mm，有室性心動過速表現(xiàn)主動脈瓣狹窄手術治療手術指征：主動脈瓣狹窄手術治療術前準備：維持循環(huán)和心律電解質穩(wěn)定：重度主窄容易發(fā)生猝死或暈厥，以及室性心律失常。治療心力衰竭：禁用洋地黃制劑，否則可以加重左室流出道梗阻，但當有心力衰竭同時伴有左室腔擴大時，可以應用。心律失常：心房顫動，快速心房顫動應應用胺碘酮，控制心率在80-100次／min。及時發(fā)現(xiàn)合并心臟?。汗谛牟?，升主動脈狹窄后擴張，老年性鈣化性主動脈瓣狹窄合并頸動脈狹窄。主動脈瓣狹窄手術治療術前準備：主動脈瓣狹窄手術治療主動脈瓣狹窄的主要方法是行主動脈瓣置換術，個別先天性主動脈瓣狹窄的嬰幼兒可以考慮主動脈瓣交界切開術。常規(guī)方法是行胸骨正中切口。常規(guī)建立體外循環(huán)，對升主動脈狹窄后擴張明顯者或需行升主動脈置換術者，應做股動脈插管。心肌保護基本方法是經主動脈根部灌注10_15mg/kg冷晶體停搏液，或左右冠狀動脈開口間斷灌注加冠狀靜脈竇逆行灌注主動脈瓣狹窄手術治療主動脈瓣狹窄的主要方法是行主動脈瓣置換術主動脈瓣置換術主動脈瓣置換術主動脈瓣狹窄手術治療主動脈切口一般有以下幾種：橫切口：在右冠開口上方橫形切開升主動脈前壁與側壁，對升主動脈較粗的患者暴露好；縱切口：適用于需升主動脈成形的病人；斜形切口：從升主動脈左前側向右下延長至無冠狀瓣中點上方，適用于主動脈根部較細的患者。S形切口：切口上端靠近主肺動脈，向右下延伸至無冠竇的上緣，適用于主動脈瓣環(huán)較小的患者

主動脈瓣狹窄手術治療主動脈切口一般有以下幾種：主動脈瓣狹窄手術治療主動脈瓣的顯露方法有三種：主動脈切口中點上下切緣牽引線，對主動脈根部狹小者，顯露較差。主動脈瓣三個交界牽引線，顯露效果較好。主動脈拉鉤顯露較好，但可能損傷主動脈壁內膜，甚至撕裂主動脈壁。

主動脈瓣狹窄手術治療主動脈瓣的顯露方法有三種：主動脈瓣狹窄手術治療切除病變瓣膜順序多為從左冠瓣，右冠瓣，無冠瓣，保留瓣環(huán)及瓣葉殘邊0.2mm。部分病變瓣膜常有廣泛的瓣葉鈣化，為避免鈣屑或組織碎片落入左心室內，可先從瓣口將紗布條送至左心室堵住流出道。切除瓣膜時應從鈣化較輕的部位開始沿瓣環(huán)基部逐漸向兩側擴大，遺留的部分鈣斑用小咬骨鉗逐塊取出，原則上僅清除影響縫合瓣環(huán)，瓣膜碟片活動或易脫落的鈣斑。

主動脈瓣狹窄手術治療切除病變瓣膜順序多為從左冠瓣，右冠瓣，無主動脈瓣狹窄手術治療先行測量主動脈瓣環(huán)內徑，常規(guī)置入合適尺寸的人工瓣膜，縫合方法有四種：1.間斷帶墊片或不帶墊片褥式外翻縫合法：優(yōu)點是不容易產生縫線撕裂瓣環(huán)，但可能產生瓣環(huán)縮小。2.間斷帶墊片或不帶墊片褥式縫合：優(yōu)點是縫合瓣環(huán)方便。3.間斷縫合：縫合方便，無縮環(huán)作用。缺點是縫線易撕裂瓣環(huán)，縫合針數多。4.連續(xù)縫合：節(jié)省時間，但縫合瓣環(huán)不夠牢固，容易發(fā)生瓣周漏。主動脈瓣狹窄手術治療先行測量主動脈瓣環(huán)內徑，常規(guī)置入合適尺寸縫合方法縫合方法主動脈瓣狹窄手術治療置入時應確認瓣膜的開口方向，開口方位，完成后應檢查有無卡瓣，松脫的縫線。檢查左右冠狀動脈開口情況，清除松脫的內膜組織或鈣化斑。

縫合主動脈切口，對于主動脈壁薄而脆弱的患者，可采用切口緣兩側用氈條加固縫合或切口緣兩側用自體心包條加固縫合。主動脈瓣狹窄手術治療置入時應確認瓣膜的開口方向，開口方位，完主動脈瓣狹窄手術治療左室-降主動脈旁路：用一種帶人工瓣膜的套管在左心尖置入套管遠端，通過人造血管與降主動脈端側吻合可避免體外循環(huán)帶來的創(chuàng)傷，適用于小兒和老年病例。主動脈瓣狹窄手術治療左室-降主動脈旁路：用一種帶人工瓣膜的套主動脈瓣病變1課件主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理

小主動脈瓣環(huán)的處理：對于瓣環(huán)小的患者應用小號人造瓣膜，經術后檢查如跨瓣壓差小于30mmHg者，并不影響手術病人的長期預后，但對手術后左室重構的恢復，以及晚期再發(fā)心肌肥厚均有一定的影響。因此，人造主動脈瓣大小的標準應該根據患者的體表面積來決定。主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理小主動脈瓣環(huán)的處理：對于瓣環(huán)小主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理小主動脈瓣環(huán)的處理人造瓣膜斜置法：將人造瓣膜在無冠竇部位斜置，能置入比原瓣環(huán)大一號的人造瓣膜。應用特殊設計的環(huán)上瓣：瓣環(huán)均對瓣膜支架及縫合緣等進行重新設計，目的是為了擴大有效開瓣面積，置入時切除主動脈瓣要充分，以免打結后在機械瓣下方形成一個內徑較機械瓣內徑更小的組織環(huán)而影響環(huán)上瓣的有效開口面積。

