胃癌綜合治理進展(繼教)

EpidemiologyGastricCancer

ForthcommontypesofcancerThirdmostcommoncancerrelateddeath

Geographicvariations(tentimes)Continuingdecline

PrimarilyadeclineofdistalGC

第一頁，共六十五頁。第二頁，共六十五頁。第三頁，共六十五頁。第四頁，共六十五頁。SymptomsWeightlossDecreasedfoodintakeAbdominalpainNausea,vomitingandbloatingAcuteGIbleedingChronicGIbleedingDysphagia第五頁，共六十五頁。ClinicalSignsCervical,supraclavicularandaxillarylymphadenopathyPleuraleffusionAspirationpneumonitisAbdominalmassSisterJoseph’snoduleAscitesRectalshelfofBlumer第六頁，共六十五頁。Prompt

upperendoscopyif

…Newonsetofdyspepsia>45yearsDyspepsiawithalarmsymptoms(weightloss,anaemia,recurrentvomiting,bleeding)Dyspepsia&familyh/ogastriccarcinoma第七頁，共六十五頁。PreoperativeStagingAbdominal/pelvicCTscanningEndoscopicultrasound(EUS)DepthofthetumourEnlargedperigastric/coeliaclymphnodes第八頁，共六十五頁。Gstroscope第九頁，共六十五頁。Endoscopicfeaturesofgastriccancer第十頁，共六十五頁。DistalGCProximalGC第十一頁，共六十五頁。第十二頁，共六十五頁。第十三頁，共六十五頁。新版分期運用于指南和實踐準(zhǔn)確分期是胃癌合理治療的前提和基礎(chǔ)第十四頁，共六十五頁。胃癌分期修改依據(jù)：TNM2010年，AJCCUICC----第七版TNM分期第十五頁，共六十五頁。第十六頁，共六十五頁。T分期的修改分期特征（2009）分期特征（2010）Tx原發(fā)腫瘤無法評估Tx原發(fā)腫瘤無法評估T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原發(fā)癌：上皮內(nèi)腫瘤，未浸及固有層Tis原發(fā)癌：上皮內(nèi)腫瘤，未浸及固有層T1腫瘤侵犯固有層或黏膜下層T1a腫瘤侵犯固有層或黏膜肌層T1b腫瘤侵犯黏膜下層T2a腫瘤侵犯固有肌層T2腫瘤侵犯固有肌層T2b腫瘤侵犯漿膜下層T3腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織,但尚未侵犯漿膜（臟層腹膜）或鄰近結(jié)構(gòu)T3腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜）而尚未侵及臨近結(jié)構(gòu)T4a腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜),而尚未侵及臨近結(jié)構(gòu)T4腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)T4b腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)第十七頁，共六十五頁。N分期的修訂

依據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目修改分期特征（2009）分期特征（2010）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評估Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N11-6個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N11-2個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N23-6個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N27-15個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3a7-15個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N315個以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3b15個以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移第十八頁，共六十五頁。胃癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和分組第十九頁，共六十五頁。M分期的修訂將腹腔細胞學(xué)陽性歸為M1:腹腔細胞學(xué)陽性與胃癌預(yù)后不良相關(guān);術(shù)前腹腔細胞學(xué)檢查陽性的患者,

單純手術(shù)效果不佳;需要進行圍手術(shù)期綜合性治療。第二十頁，共六十五頁。TNM分期的修訂

由于T和N分期的更新，新舊分期分組變化較多，其中最重要的是對于IV期的修訂。

IV期中不再包括T4N1-3M0和T1-3N3M0，而只有M1歸為IV期。更多的局部晚期患者，將通過手術(shù)聯(lián)合圍手術(shù)期放、化療改善預(yù)后。

2009指南分期第二十一頁，共六十五頁。胃癌TNM分期系統(tǒng)比較(7th版Vs6th版)N0（N0）N1（N1）N2（N1）N3a（N2）N3b（N3）01-23-6

7-15≥16T1（T1）粘膜、粘膜下層IA（IA）IB（IB）IIA（IB）IIB（II）IIB（IV）T2（T2a）肌層IB（IB）IIA（II）IIB（II）IIIA（IIIA）IIIA（IV）T3（T2b）漿膜下IIA（IB）IIB（II）IIIA（II）IIIB（IIIA）IIIB（IV）T4a（T3）漿膜IIB（II）IIIA（IIIA）IIIB（IIIA）IIIC（IIIB）IIIC（IV）T4b（T4）臨近臟器IIIB（IIIA）IIIB（IV）IIIC（IV）IIIC（IV）IIIC（IV）（）6thed.（）6thed.第二十二頁，共六十五頁。第二十三頁，共六十五頁。胃癌7th版不同分期的5年生存率1year2year3year4year5yearIA90.284.879.874.870.8IB87.477.969.962.757.4IIA82.167.457.250.245.5IIB76.858.346.038.432.8IIIA66.542.429.923.519.8IIIB61.635.422.917.814.0IIIC47.421.814.211.09.2IV27.010.05.64.54.0第二十四頁，共六十五頁。早期胃癌的治療EGC第二十五頁，共六十五頁。GastriccancerlesionconfinedtomucosalayerEndoscopicultrasound(EUS)ishelpfulinstageingGC

