醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)評價標準與細則解讀

東南大學附屬中大醫(yī)院楊莉

Email:yangli2628@126.com《江蘇省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)

評價標準與細則（試行）》解讀

——質量控制2022/12/111東南大學附屬中大醫(yī)院病歷質量管理的相關規(guī)定衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號）衛(wèi)生部《電子病歷基本架構與數據標準（試行）》（衛(wèi)辦發(fā)〔2009〕130號）衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2002〕193號）衛(wèi)生部關于印發(fā)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕114號）江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（第四版）江蘇省住院病歷質量判定標準[2009年版]《江蘇省實施〈電子病歷基本規(guī)范（試行）〉細則》（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2010〕57號）《江蘇省電子病歷試點工作方案》（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2010〕121號）《江蘇省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)評價標準與細則（試行）》(蘇衛(wèi)辦醫(yī)〔2011〕92號)2022/12/112東南大學附屬中大醫(yī)院2022/12/113東南大學附屬中大醫(yī)院建有電子病歷系統(tǒng)質量控制及管理

（40分）病歷質量管理是醫(yī)院質量管理的一個重要內容病歷書寫質量的優(yōu)、劣，直接反映出醫(yī)院各級醫(yī)務人員的思想素質和技術水平也反映出各級醫(yī)院的醫(yī)療質量和管理水平的高低這些觀點已成為衛(wèi)生系統(tǒng)領導和管理者的共識。我院電子病歷使用現狀從2003年開始以東軟公司電子病歷信息系統(tǒng)相關模塊為基礎，建立電子病歷模板，實現結構化電子病歷存儲。包括門診病歷、住院病歷、病程記錄、首次病程記錄、各種專項紀錄以及醫(yī)囑、檢驗、影像等鑒于網絡化信息管理的特點，我院從2006年開始實施電子病歷網絡質量控制，2009年由點到面在全院范圍內實施電子病歷網絡監(jiān)控