主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理小主動脈瓣環(huán)的處理主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理小主動脈瓣環(huán)的處理應用無支架生物瓣：其避免了人造瓣膜的支架結構，可以獲得與其大小相當的自身主動脈瓣相類似的血流動力學效果，可以獲得比有支架瓣大一至兩號的有效開口面積；但由于存在衰敗的問題，適用于年齡較大或需要生育的女性患者。目前常用的無支架生物瓣主要有無支架的豬主動脈瓣和同種主動脈瓣。主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理小主動脈瓣環(huán)的處理主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理小主動脈瓣環(huán)的處理同種主動脈瓣置換術：主要應用于原發(fā)性或人造瓣膜心內膜炎，主動脈根部較小者。優(yōu)點是有效瓣口面積大，血流動力學性能良好，組織相容性好。但手術技術較復雜，晚期并發(fā)瓣膜關閉不全的發(fā)生率較高。主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理小主動脈瓣環(huán)的處理主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理小主動脈瓣環(huán)的處理主動脈瓣環(huán)擴大術：Nicks法多用于成人主動脈瓣環(huán)擴大成形，視需要擴大的程度決定切開二尖瓣的深度是保證置入較大號主動脈瓣的關鍵。Konno法最初用來糾治主動脈瓣下狹窄及主動脈瓣環(huán)狹窄。更常用于小兒心臟外科。主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理小主動脈瓣環(huán)的處理Nicks法Nicks法Konno法Konno法圖示圖示主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理升主動脈瘤樣擴張的處理：先天性二葉主動脈瓣狹窄患者常合并用不同程度升主動脈瘤樣擴張。其特點是主動脈竇部基本正常，瘤樣擴張自主動脈管－竇交界起始，向右側不對稱擴張，一般不累及主動脈弓部近端。主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理升主動脈瘤樣擴張的處理：主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理升主動脈瘤樣擴張主要有三種方法處理：升主動脈瘤切除和人造血管置換，屬于根治手術，術后主動脈竇部一般不會擴大。升主動脈成形術：切除向右側擴張的升主動脈，縫合切口緣后升主動脈直徑縮小到2.5-3.0cm。人造血管包裹升主動脈：用人造血管展開后包繞升主動脈，下端應在左右冠狀動脈起始部上方0.5-1.0cm，上端緊貼無名動脈。防止升主動脈術后進一步擴張。主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理升主動脈瘤樣擴張主要有三種方法處人造血管包裹升主動脈人造血管包裹升主動脈主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理主動脈根部出血的處理：提高縫合技術，氈條加固，縫合后應用生物蛋白膠封涂切口，針孔出血可采取壓迫方式，有活動性出血可采取帶墊片作褥式縫合止血主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理主動脈根部出血的處理：提高縫合技主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理切除主動脈瓣葉時，如產生主動脈瓣環(huán)的缺損，主動脈壁穿孔或室間隔穿孔，應用自體心包或補片修補，如選用人造瓣膜過大，無法完全落座在主動脈瓣環(huán)內，可應用主動脈根部擴大術或人造瓣膜斜置法來彌補。主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理切除主動脈瓣葉時，如產生主動脈瓣主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理打結固定人造瓣膜時縫線斷裂或線結松脫：如剛開始打結可去除原縫線重新縫合；如已經快打結完畢，可用不帶墊片的雙頭縫針，穿過縫環(huán)，瓣環(huán)和主動脈壁，瓣環(huán)和縫環(huán)打結。防止損傷冠狀動脈。主動脈切口出血：用帶或不帶墊片的丙烯線褥式縫合，打結時控制力量，避免局部張力，加重主動脈壁的撕裂。主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理打結固定人造瓣膜時縫線斷裂或線結主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理冠狀動脈栓塞或開口阻塞，冠狀動脈氣栓：主要表現(xiàn)為心臟復蘇后發(fā)現(xiàn)相應冠狀動脈分支充盈不足。對于末梢氣栓可通過升高灌注壓將氣泡趨趕入回流的靜脈。其它機悈因素阻塞：需重新停搏心臟，打開主動脈切口，檢查左右冠狀動脈開口，必要時需行CABG手術。主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理冠狀動脈栓塞或開口阻塞，冠狀動脈主動脈瓣狹窄術后處理防止出血：主動脈瓣狹窄病人術前血壓一般偏低，而主動脈壁因狹窄后擴張或局部有鈣化，術后易發(fā)生主動脈根部出血。術后一般因控制收縮壓在100-120mmHg左室過度肥厚的主動脈瓣狹窄病人，術后心肌順應性較差，需要較高的充盈壓來保證足夠的前負荷，鈣離子拮抗劑可以改善心肌順應性。心肌過度肥厚也導致心肌的相對供血不足，如果循環(huán)穩(wěn)定，可應用β受體阻滯劑降低心肌氧耗。

主動脈瓣狹窄術后處理防止出血：主動脈瓣狹窄病人術前血壓一般偏主動脈瓣狹窄術后處理對于嚴重左心功能不全者，應考慮及時應用主動脈內氣囊反搏治療，如果應用大劑量的正性肌力藥物，容易出現(xiàn)嚴重的室性心律失常室性心律失常的防止：維持水電解質平衡，可持續(xù)靜滴利多卡因或胺碘酮，以后改為口服胺碘酮。對于頑固性室性心律失?？梢詰弥鲃用}內氣囊反搏，效果顯著主動脈瓣狹窄術后處理對于嚴重左心功能不全者，應考慮及時應用主主動脈瓣狹窄預后在沒有明顯左心力衰竭癥狀的主動脈瓣狹窄手術的危險性為2％-5％。影響手術的危險因素和遠期效果的因素包括：心功能分級（NYHA），左心室功能損害的程度，年齡，合并存在主動脈瓣關閉不全和冠心病等。主動脈瓣狹窄病人成功的置換瓣膜后，仍有發(fā)生猝死的可能主動脈瓣狹窄預后在沒有明顯左心力衰竭癥狀的主動脈瓣狹窄手術的主動脈瓣關閉不全病因及病理解剖風濕性心臟瓣膜病：其特征是瓣葉，尤其是瓣葉的游離緣纖維化增厚，卷縮，導致瓣葉對合不良，引起瓣膜關閉不全。同時可由交界的纖維化和部分粘連融合，往往有不同程度的主動脈瓣狹窄；瓣環(huán)也多有不同程度的纖維化，增厚，但一般無擴大

主動脈瓣關閉不全病因及病理解剖主動脈瓣關閉不全病因及病理解剖主動脈瓣心內膜炎：特征為瓣葉贅生物形成，瓣葉穿孔或撕裂，引起瓣膜關閉不全。嚴重者可出現(xiàn)瓣環(huán)或瓣周膿腫，甚至室間隔穿孔。先天性二葉主動脈瓣：主要為一側的瓣葉脫垂而導致瓣膜關閉不全，瓣葉常有增厚，瓣緣可以有卷縮主動脈瓣關閉不全病因及病理解剖主動脈瓣關閉不全病因及病理解剖主動脈環(huán)擴張癥：特征為主動脈瓣葉基本正常，主動脈竇管交界和主動脈瓣環(huán)擴大，引起主動脈瓣對合不良，導致瓣膜關閉不全?？梢娪隈R凡綜合征，升主動脈瘤，升主動脈夾層等

主動脈瓣關閉不全病因及病理解剖主動脈瓣關閉不全病因及病理解剖先天性心臟病并發(fā)主動脈瓣關閉不全：高位室間隔缺損或膜部大室缺引起主動脈瓣脫垂，主動脈竇瘤破裂伴有相應瓣葉脫垂創(chuàng)傷性，醫(yī)源性，粘液退行性變，強直性脊柱炎，類風濕性關節(jié)炎等。主動脈瓣關閉不全病因及病理解剖主動脈瓣關閉不全病理生理：（慢性主動脈瓣關閉不全）左心室代償期：左心室代償性肥厚，擴大左心室失代償期：長期左心室肥厚和擴大可逐漸導致心肌間質纖維化，心肌相對性缺血等損害，引起左心室功能減退。全心力衰竭期：左心房和肺靜脈壓升高，最終導致肺動脈壓升高，右心室功能也由代償期走向失代償期，出現(xiàn)右心衰竭主動脈瓣關閉不全病理生理：（慢性主動脈瓣關閉不全）主動脈瓣關閉不全病理生理急性主動脈瓣關閉不全：急性主動脈瓣關閉不全起病急，沒有充足的時間允許左心室肥厚和擴張，發(fā)揮慢性主動脈瓣關閉不全時左心室的代償作用機制。正常左室無法容納如此驟增的返流血量，出現(xiàn)左心室舒張期壓力迅速升高，導致左房壓和肺靜脈壓迅速升高，可產生急性左心衰

主動脈瓣關閉不全病理生理主動脈瓣關閉不全臨床表現(xiàn)和診斷：癥狀：代償期無癥狀，失代償期可逐漸出現(xiàn)體力活動后乏力或勞累性呼吸困難。急性主動脈瓣關閉不全的主要癥狀是急性左心衰和肺水腫主動脈瓣關閉不全臨床表現(xiàn)和診斷：主動脈瓣關閉不全臨床表現(xiàn)和診斷：體征：心尖向左下移位，聽診在胸骨左緣2-4肋間有舒張期嘆息樣雜音，呈高調，向心尖部傳導，多為舒張早中期雜音。嚴重主動脈瓣關閉不全者，在心尖部可聞及舒張中晚期滾筒樣雜音，為Austin-Flint雜音。周圍體征可有舒張壓降低，水沖脈，毛細血管搏動征等。急性主動脈瓣關閉不全產生肺水腫時可聞及濕羅音主動脈瓣關閉不全臨床表現(xiàn)和診斷：主動脈瓣關閉不全臨床表現(xiàn)和診斷：輔助檢查：心電圖：表現(xiàn)為左心室肥厚伴勞損。胸部X線檢查：心影向左下擴大，呈靴形心。超聲心動圖：可以明確有無主動脈瓣關閉不全及其嚴重程度，鑒別主動瓣關閉不全的病因，明確左心室腔大小和左心室收縮功能等參數。心導管：單純性主動脈瓣關閉不全無需該檢查，當疑有合并癥時有必要。

