醫(yī)療質(zhì)量管理重點(diǎn)

醫(yī)療質(zhì)量管理與安全2008年版標(biāo)準(zhǔn)要求

董曉玲科室設(shè)置重點(diǎn)?？漆t(yī)療管理急危重癥管理醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)行中醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)量控制臨床科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)教學(xué)、科研管理與水平醫(yī)療技術(shù)水平特點(diǎn)

重視環(huán)節(jié)管理,將過(guò)程管理細(xì)化,使醫(yī)療管理的組織、指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)、反饋的職能貫穿在醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程中。

科室設(shè)置[三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)]

二級(jí)分科二級(jí)專業(yè)科室(1)內(nèi)科：至少設(shè)7個(gè)科室,心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。(2)外科：應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。(3)婦產(chǎn)科：應(yīng)設(shè)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室。(4)兒科：應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。[要求]

1．應(yīng)設(shè)科室齊全，必設(shè)科室符合標(biāo)準(zhǔn)要求。2.實(shí)地考核評(píng)價(jià)內(nèi)、外科至少各5個(gè)科室，查閱各二級(jí)科室人員花名冊(cè)、床位數(shù)（至少20張）統(tǒng)計(jì)報(bào)表及本專業(yè)病種順位。[注意]1.內(nèi)科7個(gè)、外科5個(gè)、婦產(chǎn)科2個(gè)、兒科2個(gè)二級(jí)學(xué)科,2.任一科應(yīng)獨(dú)立設(shè)護(hù)理單元。3．任一?？颇瓯緦？撇》N順位，前五位中應(yīng)全為本專業(yè)病種?？剖以O(shè)置[二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)]二級(jí)專業(yè)科室1.內(nèi)科：應(yīng)設(shè)消化、心血管、呼吸等4個(gè)專業(yè)科(組)其中應(yīng)有一個(gè)獨(dú)立?？?。2.外科：應(yīng)設(shè)普外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科(組)，其中應(yīng)有一個(gè)獨(dú)立?？啤?/p>

3.婦產(chǎn)科：應(yīng)設(shè)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育專業(yè)科(組)4.兒科：應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒專業(yè)科(組)注意

1．缺一組（科）扣4分。非獨(dú)立護(hù)理單元扣1分。

2．任一?？颇瓯緦？撇》N順位前5位中，非本專科病種占一位扣0.5分、占二位扣1分,占三位扣1.5分、占四位者扣2分。三級(jí)

重點(diǎn)?？茦?biāo)準(zhǔn)1.重點(diǎn)專科應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。2.全院應(yīng)有4個(gè)（臨床科室）以上的重點(diǎn)?？啤?.每重點(diǎn)?？茟?yīng)設(shè)20張以上病床。二級(jí)重點(diǎn)?？茦?biāo)準(zhǔn)

1.重點(diǎn)專科應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。

2.全院應(yīng)有2個(gè)完全獨(dú)立設(shè)科的臨床科室為重點(diǎn)?？?。

3.每重點(diǎn)專科有15張以上病床。

要求

1．查閱衛(wèi)生行政部門批文。2.實(shí)地查看重點(diǎn)?？迫藛T編制及梯隊(duì)情況、床位數(shù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表。3．實(shí)地查看基本設(shè)施及工作運(yùn)轉(zhuǎn)情況。注意1．無(wú)批準(zhǔn)文件視為無(wú)重點(diǎn)科室。2．重點(diǎn)專科應(yīng)完成的技術(shù)項(xiàng)目分相?？剖医ㄔO(shè)應(yīng)完善應(yīng)獨(dú)立設(shè)護(hù)理單元。3．任一科床位應(yīng)大于20張(三級(jí))。4．任一科應(yīng)有相適的基本設(shè)備。5．任一科年本專業(yè)病種順前五位中,應(yīng)均為本專業(yè)病種。醫(yī)療管理

醫(yī)務(wù)處(科)標(biāo)準(zhǔn)建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長(zhǎng)分管醫(yī)療工作。醫(yī)務(wù)處（科）人員配置合理，具有三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)水平和管理能力，在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督全院醫(yī)療服務(wù)的實(shí)施、評(píng)價(jià)和改進(jìn)。