2022/12/114東南大學附屬中大醫(yī)院2022/12/115電子病歷應用中出現的問題復制導致的各類錯誤病歷書寫及修改超時問題電子病歷的真實性受到質疑電子病歷的法律效力問題年輕醫(yī)生的基本功培養(yǎng)問題電子病歷安全性問題東南大學附屬中大醫(yī)院3-1醫(yī)院建立院、科、書寫者三級病歷質量控制體系（10分）2022/12/11東南大學附屬中大醫(yī)院6建立病案質量控制管理組織構架醫(yī)務、護理部門科主任住院醫(yī)師審核醫(yī)師（主治、主任醫(yī)師）護士長護士、護師院級科級書寫者2022/12/11東南大學附屬中大醫(yī)院7歷史查詢回顧性檢查2022/12/118東南大學附屬中大醫(yī)院3-1醫(yī)院建立院、科、書寫者三級病歷質量控制體系3-1-1開展對住院病歷中患者信息、重要病史，診斷、手術名稱前后一致性的檢查。問題：非病人本人在用病歷看病常常有拷貝導致的患者信息、重要病史，診斷、手術名稱前后不一致2022/12/11東南大學附屬中大醫(yī)院93-1醫(yī)院建立院、科、書寫者三級病歷質量控制體系3-1-2開展對住院病歷中表格病歷欄目及病歷重要記錄內容的缺漏項檢查。結構式警示提醒2022/12/1110東南大學附屬中大醫(yī)院3-1醫(yī)醫(yī)院院建建立立院院、、科科、、書書寫寫者者三三級級病病歷歷質質量量控控制制體體系系3-1-3依據據《江蘇蘇省省醫(yī)醫(yī)院院住住院院病病歷歷質質量量判判定定標標準準》，采采取取有有效效措措施施，，確確保保每每份份出出院院病病歷歷經經質質量量檢檢查查后后歸歸檔檔。。2009年版版18項重重度度缺缺陷陷如何何避避免免出出現現？？———實施施實實時時監(jiān)監(jiān)控控2022/12/6東南大學附屬屬中大醫(yī)院113-1醫(yī)院院建立院、科科、書寫者三三級病歷質量量控制體系3-1-4有自動提醒醫(yī)醫(yī)師病歷書寫寫質量、醫(yī)療療行為疏漏和和待完成事務務的功能；實實行術前、出出院前需要完完成相應記錄錄才能開立醫(yī)醫(yī)囑。2022/12/6東南大學附屬屬中大醫(yī)院123-1醫(yī)院院建立院、科科、書寫者三三級病歷質量量控制體系3-1-5開展歸檔病歷歷分類質控，，分別對疑難難、危重、手手術、死亡病病歷進行病歷歷內涵質量檢檢查可以檢索在病病程錄中有疑疑難、危重、、手術、死亡亡病例討論記記錄的病歷分類質檢分類歸檔分類調閱2022/12/6東南大學附屬屬中大醫(yī)院13電子病歷監(jiān)控控要點醫(yī)療文件按時時限完成主訴規(guī)范性、、現病史完整整性及查體規(guī)規(guī)范性診斷的規(guī)范及及完整性首次病程錄規(guī)規(guī)范性病程錄中核心心制度的反映映醫(yī)療過程符合合三合理規(guī)范范要求2022/12/614東南大學附屬屬中大醫(yī)院實時動態(tài)網絡絡質控流程圖圖2022/12/615東南大學附附屬中大醫(yī)醫(yī)院電子病歷實實時監(jiān)控質控電子病病歷監(jiān)控界界面2022/12/616東南大學學附屬中中大醫(yī)院院點擊查看看所需醫(yī)醫(yī)療文件件2022/12/617東南大學學附屬中中大醫(yī)院院3-2醫(yī)療信息息管理（（4分）3-2-1病案首頁頁內容完完整、準準確，來來源于電電子病歷歷系統(tǒng)的的過程數數據，可可自定義義條件查查詢。2022/12/618東南大學學附屬中中大醫(yī)院院3-2醫(yī)醫(yī)療信信息管理理（4分分）3-2-2開展主要要質量指指標管理理與控制制，能夠夠及時、、準確地地采集醫(yī)醫(yī)療質量量統(tǒng)計和和醫(yī)療費費用信息息。符合主要要質量指指標的具具體要求求2022/12/6東南大學學附屬中中大醫(yī)院院192022/12/620東南大學學附屬中中大醫(yī)院院2022/12/6東南大學附屬屬中大醫(yī)院213-3合理用藥監(jiān)控控（5分）3-3-1有藥物配伍禁禁忌和超劑量量提示功能，，提供藥品電電子咨詢服務務。3-3-2實時監(jiān)控抗菌菌藥物使用情情況。各類抗抗生素按醫(yī)師師權限使用，，對使用特殊殊管理類別抗抗生素、聯合合使用三種以以上抗生素、、清潔手術切切口預防使用用抗生素的病病例有藥物使使用劑量和使使用時限的監(jiān)監(jiān)控。3-3-3監(jiān)控醫(yī)醫(yī)保、、新農農合用用藥情情況，，有藥藥品使使用范范圍的的提醒醒。2022/12/622東南大大學附附屬中中大醫(yī)醫(yī)院藥品詳詳細信信息查查詢查詢藥藥品說說明書書查詢藥藥物配配伍禁禁忌2022/12/623東南大大學附附屬中中大醫(yī)醫(yī)院安全用用藥提提醒2022/12/624東南大大學附附屬中中大醫(yī)醫(yī)院歷史醫(yī)醫(yī)囑查查詢了解既既往用用藥情情況2022/12/625東南大大學附附屬中中大醫(yī)醫(yī)院抗生素素分級級管理理2022/12/626東南大大學附附屬中中大醫(yī)醫(yī)院3-4臨床用用血管管理（（3分）3-4-1開展輸輸血病病例實實時管管理，，履行行用血血審批批手續(xù)續(xù)、輸輸血前前與患患方簽簽署《輸血同同意書書》，及時時完成成輸血血記錄錄。3-4-2完善輸輸血患患者信信息統(tǒng)統(tǒng)計，，對輸輸血感感染疾疾病有有登記記及處處理。。2022/12/627東南大大學附附屬中中大醫(yī)醫(yī)院2022/12/628東南大大學附附屬中中大醫(yī)醫(yī)院3-5醫(yī)療核核心制制度管管理（（6分）3-5-1應用電電子病病歷系系統(tǒng)，，開展展醫(yī)療療核心心制度度實時時監(jiān)管管，包包括：：交接接班制制度、、會診診制度度、各各類病病例討討論制制度、、手術術分級級管理理制度度、醫(yī)醫(yī)患溝溝通制制度等等；加加強危危重病病例、、圍手手術期期病例例管理理，重重大手手術報報告審審批，，確保保醫(yī)療療安全全。2022/12/629東南大大學附附屬中中大醫(yī)醫(yī)院手術患患者重重點選選擇性性監(jiān)控控2022/12/630東南南大大學學附附屬屬中中大大醫(yī)醫(yī)院院2022/12/631東南南大大學學附附屬屬中中大大醫(yī)醫(yī)院院2022/12/632東南南大大學學附附屬屬中中大大醫(yī)醫(yī)院院3-6加強強危危急急值值報報告告管管理理（（3分））3-6-1實施施檢檢驗驗等等科科室室的的危危急急值值實實時時報報告告，，有有處處理理預預警警。。2022/12/633東南南大大學學附附屬屬中中大大醫(yī)醫(yī)院院3-7實施施臨臨床床路路徑徑管管理理（（3分））3-7-1開展展臨臨床床路路徑徑管管理理，，有有對對路路徑徑執(zhí)執(zhí)行行情情況況實實時時監(jiān)監(jiān)控控，，定定期期評評價價路路徑徑效效果果、、分分析析變變異異原原因因。。2022/12/634東南大學學附屬中中大醫(yī)院院3-8加強醫(yī)療療安全監(jiān)監(jiān)管（2分）3-8-1開展醫(yī)療療不良事事件、藥藥物不良良反應病病例網上上直報，，實時匯匯總上報報信息。。2022/12/635東南大學學附屬中中大醫(yī)院院3-9門急診病病歷處方方質量管管理（4分）3-9-1門急診電電子病歷歷項目齊齊全，內內容完整整，合格格率達標標；實行行錄入患患者診斷斷信息后后方能進進行醫(yī)囑囑處理。。3-9-2門急