主動脈瓣關閉不全臨床表現(xiàn)和診斷：主動脈瓣關閉不全鑒別診斷：佛氏竇瘤破裂，動脈導管未閉，主肺間隔窗缺損，主動脈左室異常通道主動脈瓣關閉不全鑒別診斷：主動脈瓣關閉不全手術治療手術指征：急性主動脈瓣關閉不全一旦有明顯的左心衰竭表現(xiàn)應在明確診斷后盡早或急診手術。無心衰癥狀的藥物治療可控制。SBE患者如出現(xiàn)心衰，即使感染未能得到控制，也應限期或急診手術。慢性主動脈瓣關閉不全一旦出現(xiàn)癥狀就是手術的絕對指征，此時左心室功能減退處于可逆階段。無癥狀的慢性主動脈瓣關閉不全，靜息時超聲檢查主動脈瓣達到中度關閉不全，左室舒張末期直徑大于56mm，收縮末期直徑大于35mm，需手術治療主動脈瓣關閉不全手術治療手術指征：主動脈瓣關閉不全手術治療術前準備：慢性主動脈瓣關閉不全有心絞痛者給予擴血管治療，心功能III級以上，則予以強心利尿擴血管治療。特別注意維持水電解質平衡。低鉀及低鎂容易促使病人發(fā)生嚴重的室性心律失常。注意有無合并冠心病及二尖瓣病變。急性主動脈瓣關閉不全以控制心衰和肺水腫為主。感染性心內膜炎患者還應積極控制感染

主動脈瓣關閉不全手術治療術前準備：主動脈瓣關閉不全手術治療主動脈瓣置換術：適用于風濕性主動脈瓣病變，感染性心內膜炎，創(chuàng)傷性主動脈瓣病變，先天性二葉主動脈瓣，以及主動脈環(huán)擴張癥。手術方式中切口，常規(guī)體外循環(huán)，心肌保護與主動脈瓣狹窄類似。主動脈切口因手術方式不同而異，多用橫切口或斜切口；主動脈瓣暴露方式及切除病變瓣膜順序及人工瓣膜置入方式同主動脈瓣狹窄。主動脈瓣關閉不全手術治療主動脈瓣置換術：主動脈瓣關閉不全手術治療主動脈瓣置換術：感染性心內膜炎所致的主動脈瓣關閉不全，在切瓣膜時應首先剪除容易脫落的贅生物，而后切除瓣葉，徹底清除膿腫或壞死組織，遺留的缺損可用自體心包修補。對于主動脈根部細小者，可選用無支架生物瓣或同種主動脈瓣，或行主動脈根部加寬術。主動脈瓣關閉不全手術治療主動脈瓣置換術：主動脈瓣關閉不全手術治療主動脈瓣關閉不全成形術：脫垂瓣葉折疊懸吊術，脫垂瓣葉V形切除縫合術，主動脈瓣環(huán)環(huán)縮術，瓣葉修補成形術（心包擴大），自體心包重建術瓣緣成形交界成形主動脈瓣關閉不全手術治療主動脈瓣關閉不全成形術：脫垂瓣葉折疊懸吊術脫垂瓣葉折疊懸吊術脫垂瓣葉V形切除縫合術脫垂瓣葉V形切除縫合術主動脈瓣環(huán)環(huán)縮術

瓣葉修補成形術主動脈瓣環(huán)環(huán)縮術

瓣葉修補成形術主動脈瓣關閉不全術中特殊情況處理主動脈插管：對升主動脈異常擴張，可預先做股動脈或腋動脈插管。主動脈壁薄的患者也可用雙層荷包縫和，如出現(xiàn)縫線撕裂大出血，應局部手指壓迫，迅速做股動脈插管建立體外循環(huán)其余手術中情況處理見主動脈瓣狹窄

主動脈瓣關閉不全術中特殊情況處理主動脈插管：對升主動脈異常擴主動脈瓣關閉不全術后處理左心室功能輔助：對左心室收縮功能輕-中度降低者，可以選擇多巴胺或多巴酚丁胺，或聯(lián)合應用米力農或氨力農等持續(xù)靜滴。如果仍有低心排者，可聯(lián)合應用腎上腺素。藥物治療效果不佳者，及時考慮應用主動脈內氣囊反搏。

主動脈瓣關閉不全術后處理左心室功能輔助：對左心室收縮功能輕-主動脈瓣關閉不全術后處理控制高血壓：對左心室功能較好，糾治主動脈瓣返流滿意的病人術后容易產生高血壓，術后早期一般選用硝普鈉或硝酸甘油持續(xù)靜滴，必要時也可應用鈣離子拮抗劑，控制收縮壓在90-130mmHg。術后24或48小時后，口服擴血管藥物。出院時可予以ACEI益于左心室重構的恢復其余術后處理見主動脈瓣狹窄處理

主動脈瓣關閉不全術后處理控制高血壓：對左心室功能較好，糾治主主動脈瓣關閉不全預后影響術后早期死亡的主要原因有急性心內膜炎，巨大左心室和左心室功能降低，也即左心室收縮末期直徑≥55mm，舒張末期直徑≥75mm，左心室EF小于50％，F(xiàn)S小于25％。高齡，同期CABG，再次手術，術前腎功能不全等術后死亡率也有較明顯的升高。影響主動脈瓣關閉不全術后晚期療效的最主要因素仍是左心室腔大小和左心室功能，也即術前已有左心室功能不可逆性損害者，預后差。晚期死亡的主要原因為心力衰竭，室性心律失常，抗凝相關的出血，人造瓣膜后心內膜炎主動脈瓣關閉不全預后影響術后早期死亡的主要原因有急性心內膜炎主動脈瓣與根部病變主動脈根部界定為升主動脈近端與左室流出道之間的管道，其下部2／3為室間隔肌部組成；1／3為主動脈瓣與二尖瓣之間的纖維組織，上部為竇管聯(lián)合部主動脈瓣與根部病變主動脈根部界定為升主動脈近端與左室流出道之主動脈瓣與根部病變病因和病理解剖

主動脈瓣環(huán)擴張癥：病理特征是受累的主動脈壁發(fā)生囊性中層退行性變，引起主動脈近端和主動脈瓣環(huán)特發(fā)性擴張。隨著主動脈根部擴大與瓣環(huán)擴張，主動脈瓣葉伸長和交界移位，導致瓣膜關閉不全

主動脈瓣與根部病變病因和病理解剖主動脈瓣與根部病變病因和病理解剖馬方綜合征：最近發(fā)現(xiàn)是由于肌原纖維蛋白的一個基因突變所致。由于基因突變引起主動脈壁彈性蛋白含量減少，以及彈性蛋白組織結構缺乏，中層彈力纖維分離與斷裂，隨著時間的推移，升主動脈呈進行性擴張，或引起急性夾層分離，最終導致主動脈瓣關閉不全主動脈瓣與根部病變病因和病理解剖主動脈瓣與根部病變病因和病理解剖中層退行性變：主要是彈力纖維與平滑肌細胞受累，隨著年齡的增長而加重，囊性中層退行性變是其病理特征主動脈根部心內膜炎：主動脈瓣膜的炎性感染，侵犯周圍組織可引起主動脈根部膿腫。如果是人造瓣膜心內膜炎，發(fā)生瓣周漏致使感染擴散，引起瓣周或主動脈根部膿腫

主動脈瓣與根部病變病因和病理解剖主動脈瓣與根部病變病因和病理解剖升主動脈夾層分離：主要表現(xiàn)為中層膠原及彈性蛋白變性的中層退行性變及內膜粥樣硬化撕裂。夾層分離可使主動脈根部擴張，瓣化擴大，瓣葉在舒張期不能完全對和；在非對稱性夾層分離的病人，夾層血腫壓迫其下的瓣葉下緣，使瓣膜關閉不全