[要求]1．查組織設(shè)置、工作制度、院領(lǐng)導(dǎo)分工。2.查分管院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)處（科）對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)工作的掌握情況及相關(guān)記錄（包括業(yè)務(wù)查房記錄、醫(yī)務(wù)處（科）下巡下視記錄等）。3．醫(yī)務(wù)處（科）應(yīng)有與工作量相適應(yīng)的工作人員，醫(yī)務(wù)處（科）主任應(yīng)是醫(yī)療專業(yè)副高職稱以上的專業(yè)技術(shù)人員，處（科）員分工合理。

[注意]

1．制度健全，人員配應(yīng)合理。

2．分管院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)處（科）主任應(yīng)熟悉分管工作。

3．醫(yī)務(wù)處（科）主任職稱應(yīng)符合要求，人員分工應(yīng)明確。

4．醫(yī)務(wù)處（科）查房和巡視制度應(yīng)健全，有制度應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，有形式有內(nèi)容；問(wèn)題不重復(fù)出現(xiàn)下降率應(yīng)明顯。急危重癥管理

急診科[標(biāo)準(zhǔn)

]

加強(qiáng)急診科建設(shè)。急診科設(shè)置、用房、布局、流程、人員配備、觀察床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等，應(yīng)符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范（試行）》、《醫(yī)院急診科（室）方案（試行）》規(guī)定，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。保證急診救治、入院、手術(shù)等“綠色通道”暢通；確保急診醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)、安全、便捷、有效性；急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)。[要求

]

1．查閱急救領(lǐng)導(dǎo)組織及急診服務(wù)的應(yīng)急、應(yīng)變能力，提供24小時(shí)綜合急診服務(wù)。重點(diǎn)檢查：⑴急診檢驗(yàn)、放射、輸血、用藥、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等關(guān)鍵環(huán)節(jié)能否符合急診需求。⑵急診搶救工作及時(shí)?；颊邚姆衷\到開(kāi)始搶救、處置時(shí)間應(yīng)在5分鐘以內(nèi)，10分鐘內(nèi)完成危重病人的診療處置（通暢呼吸道、呼吸機(jī)應(yīng)用、靜脈穿刺等）。[要求

]⑶急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)，并將會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況及時(shí)記錄在案。⑷急診搶救工作由上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或主持。⑸搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成符合規(guī)范要求的搶救記錄（內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間、措施及轉(zhuǎn)歸，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘）。⑹危重病人應(yīng)實(shí)行床旁交接班，并執(zhí)行交接者雙方簽字制度。[要求

]

2．查閱首診負(fù)責(zé)制及落實(shí)情況。3．查閱至少二個(gè)月醫(yī)師排班表，了解醫(yī)師資質(zhì)是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求，專業(yè)結(jié)構(gòu)是否合理，以及急診醫(yī)師是否相對(duì)固定。4．隨機(jī)抽查留觀病歷10份。5．查看儀器設(shè)備、通訊設(shè)備(2項(xiàng)以上)。急救設(shè)備、完好率100%，藥品齊全，能滿足急救工作需要；醫(yī)護(hù)人員能熟練、正確使用各種急救設(shè)施。6．實(shí)地考察救護(hù)車的應(yīng)急狀態(tài)。[要求

]

7．急診科布局要便于急救，晝夜標(biāo)志醒目，方便就診，觀察床數(shù)量符合規(guī)定(見(jiàn)匯編)。8．按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》查看急診科留觀患者的病歷（抽查10份病歷）。9．隨機(jī)抽考2名急診醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇技能及呼吸機(jī)、除顫器、洗胃機(jī)等的使用，抽查1-2名值班醫(yī)師是否掌握危重病人搶救處理原則（心衰、休克、中毒等）。[注意]1．急診科布局流程應(yīng)合理，觀察床設(shè)置應(yīng)符合規(guī)定要求。2．急診科醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時(shí)間不小于6個(gè)月。3．三年以下住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師不得單獨(dú)值班。4．急診醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)守崗位。[注意]5.急診科不應(yīng)有非急診病人收治或類同某一?？频淖≡翰》?。6．留觀病人應(yīng)有病歷、觀察病情嚴(yán)密、處理及時(shí)，做好搶救記錄和床前交接班記錄。留觀時(shí)間小于48小時(shí)。7．救護(hù)車能按時(shí)到位,車內(nèi)急救物品齊全。