第二十六頁，共六十五頁。早期胃癌(T1NO)5年生存率超過90%;T1a期可行EMR和ESD第二十七頁，共六十五頁。共識：確定無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，條件適宜，可選擇內(nèi)鏡治療。第二十八頁，共六十五頁。進展期胃癌手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，

-----全球觀念趨于一致第二十九頁，共六十五頁。3differentwaysin3differentregionsD0D1D2DIFFERENCE!第三十頁，共六十五頁。Regionalnodemetastasis手術(shù)方式：淋巴結(jié)清掃范圍D0/D1D2Regionalnodemetastasis第三十一頁，共六十五頁。D1:stations3-6D2:stations1,2,7,8and11D3:stations9,10and12第三十二頁，共六十五頁。根據(jù)腫瘤位置局部LN組的清掃情況D14d4d4d653D211p12a14v1998a97LD/L第三十三頁，共六十五頁。荷蘭研究：隨訪15年的結(jié)果LancetOncology2010第三十四頁，共六十五頁。D1vsD2第三十五頁，共六十五頁。N2淋巴結(jié)陽性D2手術(shù)有延長生成優(yōu)勢第三十六頁，共六十五頁。D2手術(shù)日益成為全球共識西方國家D2切除為推薦而非手術(shù)規(guī)范改良D2手術(shù)(不伴胰脾切除)術(shù)后死亡率較低并且生存期較長建議切除范圍包括胃周淋巴結(jié)(D1)和腹腔干血管周圍淋巴結(jié)(D2)并至少切除15個淋巴結(jié)進行檢查第三十七頁，共六十五頁?？s小手術(shù)

EMR

腹腔鏡胃楔形切除術(shù)保留幽門、迷走神經(jīng)…擴大手術(shù)切除臟器擴大（脾、胰、結(jié)腸、左上腹臟器切除…）淋巴結(jié)清掃范圍擴大（D2、D3、腹主動脈旁LN清掃…）轉(zhuǎn)移病灶的切除（肝臟、胰腺、腹膜切除…）胃癌手術(shù)范圍的兩個趨勢（矛盾與統(tǒng)一）根據(jù)不同病期及生物學(xué)特性，選擇合理手術(shù)范圍第三十八頁，共六十五頁。擴大根治術(shù)—胃癌能根治？

第三十九頁，共六十五頁。聯(lián)合臟器切除（脾臟切除）理論基礎(chǔ)胚胎解剖學(xué)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律主要目的

清掃No.10，No.11組LN已有資料：脾門LN轉(zhuǎn)移多見于U區(qū)（T3/T4）腫瘤轉(zhuǎn)移率9.8％～14％第四十頁，共六十五頁。聯(lián)合脾臟切除對No.10，No.11LN陽性者無生存益處YuW,BrJSurg,2006療效考量（1）第四十一頁，共六十五頁。聯(lián)合脾臟切除術(shù)的指征胃底賁門區(qū)/胃體區(qū)大彎側(cè)的IIIb、IV期腫瘤腫瘤直接侵犯胃脾韌帶脾門淋巴結(jié)/脾動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤直接浸潤脾臟，或脾臟發(fā)生血行轉(zhuǎn)移第四十二頁，共六十五頁。保脾與聯(lián)合胰體尾切除術(shù)的療效比較 保胰術(shù) 聯(lián)合胰體尾切除術(shù)

n＝46 n＝38并發(fā)癥23.7％ 52.25y-SR 42.4% 35.6%WangJY,Hepatogastroenterology,2004進展期胃癌不提倡常規(guī)聯(lián)合胰體尾切除聯(lián)合臟器切除（胰體尾切除）第四十三頁，共六十五頁。切除受浸潤的胰腺組織清掃脾動脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃脾門轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)聯(lián)合胰體尾切除的指征第四十四頁，共六十五頁。腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)的評價