主動脈瓣與根部病變病因和病理解剖主動脈瓣與根部病變病理生理主動脈根部與升主動脈不是被動的血液通道，而是主動參與心血管功能。正常的主動脈根部是一個彈性的可膨脹性的結構，竇部血流的特征是促進主動脈瓣的關閉，在舒張期維持血液的前向流動主動脈瓣與根部病變病理生理主動脈瓣與根部病變病理生理動脈壁硬化：大血管緩沖心臟的跳動，使心臟的搏出處于穩(wěn)定狀態(tài)。在收縮期，主動脈壁擴張以適應左室的排血量；在舒張期，主動脈壁彈性回縮，維持前向血流。動脈硬化與內源性彈力蛋白的改變有關，彈性蛋白與膠原的比例降低，管壁硬度增加。動脈壁硬度增加，這種緩沖功能受損，引起收縮壓升高主動脈瓣與根部病變病理生理主動脈瓣與根部病變病理生理主動脈根部擴張：主動脈擴張是夾層分離的先兆。夾層分離的主要原因是管壁脆弱與壓力增加。高血壓病人雖然內膜支撐力正常，但由于壁張力顯著增加，主動脈的直徑顯著增大，也可發(fā)生夾層分離。馬凡綜合征病人，因主動脈壁薄弱，雖然血壓正常，但由于主動脈半徑增加而壁張力也增加，管腔進一步擴張，引起內膜的破裂與分離

主動脈瓣與根部病變病理生理主動脈瓣與根部病變臨床特點與診斷升主動脈瘤合并主動脈瓣關閉不全的病人，部分病人可無癥狀，較重者有胸悶，胸痛癥狀。脈壓增寬，主動脈區(qū)可聞及舒張期雜音，胸部X線檢查顯示縱隔中部陰影增寬，增強CT掃描對升主動脈瘤的定位和測量非常準確。急性主動脈根部夾層分離引起的主動脈瓣關閉不全，常見的癥狀是胸部劇痛，可引起急性左心衰竭，暈厥或腦血管意外。MRI和TEE是較靈敏的檢查方法。主動脈瓣與根部病變臨床特點與診斷主動脈瓣與根部病變臨床特點與診斷瓣膜心內膜炎的病人，臨床表現(xiàn)呈急性過程，除升主動脈根部心內膜炎，特別是術后早期急性人造持續(xù)發(fā)熱外，病人出現(xiàn)明顯的心功能障礙。超聲心動圖可明確。

主動脈瓣與根部病變臨床特點與診斷主動脈瓣與根部病變的外科治療1968年，Bentall報告了應用帶瓣人造血管施行主動脈根部與瓣膜置換術，把冠狀動脈開口移植于相應的復合人造血管上，重建冠狀動脈血流，治療主動脈瓣環(huán)擴張癥以來，這種技術很快獲得推廣，并成為治療主動脈根部病變的標準手術方法。但由于初期應用的血管代用品不夠精制，長時間的體外循環(huán)對血小板與凝血機制的損害，手術出血仍為常見的嚴重并發(fā)癥主動脈瓣與根部病變的外科治療1968年，Bentall報告了主動脈瓣與根部病變的外科治療應用遺留的主動脈瘤壁包繞人造血管可達到止血的目的，但可引起冠狀動脈受壓移位，發(fā)生冠狀動脈供血障礙與假性動脈瘤形成，因此，Cooley把殘留動脈壁縫合成囊腔與右房建立臨時的吻合管道，以引流積血至右心房內。此外，Cabrol采用另置人造血管與兩個冠狀動脈開口作端端吻合，以減少Bentall手術冠狀動脈張力較大和吻合口出血的危險

主動脈瓣與根部病變的外科治療應用遺留的主動脈瘤壁包繞人造血管主動脈瓣與根部病變的外科治療由于對主動脈根部的解剖生理研究，根據主動脈根部的病理改變，以及主動脈瓣病變的程度，設計了一些符合生理的手術方法。1992年，Davis等對主動脈根部病變實行了保留主動脈瓣手術，Morishita等施行主動脈根部重建術，進一步推動了主動脈根部外科治療的發(fā)展主動脈瓣與根部病變的外科治療由于對主動脈根部的解剖生理研究，主動脈瓣與根部病變的外科治療主動脈瓣與根部病變的外科治療主動脈瓣與根部病變的外科治療Bentall手術，即升主動脈根部置換術：適用于馬凡綜合征，主動脈瓣環(huán)擴張癥，以及升主動脈夾層分離等病人。一般采用股總動脈與腔靜脈插管建立體外循環(huán)，游離冠狀動脈開口，按照主動脈瓣環(huán)大小選擇帶瓣管道，置入后，再將冠狀動脈開口移植到帶瓣血管上，最后吻合人造血管與主動脈的遠端

主動脈瓣與根部病變的外科治療Bentall手術，即升主動脈根Bentall手術Bentall手術改良Bentall手術button改良Bentall手術button主動脈瓣與根部病變的外科治療Cabrol手術：采用另置人造血管與兩個冠狀動脈開口作端端吻合，再將這根人造血管與帶瓣人造血管吻合主動脈瓣與根部病變的外科治療Cabrol手術：采用另置人造血Cabrol手術Cabrol手術改良Cabrol手術改良Cabrol手術主動脈瓣與根部病變的外科治療Wheat手術，即主動脈瓣置換加升主動脈置換術：該方法為置換主動脈瓣，保留二個冠狀動脈開口，置換部分升主動脈

主動脈瓣與根部病變的外科治療Wheat手術，即主動脈瓣置換加Wheat手術Sinus-preservingWheat手術Sinus-preserving主動脈瓣與根部病變的外科治療主動脈瓣保留手術：David手術，即1992年，Davis報告主動脈瓣保留手術的方法，主要是根據升主動脈根部瘤，合并或不合并主動脈瓣關閉不全的病人，或由于竇管聯(lián)合部擴張合并主動脈瓣關閉不全，但瓣葉，瓣環(huán)或竇部相對比較正常的病人。選擇這種手術的重要標準是主動脈瓣的形態(tài)學表現(xiàn)，主要分為兩種：主動脈根部重建手術：選擇這種手術的重要標準是主動脈瓣的形態(tài)學表現(xiàn)，David等認為，1／3主動脈瓣環(huán)擴張癥的病人，主動脈根部擴張，瓣葉伸展較小，其游離緣顯著短于瓣葉基部長度，這種形態(tài)學改變，施行主動脈根部重建手術后，瓣葉不發(fā)生脫垂，效果良好。主動脈瓣與根部病變的外科治療主動脈瓣保留手術：主動脈瓣與根部病變的外科治療主動脈瓣重建手術：有相當一部分主動脈根部動脈瘤的病人，雖然主動脈瓣葉結構正常，但有可能發(fā)生致命性的關閉不全。主動脈根部瘤或夾層分離引起主動脈瓣關閉不全的主要原因，是升主動脈或竇部的擴張性病變，而瓣環(huán)，瓣葉和交界處在結構上仍為正常，其關閉不全是由于交界的分離引起瓣葉的對合不良主動脈瓣與根部病變的外科治療主動脈瓣重建手術：有相當一部分主DavidI手術DavidI手術DavidI手術DavidI手術DavidI手術DavidI手術DavidI手術DavidI手術DavidI手術DavidI手術DavidI手術DavidI手術DavidI手術DavidI手術DavidII手術Creatpseudosinusesinthegraftbymovingthreesymmetric“scallops”DavidII手術Creatpseudosinuses改良David手術Artificialvesselgraftwith“Valsalva”改良David手術Artificialvesselg主動脈瓣與根部病變的外科治療Yacoub等在臨床上應用了保留主動脈瓣手術，其方法與David手術的不同在于測量主動脈瓣葉和瓣環(huán)的方法上。首先移除所有主動脈瓣竇，保留部分冠狀動脈開口周圍的主動脈壁。三個瓣膜交界頂部應處于其生理位置上，測量交界與交界之間的距離，將其三倍的距離作為選擇帶竇人造血管的依據，近端人造血管修剪后與竇部吻合，其竇部的深度應相當于患者竇部的1.5倍，然后重建主動脈根部，該方法對主動脈瓣環(huán)沒有縮小及環(huán)狀固定的作用主動脈瓣與根部病變的外科治療Yacoub等在臨床上應用了保留謝謝！謝謝！主動脈瓣病變主動脈瓣病變主動脈瓣病變主動脈瓣狹窄主動脈瓣關閉不全主動脈根部病變主動脈瓣病變主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄風濕性主動脈瓣狹窄鈣化性主動脈瓣狹窄先天性二葉主動脈瓣主動脈瓣狹窄風濕性主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄病因與病理解剖：1.風濕性主動脈瓣狹窄：是年輕病人主動脈瓣狹窄常見的病因，其病理改變首先是三個瓣葉的炎性水腫，淋巴細胞浸潤和新生血管形成，然后瓣葉發(fā)生纖維化增厚，伴有交界處不同程度的融合，由于瓣葉游離緣回縮和僵硬，使瓣膜開口呈不規(guī)則性狹窄。