8．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)能熟練掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)。重癥監(jiān)護(hù)病房

[標(biāo)準(zhǔn)]應(yīng)設(shè)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)和心臟病監(jiān)護(hù)病房(CCU)。有健全的規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作規(guī)程、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施方案；人員配備合理，布局流程符合規(guī)定。

[要求

]1．檢查ICU、CCU病房(室)：設(shè)施、設(shè)備齊全（見(jiàn)附件二）、人員配備、布局合理。2．有對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行16項(xiàng)重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)（見(jiàn)附件三）和支持的理論與技能的培訓(xùn)計(jì)劃、組織落實(shí)措施。3．制度健全，有至少12種ICU、CCU醫(yī)療質(zhì)量控制和管理制度（見(jiàn)附件三）、搶救設(shè)備操作規(guī)程，確?；颊叩玫竭B續(xù)性醫(yī)療，保證質(zhì)量和安全。

4．熟煉掌握“診療常規(guī)”、“醫(yī)護(hù)操作規(guī)程”和醫(yī)療設(shè)備的使用。5．診療方案正確、處置適宜、用藥合理和安全。6．建立明確的崗位責(zé)任制并嚴(yán)格執(zhí)行；提問(wèn)醫(yī)護(hù)人員各2-3名，知曉率100%。7．查閱一年以上出、入室診斷、時(shí)間登記和病種順位。[注意]

1．ICU、CCU病房設(shè)置齊全。設(shè)施布局合理，人員配備合理。2．有關(guān)規(guī)章制度應(yīng)健全。3.不應(yīng)有“過(guò)度”護(hù)理、治療等，（無(wú)特殊理由）應(yīng)及時(shí)收治的重癥病例。診療活動(dòng)中醫(yī)療質(zhì)量與安全的控制

是評(píng)審評(píng)價(jià)的重點(diǎn)

在評(píng)估中要抽取歸擋和運(yùn)行病歷若干份，抽查若干臨床科室的定期質(zhì)控記錄。檢查核心制度執(zhí)行與落實(shí)情況。評(píng)估醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)行中的醫(yī)療質(zhì)量與安全水平。細(xì)化的核心制度檢查內(nèi)容是保證醫(yī)療質(zhì)量與安全的鋼性指標(biāo)

維護(hù)患者合法權(quán)益、充分尊重患者知情同意權(quán)和選擇權(quán)，知情告知率達(dá)到100%。查患者對(duì)病情、輸血、有創(chuàng)檢查、手術(shù)及藥物不良反應(yīng)等知情權(quán)執(zhí)行情況。

臨床科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

要求建立健全院、科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系?？剖屹|(zhì)控(組)至少每月活動(dòng)一次?？剖乙獙?duì)病歷、核心制度的執(zhí)行情況、新技術(shù)、新項(xiàng)目、處方管理等應(yīng)做到有記錄、有評(píng)價(jià)、有反饋、有改進(jìn)意見(jiàn)。

[標(biāo)準(zhǔn)

]強(qiáng)化科室管理與持續(xù)改進(jìn)。1）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃；2）持續(xù)提高診斷和治療質(zhì)量。3）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)管,重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全有關(guān)的內(nèi)容4)嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度