淋巴結(jié)內(nèi)已有微小轉(zhuǎn)移灶者與無轉(zhuǎn)移者之外觀相似NO.16分組繁多,解剖位置較深,數(shù)量可觀，(平均每側(cè)433個),維以逐個鑒別術(shù)中肉眼判斷其轉(zhuǎn)移確診率僅43～57%第四十五頁，共六十五頁。腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征胃癌浸潤至漿膜無肝臟或腹膜等遠處轉(zhuǎn)移N2明顯轉(zhuǎn)移患者年齡<70歲，重要臟器功能基本正常術(shù)者有扎實的D2手術(shù)技能第四十六頁，共六十五頁。輔助化療的地位得到鞏固第四十七頁，共六十五頁。胃癌化療新輔助化療輔助化療晚期胃癌的化療生存目標(biāo)新輔化輔化根治、延長PFS手術(shù)姑息化療手術(shù)化療化療延長生存期改善生活質(zhì)量化療＋手術(shù)第四十八頁，共六十五頁。SideeffectsofchemotherapyMucositisNausea/vomitingDiarrheaCystitisSterilityMyalgiaNeuropathyAlopeciaPulmonaryfibrosisCardiotoxicityLocalreactionRenalfailureMyelosuppressionPhlebitis第四十九頁，共六十五頁。新輔助化療的缺點1化療毒性，致手術(shù)推遲或患者無法耐受手術(shù)2增加手術(shù)并發(fā)癥3腫瘤進展，無法切除第五十頁，共六十五頁。胃癌新輔助化療原則選擇對胃癌療效好的藥物不因化療而延誤手術(shù)的時機胃癌化療方案尚無共識腫瘤臨床分期可以耐受化療第五十一頁，共六十五頁。絲裂霉素可供選擇的藥物5FU順鉑伊立替康希羅達阿霉素紫杉類奧沙利鉑新藥舊藥S1第五十二頁，共六十五頁。新輔助化療方法聯(lián)合用藥為主流個體化選擇聯(lián)合方案術(shù)前化療周期不宜過長，術(shù)前化療6一8周胃癌新輔助化療的有效性最高為50-70%多在20-30%左右國內(nèi)金懋林報告聯(lián)合使用奧沙利鉑、5-Fu和CF對進展期胃癌的有效率為42.5%綜合法國、美國、臺灣、韓國等的臨床研究資料，該方案的總有效率在42.5-64％中位生存期8-10月第五十三頁，共六十五頁。解讀：胃癌輔助治療meta分析胃癌術(shù)后輔助治療長期以來一直有爭議，有陰性的，也有陽性的。近年來對于胃癌術(shù)后輔助治療的地位認識逐漸統(tǒng)一，最新的胃癌輔助治療meta分析也再次證明了胃癌術(shù)后輔助治療的作用，可以顯著延長OS，提高DFS，但研究未顯示出某個化療方案用于胃癌輔助治療的優(yōu)勢。OhashiY,etal.JAMA.2010第五十四頁，共六十五頁。第五十五頁，共六十五頁。第五十六頁，共六十五頁。XP取代FP，在晚期胃癌的臨床試驗設(shè)計上已獲得共識.第五十七頁，共六十五頁。氟尿嘧啶類藥物發(fā)展時間順序直接提高腫瘤組織5-FU藥物濃度，同時降低血漿5-FU濃度代表：希羅達通過維持血漿5-FU濃度，進而維持和提高腫瘤組織藥物濃度代表：UFT、替加氟、S1通過改進注射給藥方法持血漿5-FU濃度，進而維持和提高腫瘤組織藥物濃度代表：靜脈5-FU第五十八頁，共六十五頁。卡培他濱在胃癌中的療效優(yōu)點：腫瘤組織高選擇性和特異性,抗腫瘤作用增強，毒副作用減少重要臨床試驗：REAL-2ML17032第五十九頁，共六十五頁。Okines,etal.AnnalsofOncology2009,MayMeta-analysisofREAL2andML17032:胃癌的Meta分析：

卡培他濱有效率亦優(yōu)于5-FUOddsratio1.38(95%CI1.10–1.73)P=0.006N＝631N＝663％％第六十頁，共六十五頁。希羅達是更具生存優(yōu)勢的口服氟尿嘧啶

Cunninghametal.NEJM2008;2Kangetal.AnnOncol2009;Ajanietal.JClinOncol2010;4Okinesetal.AnnOncol2009比較國際三期臨床研究中總生存結(jié)果的風(fēng)險值研究/不同方案的比較 N HazardRatios(95%CI)REAL21

Capecitabinevs.5-FU

1,002 0.86(0.75-0.99)ML170322

Capecitabinevs.5-FU

316 0.85(0.64-1.13)FLAGS3

S-1vs.5-FU

1,029 0.92(0.80-1.05)REAL2/ML17032薈萃分析4

Capecitabinevs.5-FU

1,318 0.87(0.77-0.98)第六十一頁，共六十五頁。Herceptin

+

XP

orFPHER2-positive

advancedGC

(n=584)n=290n=294XPorFPPrimaryendpoint:overallsurvivalScreening:3667patientstestedforHER2status;810IHC3+and/orFISH-positivetumours(22.1%);594patientsrecruited(10didnotreceivestudydrug)87%ofphysicians

chose

XPR

A

N

D

OM

I

SA

T

I

O

N胃癌治療的最新靶向研究也選用XP為基礎(chǔ)的化療方案：ToGA研究BangY-JandVanCutsemE,etal.Lancet2010;376:687–97.第六十二頁，共六十五頁。結(jié)論ToGA研究達到了主要研究終點和化療聯(lián)合應(yīng)用時，赫