主動脈瓣狹窄病因與病理解剖：主動脈瓣狹窄病因與病理解剖：2.鈣化性主動脈瓣狹窄：即退行性改變，多發(fā)生在65歲以上的正常主動脈瓣的老年人，早期為膠原物質被破壞，以后鈣鹽沉積，可以累及瓣葉和瓣環(huán)，如果鈣化不嚴重，其瓣葉尚較柔和，功能尚正常，一旦出現(xiàn)嚴重鈣化時，不僅引起瓣葉活動和交界處粘連，甚至可以發(fā)生瓣環(huán)，主動脈壁，二尖瓣前瓣鈣化，其狹窄程度比較嚴重。主動脈瓣狹窄病因與病理解剖：主動脈瓣狹窄病因與病理解剖：3.先天性二葉主動脈瓣：大多數均發(fā)展稱為鈣化性主動脈瓣狹窄，少數發(fā)展為主動脈瓣關閉不全。鈣化可以累及瓣葉，瓣環(huán)和交界區(qū)，往往呈菜花樣團塊，主動脈瓣呈裂隙狀主動脈瓣狹窄病因與病理解剖：主動脈瓣狹窄病理生理：正常成年人的主動脈瓣開口面積為3-4cm2，一般當主動脈瓣口面積降至正常的1／3－1／4時，才發(fā)生明顯的心臟血流動力學改變。一般認為主動脈瓣口面積小于正常而大于1.5cm2時,為輕度狹窄；瓣口面積0.75-1.5cm2時為中度狹窄；瓣口面積小于0.75cm2時為重度狹窄。

主動脈瓣狹窄病理生理：主動脈瓣狹窄病理生理：代償期：左心室的向心性肥厚使左室心肌收縮力增加，以克服左心室后負荷的增加而維持正常的心排量。失代償期：左心室的肥厚不能維持左心室壁張力的正常,出現(xiàn)左心衰，冠脈缺血。肥厚心室使心室舒張期順應性減退，出現(xiàn)肺水腫和左心衰竭。

主動脈瓣狹窄病理生理：主動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：1.癥狀：左室代償功能較強，出現(xiàn)癥狀前有一個較長的穩(wěn)定過程，當瓣口面積小于正常的1／4以下時活動后出現(xiàn)典型的或部分的三聯(lián)癥：心絞痛，暈厥，充血性心力衰竭。

主動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：主動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：2.體征：輕中度病人脈搏沒特殊改變，重度病人脈搏細小，聽診的主要特點為主動脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）可聞及粗糙高調的收縮期增強的雜音。主動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：主動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：輔助檢查：心電圖檢查：左心室肥厚伴ST段改變及T波改變。超聲心動圖檢查：M型超聲可見瓣膜增厚，可以區(qū)別是二葉瓣三葉瓣還是四葉瓣，觀察瓣膜有無鈣化及鈣化程度。主動脈根部增寬，左心室室壁增厚。多普勒超聲可準確的測定跨瓣壓差。可鑒別瓣上，瓣膜，還是瓣下狹窄。主動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：主動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：輔助檢查：X線檢查：左心擴大。心導管檢查：通過左心室導管檢查可測定左心室和主動脈之間的壓差，跨瓣壓差25mmHg以下為輕度狹窄；25-50mmHg為中度狹窄；大于50mmHg為重度狹窄。一般病人不需要行心導管檢查，但對60歲以上的病人，主張無論有無心絞痛，術前均應行選擇性冠狀動脈造影，以了解冠狀動脈有無病變。主動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：主動脈瓣狹窄鑒別診斷：主動脈瓣下狹窄，主動脈瓣上狹窄，冠心病，肥厚性梗阻性心肌病

主動脈瓣狹窄鑒別診斷：主動脈瓣狹窄介入治療經皮穿刺導管行球囊擴張狹窄的主動脈瓣：該方法對緩解一般性主動脈瓣狹窄具有一定作用，但對鈣化性主動脈瓣狹窄的作用很有限，容易引起動脈栓塞。大多數患者在術后會發(fā)生再狹窄，故成人主動脈瓣狹窄應首選主動脈瓣置換術。經皮或經左心尖非體外循環(huán)下置入支架瓣膜：該方法目前還處于臨床試驗階段，還存在支架瓣膜脫落，瓣周漏，冠狀動脈開口堵塞，二尖瓣或動脈損傷，腦卒中等并發(fā)癥問題。目前手術指證為高齡高危不能承受體外循環(huán)者。主動脈瓣狹窄介入治療經皮穿刺導管行球囊擴張狹窄的主動脈瓣：該主動脈瓣狹窄介入治療主動脈瓣狹窄介入治療主動脈瓣狹窄手術治療手術指征：重度主動脈瓣狹窄。中度主動脈瓣狹窄同時需行升主動脈手術，CABG術或其他瓣膜手術；主動脈瓣狹窄合并下列表現(xiàn)可考慮手術：左心室收縮功能障礙，運動試驗時有異常反映如低血壓或心電圖心肌缺血改變；主動脈瓣瓣口面積小于0.75cm2；左心室心肌肥厚大于12mm，有室性心動過速表現(xiàn)主動脈瓣狹窄手術治療手術指征：主動脈瓣狹窄手術治療術前準備：維持循環(huán)和心律電解質穩(wěn)定：重度主窄容易發(fā)生猝死或暈厥，以及室性心律失常。治療心力衰竭：禁用洋地黃制劑，否則可以加重左室流出道梗阻，但當有心力衰竭同時伴有左室腔擴大時，可以應用。心律失常：心房顫動，快速心房顫動應應用胺碘酮，控制心率在80-100次／min。及時發(fā)現(xiàn)合并心臟?。汗谛牟。鲃用}狹窄后擴張，老年性鈣化性主動脈瓣狹窄合并頸動脈狹窄。主動脈瓣狹窄手術治療術前準備：主動脈瓣狹窄手術治療主動脈瓣狹窄的主要方法是行主動脈瓣置換術，個別先天性主動脈瓣狹窄的嬰幼兒可以考慮主動脈瓣交界切開術。常規(guī)方法是行胸骨正中切口。常規(guī)建立體外循環(huán)，對升主動脈狹窄后擴張明顯者或需行升主動脈置換術者，應做股動脈插管。心肌保護基本方法是經主動脈根部灌注10_15mg/kg冷晶體停搏液，或左右冠狀動脈開口間斷灌注加冠狀靜脈竇逆行灌注主動脈瓣狹窄手術治療主動脈瓣狹窄的主要方法是行主動脈瓣置換術主動脈瓣置換術主動脈瓣置換術主動脈瓣狹窄手術治療主動脈切口一般有以下幾種：橫切口：在右冠開口上方橫形切開升主動脈前壁與側壁，對升主動脈較粗的患者暴露好；縱切口：適用于需升主動脈成形的病人；斜形切口：從升主動脈左前側向右下延長至無冠狀瓣中點上方，適用于主動脈根部較細的患者。S形切口：切口上端靠近主肺動脈，向右下延伸至無冠竇的上緣，適用于主動脈瓣環(huán)較小的患者