5）圍手術(shù)期管理到位：術(shù)前：診斷和手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽訂知情同意書(shū)。術(shù)中：手術(shù)過(guò)程操作規(guī)范，出現(xiàn)意外情況處理措施正確，術(shù)中改變方案取得患者或親屬或代理人同意并簽字，手術(shù)查對(duì)無(wú)誤。術(shù)后：手術(shù)前后診斷及與病理診斷相符合，并發(fā)癥預(yù)防措施正確，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時(shí)處理。6）采取有效措施，降低擇期手術(shù)病人術(shù)前平均住院日。[要求]①書(shū)寫(xiě)首次病程錄者應(yīng)具備合法執(zhí)業(yè)資格，并在8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程錄要提出初步診療計(jì)劃，上級(jí)醫(yī)師第一次查房時(shí)應(yīng)制定較為詳細(xì)的診療計(jì)劃。②診斷質(zhì)量：考核主要診斷的準(zhǔn)確性、全面性、及時(shí)性，住院3日確診率高于90％）。③治療質(zhì)量：考核治療的及時(shí)性（下醫(yī)囑和更改醫(yī)囑）、合理性（用藥和診療措施有指征）、全面性（主要疾病和并發(fā)癥的處理）、有效性等。④考核各項(xiàng)檢查的適應(yīng)癥、禁忌癥、檢查醫(yī)囑與檢查報(bào)告相一致，重要檢查病程錄中有記錄。

⑤圍手術(shù)期管理：術(shù)前：診斷過(guò)程合理，診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，手術(shù)方式選擇正確，抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用合理，病人術(shù)前準(zhǔn)備充分。及時(shí)簽訂手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)中：執(zhí)行手術(shù)分級(jí)制度，手術(shù)過(guò)程操作規(guī)范，出現(xiàn)意外情況處理措施正確，術(shù)中改變方案需取得患者家屬或代理人同意，手術(shù)查對(duì)無(wú)誤。術(shù)后：醫(yī)囑下達(dá)及時(shí)正確，病情觀察仔細(xì)，記錄認(rèn)真，并發(fā)癥處理得當(dāng)，手術(shù)前后診斷及與病理診斷符合率>90%。⑥擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日<3天。查閱評(píng)審前6個(gè)月內(nèi)的手術(shù)病歷5份、死亡病歷5份和運(yùn)行病歷5份：[注意]

1.各項(xiàng)核心制度的諸項(xiàng)考核評(píng)價(jià)，以往的標(biāo)準(zhǔn)中沒(méi)有具體操做要求。通過(guò)量化考評(píng)，可以比較切合實(shí)際反映出一所醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平和醫(yī)療安全的程度。

2.參加病房早或晚交班.查房(至少參加一個(gè)以上科室),選取至少1份死亡(疑難)病歷組織進(jìn)行病例討論,旁聽(tīng)討論情況。加強(qiáng)麻醉安全管理[標(biāo)準(zhǔn)]

麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉方式選擇合理，麻醉意外處理及時(shí)、有效，麻醉復(fù)蘇實(shí)行全程觀察。[要求

]

1.建立術(shù)前麻醉訪視制度；2.簽訂麻醉知情同意書(shū)；3.選擇麻醉方式合理；4.麻醉過(guò)程符合?？萍夹g(shù)操作規(guī)范；5.麻醉意外處理及時(shí)、有效；6.麻醉實(shí)施過(guò)程實(shí)行全程觀察；7.建立術(shù)后隨訪制度和術(shù)后病人交接制度。查閱評(píng)審前6個(gè)月內(nèi)的大、中型手術(shù)病例10份

重點(diǎn)?？?.考核評(píng)價(jià)4個(gè)以上重點(diǎn)專科。2.現(xiàn)場(chǎng)參加2個(gè)以上重點(diǎn)?？频囊呻y或死亡病例討論，對(duì)討論內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)

教學(xué)、科研管理與水平

[標(biāo)準(zhǔn)

]1．能培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才，并承擔(dān)二級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。

2．有與功能和任務(wù)相適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。有切實(shí)可行的教學(xué)科研工作計(jì)劃，并組織實(shí)施與評(píng)價(jià)。

3．有健全的教學(xué)和科研工作制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍，并建立備課、評(píng)教、評(píng)學(xué)和檢查性聽(tīng)課制度。教學(xué)資料(電化教學(xué)教材、自編統(tǒng)編教材等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表、標(biāo)本、模型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。

4．建立科技人員科研成果檔案。[要求]1．查閱臨床教學(xué)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修、培訓(xùn)工作計(jì)劃、實(shí)施方案、人員登記、院校和本院認(rèn)定的有關(guān)文件。2．接受2所以上三級(jí)醫(yī)院和4所以上二級(jí)醫(yī)院人員進(jìn)修。3．查教學(xué)、科研管理組織的設(shè)置和人員配備。