主動脈瓣狹窄手術治療主動脈切口一般有以下幾種：主動脈瓣狹窄手術治療主動脈瓣的顯露方法有三種：主動脈切口中點上下切緣牽引線，對主動脈根部狹小者，顯露較差。主動脈瓣三個交界牽引線，顯露效果較好。主動脈拉鉤顯露較好，但可能損傷主動脈壁內膜，甚至撕裂主動脈壁。

主動脈瓣狹窄手術治療主動脈瓣的顯露方法有三種：主動脈瓣狹窄手術治療切除病變瓣膜順序多為從左冠瓣，右冠瓣，無冠瓣，保留瓣環(huán)及瓣葉殘邊0.2mm。部分病變瓣膜常有廣泛的瓣葉鈣化，為避免鈣屑或組織碎片落入左心室內，可先從瓣口將紗布條送至左心室堵住流出道。切除瓣膜時應從鈣化較輕的部位開始沿瓣環(huán)基部逐漸向兩側擴大，遺留的部分鈣斑用小咬骨鉗逐塊取出，原則上僅清除影響縫合瓣環(huán)，瓣膜碟片活動或易脫落的鈣斑。

主動脈瓣狹窄手術治療切除病變瓣膜順序多為從左冠瓣，右冠瓣，無主動脈瓣狹窄手術治療先行測量主動脈瓣環(huán)內徑，常規(guī)置入合適尺寸的人工瓣膜，縫合方法有四種：1.間斷帶墊片或不帶墊片褥式外翻縫合法：優(yōu)點是不容易產生縫線撕裂瓣環(huán)，但可能產生瓣環(huán)縮小。2.間斷帶墊片或不帶墊片褥式縫合：優(yōu)點是縫合瓣環(huán)方便。3.間斷縫合：縫合方便，無縮環(huán)作用。缺點是縫線易撕裂瓣環(huán)，縫合針數多。4.連續(xù)縫合：節(jié)省時間，但縫合瓣環(huán)不夠牢固，容易發(fā)生瓣周漏。主動脈瓣狹窄手術治療先行測量主動脈瓣環(huán)內徑，常規(guī)置入合適尺寸縫合方法縫合方法主動脈瓣狹窄手術治療置入時應確認瓣膜的開口方向，開口方位，完成后應檢查有無卡瓣，松脫的縫線。檢查左右冠狀動脈開口情況，清除松脫的內膜組織或鈣化斑。

縫合主動脈切口，對于主動脈壁薄而脆弱的患者，可采用切口緣兩側用氈條加固縫合或切口緣兩側用自體心包條加固縫合。主動脈瓣狹窄手術治療置入時應確認瓣膜的開口方向，開口方位，完主動脈瓣狹窄手術治療左室-降主動脈旁路：用一種帶人工瓣膜的套管在左心尖置入套管遠端，通過人造血管與降主動脈端側吻合可避免體外循環(huán)帶來的創(chuàng)傷，適用于小兒和老年病例。主動脈瓣狹窄手術治療左室-降主動脈旁路：用一種帶人工瓣膜的套主動脈瓣病變1課件主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理

小主動脈瓣環(huán)的處理：對于瓣環(huán)小的患者應用小號人造瓣膜，經術后檢查如跨瓣壓差小于30mmHg者，并不影響手術病人的長期預后，但對手術后左室重構的恢復，以及晚期再發(fā)心肌肥厚均有一定的影響。因此，人造主動脈瓣大小的標準應該根據患者的體表面積來決定。主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理小主動脈瓣環(huán)的處理：對于瓣環(huán)小主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理小主動脈瓣環(huán)的處理人造瓣膜斜置法：將人造瓣膜在無冠竇部位斜置，能置入比原瓣環(huán)大一號的人造瓣膜。應用特殊設計的環(huán)上瓣：瓣環(huán)均對瓣膜支架及縫合緣等進行重新設計，目的是為了擴大有效開瓣面積，置入時切除主動脈瓣要充分，以免打結后在機械瓣下方形成一個內徑較機械瓣內徑更小的組織環(huán)而影響環(huán)上瓣的有效開口面積。

主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理小主動脈瓣環(huán)的處理主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理小主動脈瓣環(huán)的處理應用無支架生物瓣：其避免了人造瓣膜的支架結構，可以獲得與其大小相當的自身主動脈瓣相類似的血流動力學效果，可以獲得比有支架瓣大一至兩號的有效開口面積；但由于存在衰敗的問題，適用于年齡較大或需要生育的女性患者。目前常用的無支架生物瓣主要有無支架的豬主動脈瓣和同種主動脈瓣。主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理小主動脈瓣環(huán)的處理主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理小主動脈瓣環(huán)的處理同種主動脈瓣置換術：主要應用于原發(fā)性或人造瓣膜心內膜炎，主動脈根部較小者。優(yōu)點是有效瓣口面積大，血流動力學性能良好，組織相容性好。但手術技術較復雜，晚期并發(fā)瓣膜關閉不全的發(fā)生率較高。主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理小主動脈瓣環(huán)的處理主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理小主動脈瓣環(huán)的處理主動脈瓣環(huán)擴大術：Nicks法多用于成人主動脈瓣環(huán)擴大成形，視需要擴大的程度決定切開二尖瓣的深度是保證置入較大號主動脈瓣的關鍵。Konno法最初用來糾治主動脈瓣下狹窄及主動脈瓣環(huán)狹窄。更常用于小兒心臟外科。主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理小主動脈瓣環(huán)的處理Nicks法Nicks法Konno法Konno法圖示圖示主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理升主動脈瘤樣擴張的處理：先天性二葉主動脈瓣狹窄患者常合并用不同程度升主動脈瘤樣擴張。其特點是主動脈竇部基本正常，瘤樣擴張自主動脈管－竇交界起始，向右側不對稱擴張，一般不累及主動脈弓部近端。主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理升主動脈瘤樣擴張的處理：主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理升主動脈瘤樣擴張主要有三種方法處理：升主動脈瘤切除和人造血管置換，屬于根治手術，術后主動脈竇部一般不會擴大。升主動脈成形術：切除向右側擴張的升主動脈，縫合切口緣后升主動脈直徑縮小到2.5-3.0cm。人造血管包裹升主動脈：用人造血管展開后包繞升主動脈，下端應在左右冠狀動脈起始部上方0.5-1.0cm，上端緊貼無名動脈。防止升主動脈術后進一步擴張。主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理升主動脈瘤樣擴張主要有三種方法處人造血管包裹升主動脈人造血管包裹升主動脈主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理主動脈根部出血的處理：提高縫合技術，氈條加固，縫合后應用生物蛋白膠封涂切口，針孔出血可采取壓迫方式，有活動性出血可采取帶墊片作褥式縫合止血主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理主動脈根部出血的處理：提高縫合技主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理切除主動脈瓣葉時，如產生主動脈瓣環(huán)的缺損，主動脈壁穿孔或室間隔穿孔，應用自體心包或補片修補，如選用人造瓣膜過大，無法完全落座在主動脈瓣環(huán)內，可應用主動脈根部擴大術或人造瓣膜斜置法來彌補。主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理切除主動脈瓣葉時，如產生主動脈瓣主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理打結固定人造瓣膜時縫線斷裂或線結松脫：如剛開始打結可去除原縫線重新縫合；如已經快打結完畢，可用不帶墊片的雙頭縫針，穿過縫環(huán)，瓣環(huán)和主動脈壁，瓣環(huán)和縫環(huán)打結。防止損傷冠狀動脈。主動脈切口出血：用帶或不帶墊片的丙烯線褥式縫合，打結時控制力量，避免局部張力，加重主動脈壁的撕裂。主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理打結固定人造瓣膜時縫線斷裂或線結主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理冠狀動脈栓塞或開口阻塞，冠狀動脈氣栓：主要表現(xiàn)為心臟復蘇后發(fā)現(xiàn)相應冠狀動脈分支充盈不足。對于末梢氣栓可通過升高灌注壓將氣泡趨趕入回流的靜脈。其它機悈因素阻塞：需重新停搏心臟，打開主動脈切口，檢查左右冠狀動脈開口，必要時需行CABG手術。主動脈瓣狹窄術中特殊情況處理冠狀動脈栓塞或開口阻塞，冠狀動脈主動脈瓣狹窄術后處理防止出血：主動脈瓣狹窄病人術前血壓一般偏低，而主動脈壁因狹窄后擴張或局部有鈣化，術后易發(fā)生主動脈根部出血。術后一般因控制收縮壓在100-120mmHg左室過度肥厚的主動脈瓣狹窄病人，術后心肌順應性較差，需要較高的充盈壓來保證足夠的前負荷，鈣離子拮抗劑可以改善心肌順應性。心肌過度肥厚也導致心肌的相對供血不足，如果循環(huán)穩(wěn)定，可應用β受體阻滯劑降低心肌氧耗。

主動脈瓣狹窄術后處理防止出血：主動脈瓣狹窄病人術前血壓一般偏主動脈瓣狹窄術后處理對于嚴重左心功能不全者，應考慮及時應用主動脈內氣囊反搏治療，如果應用大劑量的正性肌力藥物，容易出現(xiàn)嚴重的室性心律失常室性心律失常的防止：維持水電解質平衡，可持續(xù)靜滴利多卡因或胺碘酮，以后改為口服胺碘酮。對于頑固性室性心律失?？梢詰弥鲃用}內氣囊反搏，效果顯著主動脈瓣狹窄術后處理對于嚴重左心功能不全者，應考慮及時應用主主動脈瓣狹窄預后在沒有明顯左心力衰竭癥狀的主動脈瓣狹窄手術的危險性為2％-5％。影響手術的危險因素和遠期效果的因素包括：心功能分級（NYHA），左心室功能損害的程度，年齡，合并存在主動脈瓣關閉不全和冠心病等。主動脈瓣狹窄病人成功的置換瓣膜后，仍有發(fā)生猝死的可能主動脈瓣狹窄預后在沒有明顯左心力衰竭癥狀的主動脈瓣狹窄手術的主動脈瓣關閉不全病因及病理解剖風濕性心臟瓣膜?。浩涮卣魇前耆~，尤其是瓣葉的游離緣纖維化增厚，卷縮，導致瓣葉對合不良，引起瓣膜關閉不全。同時可由交界的纖維化和部分粘連融合，往往有不同程度的主動脈瓣狹窄；瓣環(huán)也多有不同程度的纖維化，增厚，但一般無擴大

主動脈瓣關閉不全病因及病理解剖主動脈瓣關閉不全病因及病理解剖主動脈瓣心內膜炎：特征為瓣葉贅生物形成，瓣葉穿孔或撕裂，引起瓣膜關閉不全。嚴重者可出現(xiàn)瓣環(huán)或瓣周膿腫，甚至室間隔穿孔。先天性二葉主動脈瓣：主要為一側的瓣葉脫垂而導致瓣膜關閉不全，瓣葉常有增厚，瓣緣可以有卷縮主動脈瓣關閉不全病因及病理解剖主動脈瓣關閉不全病因及病理解剖主動脈環(huán)擴張癥：特征為主動脈瓣葉基本正常，主動脈竇管交界和主動脈瓣環(huán)擴大，引起主動脈瓣對合不良，導致瓣膜關閉不全?？梢娪隈R凡綜合征，升主動脈瘤，升主動脈夾層等

主動脈瓣關閉不全病因及病理解剖主動脈瓣關閉不全病因及病理解剖先天性心臟病并發(fā)主動脈瓣關閉不全：高位室間隔缺損或膜部大室缺引起主動脈瓣脫垂，主動脈竇瘤破裂伴有相應瓣葉脫垂創(chuàng)傷性，醫(yī)源性，粘液退行性變，強直性脊柱炎，類風濕性關節(jié)炎等。主動脈瓣關閉不全病因及病理解剖主動脈瓣關閉不全病理生理：（慢性主動脈瓣關閉不全）左心室代償期：左心室代償性肥厚，擴大左心室失代償期：長期左心室肥厚和擴大可逐漸導致心肌間質纖維化，心肌相對性缺血等損害，引起左心室功能減退。全心力衰竭期：左心房和肺靜脈壓升高，最終導致肺動脈壓升高，右心室功能也由代償期走向失代償期，出現(xiàn)右心衰竭主動脈瓣關閉不全病理生理：（慢性主動脈瓣關閉不全）主動脈瓣關閉不全病理生理急性主動脈瓣關閉不全：急性主動脈瓣關閉不全起病急，沒有充足的時間允許左心室肥厚和擴張，發(fā)揮慢性主動脈瓣關閉不全時左心室的代償作用機制。正常左室無法容納如此驟增的返流血量，出現(xiàn)左心室舒張期壓力迅速升高，導致左房壓和肺靜脈壓迅速升高，可產生急性左心衰

主動脈瓣關閉不全病理生理主動脈瓣關閉不全臨床表現(xiàn)和診斷：癥狀：代償期無癥狀，失代償期可逐漸出現(xiàn)體力活動后乏力或勞累性呼吸困難。急性主動脈瓣關閉不全的主要癥狀是急性左心衰和肺水腫主動脈瓣關閉不全臨床表現(xiàn)和診斷：主動脈瓣關閉不全臨床表現(xiàn)和診斷：體征：心尖向左下移位，聽診在胸骨左緣2-4肋間有舒張期嘆息樣雜音，呈高調，向心尖部傳導，多為舒張早中期雜音。嚴重主動脈瓣關閉不全者，在心尖部可聞及舒張中晚期滾筒樣雜音，為Austin-Flint雜音。周圍體征可有舒張壓降低，水沖脈，毛細血管搏動征等。急性主動脈瓣關閉不全產生肺水腫時可聞及濕羅音主動脈瓣關閉不全臨床表現(xiàn)和診斷：主動脈瓣關閉不全臨床表現(xiàn)和診斷：輔助檢查：心電圖：表現(xiàn)為左心室肥厚伴勞損。胸部X線檢查：心影向左下擴大，呈靴形心。超聲心動圖：可以明確有無主動脈瓣關閉不全及其嚴重程度，鑒別主動瓣關閉不全的病因，明確左心室腔大小和左心室收縮功能等參數。心導管：單純性主動脈瓣關閉不全無需該檢查，當疑有合并癥時有必要。

主動脈瓣關閉不全臨床表現(xiàn)和診斷：主動脈瓣關閉不全鑒別診斷：佛氏竇瘤破裂，動脈導管未閉，主肺間隔窗缺損，主動脈左室異常通道主動脈瓣關閉不全鑒別診斷：主動脈瓣關閉不全手術治療手術指征：急性主動脈瓣關閉不全一旦有明顯的左心衰竭表現(xiàn)應在明確診斷后盡早或急診手術。無心衰癥狀的藥物治療可控制。SBE患者如出現(xiàn)心衰，即使感染未能得到控制，也應限期或急診手術。慢性主動脈瓣關閉不全一旦出現(xiàn)癥狀就是手術的絕對指征，此時左心室功能減退處于可逆階段。無癥狀的慢性主動脈瓣關閉不全，靜息時超聲檢查主動脈瓣達到中度關閉不全，左室舒張末期直徑大于56mm，收縮末期直徑大于35mm，需手術治療主動脈瓣關閉不全手術治療手術指征：主動脈瓣關閉不全手術治療術前準備：慢性主動脈瓣關閉不全有心絞痛者給予擴血管治療，心功能III級以上，則予以強心利尿擴血管治療。特別注意維持水電解質平衡。低鉀及低鎂容易促使病人發(fā)生嚴重的室性心律失常。注意有無合并冠心病及二尖瓣病變。急性主動脈瓣關閉不全以控制心衰和肺水腫為主。感染性心內膜炎患者還應積極控制感染

主動脈瓣關閉不全手術治療術前準備：主動脈瓣關閉不全手術治療主動脈瓣置換術：適用于風濕性主動脈瓣病變，感染性心內膜炎，創(chuàng)傷性主動脈瓣病變，先天性二葉主動脈瓣，以及主動脈環(huán)擴張癥。手術方式中切口，常規(guī)體外循環(huán)，心肌保護與主動脈瓣狹窄類似。主動脈切口因手術方式不同而異，多用橫切口或斜切口；主動脈瓣暴露方式及切除病變瓣膜順序及人工瓣膜置入方式同主動脈瓣狹窄。主動脈瓣關閉不全手術治療主動脈瓣置換術：主動脈瓣關閉不全手術治療主動脈瓣置換術：感染性心內膜炎所致的主動脈瓣關閉不全，在切瓣膜時應首先剪除容易脫落的贅生物，而后切除瓣葉，徹底清除膿腫或壞死組織，遺留的缺損可用自體心包修補。對于主動脈根部細小者，可選用無支架生物瓣或同種主動脈瓣，或行主動脈根部加寬術。主動脈瓣關閉不全手術治療主動脈瓣置換術：主動脈瓣關閉不全手術治療主動脈瓣關閉不全成形術：脫垂瓣葉折疊懸吊術，脫垂瓣葉V形切除縫合術，主動脈瓣環(huán)環(huán)縮術，瓣葉修補成形術（心包擴大），自體心包重建術瓣緣成形交界成形主動脈瓣關閉不全手術治療主動脈瓣關閉不全成形術：脫垂瓣葉折疊懸吊術脫垂瓣葉折疊懸吊術脫垂瓣葉V形切除縫合術脫垂瓣葉V形切除縫合術主動脈瓣環(huán)環(huán)縮術

瓣葉修補成形術主動脈瓣環(huán)環(huán)縮術

瓣葉修補成形術主動脈瓣關閉不全術中特殊情況處理主動脈插管：對升主動脈異常擴張，可預先做股動脈或腋動脈插管。主動脈壁薄的患者也可用雙層荷包縫和，如出現(xiàn)縫線撕裂大出血，應局部手指壓迫，迅速做股動脈插管建立體外循環(huán)其余手術中情況處理見主動脈瓣狹窄

主動脈瓣關閉不全術中特殊情況處理主動脈插管：對升主動脈異常擴主動脈瓣關閉不全術后處理左心室功能輔助：對左心室收縮功能輕-中度降低者，可以選擇多巴胺或多巴酚丁胺，或聯(lián)合應用米力農或氨力農等持續(xù)靜滴。如果仍有低心排者，可聯(lián)合應用腎上腺素。藥物治療效果不佳者，及時考慮應用主動脈內氣囊反搏。

主動脈瓣關閉不全術后處理左心室功能輔助：對左心室收縮功能輕-主動脈瓣關閉不全術后處理控制高血壓：對左心室功能較好，糾治主動脈瓣返流滿意的病人術后容易產生高血壓，術后早期一般選用硝普鈉或硝酸甘油持續(xù)靜滴，必要時也可應用鈣離子拮抗劑，控制收縮壓在90-130mmHg。術后24或48小時后，口服擴血管藥物。出院時可予以ACEI益于左心室重構的恢復其余術后處理見主動脈瓣狹窄處理

主動脈瓣關閉不全術后處理控制高血壓：對左心室功能較好，糾治主主動脈瓣關閉不全預后影響術后早期死亡的主要原因有急性心內膜炎，巨大左心室和左心室功能降低，也即左心室收縮末期直徑≥55mm，舒張末期直徑≥75mm，左心室EF小于50％，F(xiàn)S小于25％。高齡，同期CABG，再次手術，術前腎功能不全等術后死亡率也有較明顯的升高。影響主動脈瓣關閉不全術后晚期療效的最主要因素仍是左心室腔大小和左心室功能，也即術前已有左心室功能不可逆性損害者，預后差。晚期死亡的主要原因為心力衰竭，室性心律失常，抗凝相關的出血，人造瓣膜后心內膜炎主動脈瓣關閉不全預后影響術后早期死亡的主要原因有急性心內膜炎主動脈瓣與根部病變主動脈根部界定為升主動脈近端與左室流出道之間的管道，其下部2／3為室間隔肌部組成；1／3為主動脈瓣與二尖瓣之間的纖維組織，上部為竇管聯(lián)合部主動脈瓣與根部病變主動脈根部界定為升主動脈近端與左室流出道之主動脈瓣與根部病變病因和病理解剖

主動脈瓣環(huán)擴張癥：病理特征是受累的主動脈壁發(fā)生囊性中層退行性變，引起主動脈近端和主動脈瓣環(huán)特發(fā)性擴張。隨著主動脈根部擴大與瓣環(huán)擴張，主動脈瓣葉伸長和交界移位，導致瓣膜關閉不全

主動脈瓣與根部病變病因和病理解剖主動脈瓣與根部病變病因和病理解剖馬方綜合征：最近發(fā)現(xiàn)是由于肌原纖維蛋白的一個基因突變所致。由于基因突變引起主動脈壁彈性蛋白含量減少，以及彈性蛋白組織結構缺乏，中層彈力纖維分離與斷裂，隨著時間的推移，升主動脈呈進行性擴張，或引起急性夾層分離，最終導致主動脈瓣關閉不全主動脈瓣與根部病變病因和病理解剖主動脈瓣與根部病變病因和病理解剖中層退行性變：主要是彈力纖維與平滑肌細胞受累，隨著年齡的增長而加重，囊性中層退行性變是其病理特征主動脈根部心內膜炎：主動脈瓣膜的炎性感染，侵犯周圍組織可引起主動脈根部膿腫。如果是人造瓣膜心內膜炎，發(fā)生瓣周漏致使感染擴散，引起瓣周或主動脈根部膿腫

主動脈瓣與根部病變病因和病理解剖主動脈瓣與根部病變病因和病理解剖升主動脈夾層分離：主要表現(xiàn)為中層膠原及彈性蛋白變性的中層退行性變及內膜粥樣硬化撕裂。夾層分離可使主動脈根部擴張，瓣化擴大，瓣葉在舒張期不能完全對和；在非對稱性夾層分離的病人，夾層血腫壓迫其下的瓣葉下緣，使瓣膜關閉不全

主動脈瓣與根部病變病因和病理解剖主動脈瓣與根部病變病理生理主動脈根部與升主動脈不是被動的血液通道，而是主動參與心血管功能。正常的主動脈根部是一個彈性的可膨脹性的結構，竇部血流的特征是促進主動脈瓣的關閉，在舒張期維持血液的前向流動主動脈瓣與根部病變病理生理主動脈瓣與根部病變病理生理動脈壁硬化：大血管緩沖心臟的跳動，使心臟的搏出處于穩(wěn)定狀態(tài)。在收縮期，主動脈壁擴張以適應左室的排血量；在舒張期，主動脈壁彈性回縮，維持前向血流。動脈硬化與內源性彈力蛋白的改變有關，彈性蛋白與膠原的比例降低，管壁硬度增加。動脈壁硬度增加，這種緩沖功能受損，引起收縮壓升高主動脈瓣與根部病變病理生理主動脈瓣與根部病變病理生理主動脈根部擴張：主動脈擴張是夾層分離的先兆。夾層分離的主要原因是管壁脆弱與壓力增加。高血壓病人雖然內膜支撐力正常，但由于壁張力顯著增加，主動脈的直徑顯著增大，也可發(fā)生夾層分離。馬凡綜合征病人，因主動脈壁薄弱，雖然血壓正常，但由于主動脈半徑增加而壁張力也增加，管腔進一步擴張，引起內膜的破裂與分離

主動脈瓣與根部病變病理生理主動脈瓣與根部病變臨床特點與診斷升主動脈瘤合并主動脈瓣關閉不全的病人，部分病人可無癥狀，較重者有胸悶，胸痛癥狀